艾滋病新进展和二线用药学习资料.ppt

,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,艾滋病抗病毒治疗的新进展和二线用药,郑 煜 煌,湘雅二医院感染科艾滋病研究室,依据文件,1中国CDC:国家免费艾滋病抗病毒药物治疗手册,2007第二版,2.中华医学会艾滋病学组：艾滋病诊疗指南,2005年,3.国家卫生部：艾滋病二线抗病毒药物治疗技术方案,2009,参考文献,1.,U.S.DHHS:Guidelines for the use of antiretroviral agents in HIV-1 infected adults and adolescents.December 1,2009,2.Update of the drug resistance mutations in,HIV-1:December 2009,3.European AIDS Clinical Society(EACS)guidelines for the clinical management and treatment of HIV-infected adults,2008.,2009年11月全球艾滋病流行概况,2009,年HIV感染者存活人数 334,0,万311,0,万 358,0,万,成人,3100,万,妇女1600 万,15岁以下儿童200万,2008,年新感染HIV病毒人数,27,0,万,24,0,万,30,0,万,成人,230,万,15岁以下儿童37万,2008,年死于艾滋病人数,20,0,万,17,0,万,24,0,万,成人,180,万,15岁以下儿童27万,全球HIV/AIDS分布概况,我 国 疫 情,我国卫生部部长陈竺通报：中国大陆至2009年10月31日，全国累计报告HIV感染者和艾滋病人319877名，其中艾滋病人102323名，死亡49845名；卫生部和世界卫生组织估计我国目前实际存活的感染者约74万，其中艾滋病病人约10.5万。性传播是第一位的感染途径。,当前我国艾滋病流行的四大特点：,1、艾滋病疫情上升幅度进一步减缓，近年来艾滋病综合防治效果开始显现；我国卫生部、UNAIDS和WHO分别于2005年、2007年和2009年对中国疫情进行联合评估，估计我国存活的HI感染者和艾滋病人约为65万、70万和74万，分别比上一年度新增7万、5万和4万人。,2、性传播持续成为主要传播途径，同性传播上升速度明显。,3、全国艾滋病疫情总体呈低流行态势，但部分地区仍疫情严重。,4、全国受艾滋病影响的人群增多，流行模式多样化。,我 省 疫 情,湖南省卫生厅2009年11月30日通报,截至2009年10月底,全省累计报告艾滋病病毒感染者和艾滋病病人8449名，其中艾滋病人2586名，死亡1758名。2009年1-10月共新报告艾滋病病毒感染者1196名，其中异性传播占53.01%(643/1196),同性传播占4.6%(55/1196),注射毒品传播占20.98%伴(251/1196),经血液途径传播占0.83%(10/1196),母婴传播占1.59%(19/1196),不详和其它传播途径占18.98%(227/1196)。,我省感染人数排前五位的依此为衡阳市、永州市、长沙市、怀化市和邵阳市。,高效抗反转录病毒治疗的目标,Highly active antiretroviral therapy（HAART）,1、病毒学目标:最大程度地减少病毒载量，使其维持在不可检测水平的时间越长越好；,2、免疫学目标:获得机体免疫功能重建或维持免疫功能；,3、流行病学目标:将感染者血体液和生殖道的病毒尽量降低，减少HIV的传播；,4、终极目标:减少和治疗机会感染，延长生命和提高生存质量。,HIV感染靶细胞及其复制过程,反转录酶抑制剂,整合酶抑制剂,蛋白酶抑制剂,融合抑制剂,进入抑制剂,国家免费艾滋病抗病毒治疗手册,（第一版 2005年）（第二版 2007年）,所有一线方案都应包含两种NRTI和一种,NNRTI。接受初治HAART的成人和青少年:,AZT(D4T)+3TC+NVP（EFV）,其中：AZT 300mg 每日两次,3TC 300mg 每日一次,NVP 200mg 每日两次,D4T 30mg 每日两次,EFV 600mg 每日一次,HAART一线治疗方案,我国,2005,年起执行的免费治疗时机,临床标准,实验室标准,处理意见,急性感染期,任何,CD,4,+,T,淋巴细胞水平,建议治疗,WHO,临床分期,期,任何,CD,4,+,T,淋巴细胞水平,治疗,WHO,临床分期,期,任何,CD,4,+,T,淋巴细胞水平,建议治疗,任何分期,CD,4,+,T,淋巴细胞,200/mm,3,治疗,WHO,临床分期,期,CD,4,+,T,淋巴细胞计数在,200,350/mm,之间，而且符合以下任何一条标准，,a)1,年内,CD,4,+,T,淋巴细胞计数下降超过,30%,，或者,CD,4,+,T,淋巴细胞计数绝对数下降超过,100/mm,3,；,b),病毒载量在,10 000,拷贝,/ml,以上；,c),患者具有治疗意愿，并可以保证良好依从性。,建议治疗,如果患者为女性,当使用含有,NVP,治疗方案时，,建议推迟到,CD,4,+,T,淋巴细胞,250/,l,以后再开,始治疗,.,WHO于2009年11月30日宣布:应逐步淘汰使用司它夫定,并建议以CD4+细胞,350 个/mm,3,为HAART启动时机。,推荐方案:AZT/D4T+3TC+EFV,备选方案:AZT+3TC+ABC/TDF,AZT/D4T+3TC+NVP,CD4+350/ul,完成抗痨治疗后开始HAART;,出现WHO临床III、IV期表现应随时开始HAART。,艾滋病合并结核的抗HIV治疗,孕产妇的监测和抗HIV治疗,感染HIV的孕妇和育龄妇女初治方案:AZT+3TC+NVP(或EFV),1.所有感染HIV的孕产妇都应接受全程保健；,2.感染HIV的孕产妇从孕三月起动抗病毒治疗；,3.感染HIV的孕产妇应接受包括AZT在内的方案，并动态检测血红蛋白；,4.,CD4+大于250个/ul的孕产妇应避免NVP；,5.使用包括EFV的方案应在孕期3月后起。,医学入选标准（儿童和婴幼儿）,小于12个月的婴幼儿和WHO临床IV期感染者：任何CD4+水平,12-35个月龄：,CD4+T20%或750个/ul,36-59个月龄：,CD4+T15%或350个/ul,感染HIV的婴儿和儿童初治方案：,AZT(D4T)+3TC+（NVP或EFV）,3岁或10kg体重，选择NVP,3岁或,10kg体重，选择,NVP或EFV,D4T：1mg/kg 12小时一次,AZT：180-240Mg/平方米体表面积 12小时一次,3TC：4mg/kg 12小时一次,EFV：15mg/kg 每日一次,NVP：160-200Mg/平方米 每日一次X14天，如无明显副反应，改为12小时一次,早期,HAART可提高生存率,HIV 门诊患者队列研究,(HOPS),对,7,800 多名患者进行前瞻性研究，进行了长达8年的随访,Lichtenstein,13,th,CROI;,2006;#769,HAART 治疗前的CD4 细胞计数(cells/mm,3,),16,8,12,26,48,2,5,22,26,10,0,10,20,30,40,50,60,0-49,50-199,200-349,350-499,500,Incidence per 1000 person-yrs,病死率,机会感染,在CD4细胞计数较高时开始治疗有助于降低药物的毒副作用,HIV 门诊患者队列研究,(HOPS),对,7,800 多名患者进行前瞻性研究，进行了长达8年随访,Lichtenstein,13th CROI,;2006.;#769,肾功能不全,周围神经病变,脂肪萎缩,0,0.2,0.4,0.6,0.8,1.0,1.2,%Patients,200,349,500,*,*,*,*,*,*,*,*,200,349,500,200,349,500,CD4 细胞计数(cells/mm,3,),*,P,50 和100/mm,3,两组之间发生免疫重建综合征情况无差异(立即治疗为10 人，延迟治疗为13人）,然而,70%的 PCP 患者接受了激素治疗,Zolopa A,et al.15,th,CROI,Boston 2008,#142,没死亡或,AIDS,定义性疾病的生存概率,延迟HAART治疗的死亡风险,CD4,350,Year 1,17,(1519),13,(1115),8.7,(7.210),3.7,(2.94.7),2.8,(2.23.6),Year 2,23,(2126),18,(1521),13,(1116),6.3,(5.17.8),4.6,(3.75.9),Year3,28,(2531),22,(1926),17,(1420),8.5,(6.911),6.2,(4.97.9),*In persons aged 5 log10 copies/ml,Egger M,et al;,Lancet,.2002 Jul 13;360(9327):Prognosis of HIV-1 infected patients starting highly active antiretroviral therapy:A collaborative analysis of prospective studies.119-29,20,Probability(%)of Progression to AIDS or Death*According to CD4 Count and Viral Load,前瞻性队列研究显示老年感染者更需要早启动HAART,Prospective cohort study of 3015 treatment-naive patients initiating HAART,Aged 50 years:n=401,Aged 1000c/ml时进行）,二线抗病毒治疗流程图,治疗失败患者的发现,（根据临床、免疫学结果判断，进行病毒载量检测）,进行耐药检测,更换药物,规律随访观察,继续服用原方案,依从性纠正后，,疗效改善,依从性评估,（加强督导服药后再次复查病毒载量）,依从性纠正后，,仍判断治疗失败,一线治疗失败的判断,治疗失败换药病例的入选基本条件,1、确定患者具备良好的服药依从性;,2、接受一线治疗12月以上。,对于病毒载量大于1000拷贝/ml者，进行提高依从性的教育，仍服原方案，3月后再复查病毒载量。,如果VL下降大于1.0 log拷贝/ml,继续原方案,但要定期复查;如果VL下降小于1.0 log拷贝/ml,建议做病毒基因耐药分析。,在确认依从性大于95%以上的情况下，服药3月复查HIV RNA,大于1000拷贝/ml,再考虑符合换药的病毒学标准。,提高服药依从性是治疗成功的关键,依从性,病毒载量95%81%90-95%64%80-90%25%70%6%,(来自INCAS 的Paterson等人 利用蛋白酶抑制剂,进行1年治疗的研究资料),抗HIV服药依从性和机会感染发生率负相关,免疫学治疗失败的判断,1、CD4+T淋巴细胞计数低于一线治疗起动时的水平（间隔三月连测2次）；,2、CD4+T淋巴细胞计数由最高值下降一半以上（间隔三月连测2次）；,3、连续治疗一年以上CD4+T淋巴细胞计数未达到100个/ul。,HAART更换药物时机,-,WHO分期 I II III IV,-,已检测基因耐药,(无论VL和CD4+),换药 换药 换药 换药,免疫学失败,VL大于1000c/ml,考虑换药 考虑换药 换药 换药,免疫学失败,未测VL,密切观察 密切观察 考虑换药 换药,-,抗HIV一线治疗失败后对成人和青少年推荐的二线方案,-,失败的一线方案 可使用的二线方案,-,D4T或AZT TDF,+,3TC或DDI 3TC,+,NVP或EFV LPV/RTV,对儿童和婴幼儿推荐的二线方案,-,失败的一线方案 可使用的二线方案,-,D4T或AZT ABC,+,3TC(DDI)DDI(3TC),+,NVP或EFV LPV/RTV,因毒副反应而改换用药：,乳酸酸中毒,D4T/AZT/ddI 可改为TDF(儿童ABC),肝毒性或皮疹,NVP 可改为 EFV或LPV/r,外周神经炎/胰腺炎/脂肪萎缩,D4T 可改为 AZT ddI 可改为 3TC,严重胃肠反应或血相降低,AZT 可改为 D4T,严重的CNS毒性,EFV可改为 LPV/r,谢谢大家!,湘雅二医院艾滋病研究室,