静脉溶栓病例分享教学教材.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,病例分享,超早期脑梗死静脉溶栓,病例分享,超早期脑梗死静脉溶栓,引言,脑梗死是神经内科的常见病、多发病，其致死率及致残率极高。溶栓治疗是目前国际公认的治疗超早期脑梗死的较为有效的方法。,我国脑卒中疾病负担远超缺血性心脏病，位居世界前列,1.Kim AS,et al.Circulation.2011;124:314-323.,(,脑卒中造成的,DALY,损失率缺血性心脏病造成的,DALY,损失率,),总,DALY,损失率的地理分布,1,DALY,即伤残调整生命年，是由疾病死亡和疾病伤残而损失的健康生命年的综合测量指标，以量化人群的疾病和伤残负担。,3,我国3/4脑卒中患者出现不同程度残疾,3,3.,王文志,.,中国脑卒中流行病学特征和社区人群干预,.,中国医学前沿杂志,(,电子版,).2009;1(2):49-53.,4.,王拥军,.,脑血管疾病与认知功能障碍,.,中华内科杂志,.2005;44(11):872-873.,5.,梁丽婵,.,中风后早期抑郁症的护理,.,按摩与康复医学,.2011;60:147:148.,每,4,名患者中，,有,3,名出现不同程度残疾,3,每,3,名患者中，,有,2,名出现认知障碍,4,每,2,名患者中，,有,1,名出现卒中后抑郁,5,每,2,名患者中，,有,1,名出现痴呆,4,4,血栓栓塞是缺血性卒中的直接原因,8,血栓堵塞血管,血流减少,8.AmericanHeartAssociation(AHA)websiteavailable:Gonzlez RG.AJNR Am J Neuroradiol.2006 Apr;27(4):728-35.,10.Saver JF.Stroke 2006;37:263-266.,未治疗的缺血性脑卒中患者，缺血区每分钟将有,190,万,个神经元死亡,10,早期溶栓再灌注治疗，有利于挽救可逆性脑损伤,9,缺血中心区,(,不可逆性脑损伤,)9,6,爱通立,国内外指南一致推荐的特异性溶栓药物,11.,Adams HP Jr,et al.,Circulation.2007 May 22;115(20):e478-534.,12.Del Zoppo GJ,et al.Stroke.2009,Aug,;40:29452948.,13.,中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组,.,中华神经科杂志,.2010;43(2):146-153.,14.European Stroke Organization(ESO).,ESO GC Statement on revised guidelines for intravenous thrombolysis.,www.eso-stroke.org/pdf/ESO_Guideline_Update_Jan_2009.pdf.,AHA/ASA,指南,11,12,：,对符合适应症的缺血性脑卒中患者，推荐发病,3h,内给予,rt-PA,溶栓治疗,(,级推荐，,A,级证据,),中华医学会指南,13,：,对缺血性脑卒中发病,3h,内的患者，应根据适应症严格筛选，尽快静脉给予,rt-PA,溶栓治疗,(,级推荐，,A,级证据,),ESO,指南,14,：,推荐缺血性脑卒中发病,3h,内给予,rt-PA,溶栓治疗,(,级推荐，,A,级证据,),溶栓唯一推荐,7,病 例1,64岁女性，体重60kg，因右侧肢体活动不灵伴言语不清2小时入院。,既往史：高血压病史10年，血压最高180/110mmHg，平时血压控制良好。否认外伤、手术及出凝血障碍等疾病。,查体：血压160/95mmHg，不完全运动性失语，双眼向左侧共同偏视，右侧中枢性面舌瘫，右侧肢体肌张力略高，右侧肢体肌力1级，右侧偏身痛觉减退，右侧病理征阳性。,诊断：脑梗死,（左大脑中动脉深穿支）,急检心电图、离子、血糖、,肾功、凝血常规、血常规未见异常,病例1,治疗：立即给予,rt-PA54mg,溶栓治疗，其中,5.5mg,在,1,分钟内静推，余下的在,60,分钟内持续微量泵入。（按,0.9mg/Kg,）,神经功能评估及血压的监测：在溶栓过程中及最初,2,小时内，,1,次,/15,分钟，随后,6,小时内,1,次,/30,分钟，此后,1,次,/60,分钟直至,24,小时。,复查,头部,CT,。,溶栓前,1,NIHSS,：,14,分,mRS:4,分,BI,：,15,分,2,右侧肢体肌力达,4,级,头部,CT,未见异常,NIHSS:6,分,溶栓,24,小时,3,基本正常日常生活。,NIHSS,：,1,分,mRS,：,1,分,BI,：,95,分,溶栓后,3,个月,溶栓后,DWI,和,MRA,病例,2,45,岁男性，,70kg,，因右侧肢体活动不灵伴言语不清,1,小时入院。,既往吸烟,20,余年，每日烟,40,支；饮酒史,20,余年，每日白酒半斤。,否认家族遗传史。,入院时查体：血压,120/80mmHg,，完全性运动性失语，双眼向左侧共同偏视，右侧中枢性面舌瘫，右侧肢体肌力,1,级，右侧病理征阳性。,NIHSS,评分,14,分。,心电、凝血常规、血常规、离子、血糖、肾功未见明显异常。,头部,MRI-DWI,及,DSA,改变,L,L,诊断：脑梗死,(,动脉到动脉栓塞,低灌注,/,栓子清除障碍,),病例,3,rt-PA,：,63mg,（,0.9mg70=63mg,），,6.5mg,静推，余下在,60,分钟内微量泵入,监测神经功能、血压及患者病情的变化。,3,患者生命体征平稳，卧床，生活不能自理。,mRS,为,4,分，,BI,为,10,分。,溶栓后,3,个月,溶栓前,1,NIHSS:14,分,2,患者躁动，血压升高达,160/95mmHg,意识模糊、心率快、呼吸频率快等。,复查头部,CT,见右侧颞枕叶出血,溶栓,24,小时后,溶栓后,24,小时,病 例,4,76,岁,男性,，体重,75,kg，因右侧肢体活动不灵伴言语不,能,2小时入院。,既往史,：有阵发性心房颤动病史,10,年。否认高血压及糖尿病史，无外伤、手术及出凝血障碍等疾病。,查体：血压1,35,/,8,5mmHg,，完全性混合性失语，,双眼向左侧共同偏视，右侧中枢性面舌瘫，右侧肢体肌张力略高，右侧肢体肌力,0,级,，右侧肢体对疼痛刺激无反应，右侧巴彬斯基征阳性,。,诊断：脑栓塞,（左侧大脑中动脉）,急检心电图、离子、血糖、,肾功、凝血常规、血常规未见异常,病例,4,rt-PA,：,6,7.5,mg,（,0.9mg7,5,=6,7.5,mg,），,6.,7,5mg,静推，余下在,60,分钟内持续,静点，监测神经功能、血压及患者病情的变化。,溶栓前,1,患者,NIHSS:,22,分,MRS,：,4,分,B I,：,10,分,2,患者病情恢复较好,，神志清、运动性失语，右侧肢体肌力,5,级。,NIHSS:,9,分,MRS,：,3,分,B I,：,80,分,溶栓,24,小时后,溶栓后,6,小时，头部,MRI,弥散,溶栓后,24,小时，头部,CT,小结,阿替普酶是FDA 批准的唯一治疗急性缺血性脑中风的溶栓药。,并发症：再闭塞和再灌注损伤,静脉内溶栓治疗颈动脉闭塞的血管再通率仅约,10-30,大脑中动脉主干闭塞的血管再通率不足,30-50,。,穿支动脉闭塞溶栓效果最好,颅内出血是最常见的并发症,爱通立,溶栓治疗缺血性脑卒中，获益是风险的10倍,17,正常或接近正常,转归较好,病情无变化,转归较差,严重残疾或死亡,无早期颅内出血致病情恶化,早期颅内出血致病情恶化,每治疗,100,名患者，,32,名获益,，,3,名转归较差,(2,个恶化，,1,个严重致残或死亡，但不增加患者死亡率,),17.Saver JF,et al.,Stroke;2010,41:2381-2390.,20,时间就是大脑越早溶栓，预后越好,汇总分析,ECASS,、,NINDS,、,ATLANTIS,、,EPITHET,研究，共,3670,例患者，结果证实,15,：,爱通立,越早溶栓，获益越多，且,3h,内溶栓获益最大,15.Lees KR,et al.Lancet.2010;375:1695-1703.,3h,内获益最大,注：功能完全独立，即,mRS 0-1,；,NNT,，即每使,1,例患者功能完全独立，爱通立,需要治疗的病例数,21,2012年荟萃分析证实：卒中发病3h内接受爱通立,溶栓治疗，获益最大,16,荟萃分析,ECASS,、,NINDS,、,ATLANTIS,、,IST-3,等,12,项研究，共纳入,7012,例患者，结果证实：,3h,内溶栓获益,(mRS 0-2),最大，进一步证明了缺血性卒中患者应尽早溶栓,16.Wardlaw JM,et al.Lancet.2012 Jun 23;379(9834):2364-72.,mRS 0-2,的患者例数,/,总人数,(n),OR(95%CI),p,值,rt-PA,组,对照组,3h,365/896(41%),280/883(32%),1.53(1.26-1.86),p0.0001,p=0.002,3-6h,1182/2491(47%),1133/2480(46%),1.07(0.96-1.20),p=0.24,1.0,5.0,10.0,0.5,更利于,rt-PA,更利于对照组,22,我国溶栓治疗的现状,现 状,rt-PA,的溶栓应用率为,1.3%,，远低于欧美国家的,10%,只有,16%,的患者能在发病,3,小时内入院，,43%,的人不知道具体发病时间,国外溶栓时间间隔为,60,分钟，我国为,115,分钟,很多医院溶栓治疗不规范,尽早溶栓，抓住卒中诊治“黄金一小时”,入院到溶栓治疗时间,60,分钟,18,到达急诊的疑似卒中患者,医师初始评估（包括病史，实验室检查，,NIHSS,评分）,通知卒中治疗小组（包括神经病学专家）,CT,扫描完成,读,CT,及实验室检查报告完成,符合溶栓指征患者给予爱通立,（阿替普酶，,rt-PA,）,18.,Marler JR,et al.Proceedings of a National Symposium on Rapid Identification and Treatment of Acute Stroke;,December 12-13,1996.www.ninds.nih.gov/news_and_events/proceedings/strokeworkshop.htm.,25,谢谢,