常见临床检验项目的临床意义及标本采集说课讲解.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,常见临床检验项目的临床意义及标本采集,一、常见临床检验项目的临床意义,内容,二、标本采集,1.采血顺序、抽血常见问题,2.CA、RAAS采血注意事项,3.血气分析采集,4.尿标本的采集,5.血气分析采集,6.咽拭子培养的采集方法,CRP,ESR,3.血糖,4.电解质,5.心肌酶,6.甲免,7 乙肝,8.BNP,9.D二聚体,概述,C-,反应蛋白（,CRP),是一种急性相蛋白，且是在历史上首先被认识的急性相蛋白之一。其血清或血浆浓度的增加是由炎性细胞因子如,IL-6,释放所致，它几乎恒定不变地显示有炎症存在。,由于,C-,反应蛋白通常在细菌感染后增高，而病毒感染时不增高，所以常用来作为鉴别细菌和病毒感染的一个首选指标。,认识,C-,反应蛋白,人类,C-,反应蛋白结构图,1,CRP,的生理功能,阻滞过氧化物释放,激活补体,增强NK细胞活力,促凝血,IL-1r合成增加,抗肿瘤效应,与LDL结合,清除染色质,抑制组织蛋白酶等,趋向性,血红素凝集增加,抑制血小板聚集,阻滞巨噬细胞活性,对细菌/细胞的调理作用,常规CRP、hsCRP、全程CRP的区别,0.55mg/L,hsCRP,（准确的检测低水平的CRP和微小变化，更敏感）,hsCRP主要用于诊断和预测心血管事件的发生、发展,5160mg/L,常规CRP,（低水平区灵敏度较差）,主要,用于细菌感染、各种炎症过程、组织坏死与组织损伤(如外科手术后)及其恢复期的筛检、监测、病情评估与疗效判断,0.5200mg/L,全程CRP,=hsCRP+常规CRP,（增强了临床高CRP标本的检测能力，同时也提高了低值的灵敏性，更利于动态监测）,三者检测血中相同的物质,（物质的唯一性，仅是检测方法和范围的差异）,CRP,的临床应用,CRP,与疾病的活动性及检测的临床意义,CRP与疾病的活动性,CRP检测的临床意义,CRP升高见于感染、炎症、心梗、手术和创伤,当组织损伤或急性感染数小时后即可明显上升（100-1000%）,在细菌感染时显著性增高，而病毒感染时增高不明显（正常或轻度升高）,高敏,C,反应蛋白水平高的人患心血管病的风险较高，反之则低,当感染得到控制、创伤消失时迅速下降,炎症恢复期，在24h内可下降约50%，此反应不受放疗、化疗、抗生素、免疫抑制剂、糖皮质激素治疗的影响,手术第2天达高峰，57d后恢复正常。恢复时间因手术部位、组织损伤程度而异,CRP水平和持续时间与病理状态呈正相关,不受病人的个体差异、机体状态、机体急性应激反应的影响,鉴别细菌或病毒感染,（首选指标）,监测病情,监控感染,抗生素疗效观察，指导和监测治疗,心血管病的风险评估,常用感染指标的比较,C-反应蛋白（CRP）,白细胞（WBC）,血沉（ESR）,对急性炎症的反应,出现升高、消退时间,CRP浓度在炎症进程开始后 46h明显上升；36h50h达高峰（可为正常值的100倍1000倍），当感染被控制后血的CRP水平迅速下降,wbc升高较慢，,在炎症早期WBC不如CRP出现的快；,治疗后变化缓慢*,一般23d才开始升高,有效治疗后,血沉几周后仍不降至正常,影响因素,不受病人的个体差异、机体状态和治疗药物的影响,易受年龄、日间变化、妊娠与分娩、机体抵抗力、药物治疗等多种混杂因素的影响,解热镇痛药、抗生素均可使WBC降低,易受年龄、性别、温度、贫血、血沉管位置、药物等因素影响,相关疾病的活动性,（细菌感染）,CRP量的动态变化能反应疾病的活动性*,在细菌感染时增高,而病毒感染时不增高,升高的幅度与细菌感染的程度呈正相关,不受抗生素、免疫抑制剂和激素的影响,直到炎症吸收CRP才恢复正常,wbc量的变化不能反应疾病的活动性,*,WBC正常范围较宽，一些WBC基数低的患儿，轻度升高不会超过正常范围上限；,部分细菌感染时，患儿WBC不能相应提高，WBC计数及分类指数变化不显著,无相关性,间接测量纤维蛋白的水平,但其变化范围在病人与健康人之间交叉较大,因而对其正常结果的制定受到影响,细菌或病毒感染鉴别,能（显著性差异）,不易（部分差异不显著）,不是可靠指标，尤其是小婴儿,不能（无显著差异）,细菌或病毒感染鉴别的特异性、灵敏性：,常用感染指标的比较,CRP,WBC,ESR,hsCRP,的临床应用,hs,CRP,的临床应用,hsCRP可用于监测他汀类药物的疗效,最为理想的他汀类药物治疗效果被认为是同时将LDL-C和hsCRP分别降至100mg/dL和2mg/L以下，,这种“双重目标”的治疗概念已经被引入心血管疾病的临床实践中,把hsCRP纳入常规的胆固醇筛查:,1),、提高对心血管风险预测的水平，而不再单独依赖于,LDL-C的预测,2),、,hsCRP,浓度的升高可以筛选出胆固醇水平正常，但未来心血管病事件的高风险无症状者,1.对健康人群首发心血管事件的预测,hs,CRP,的临床应用,联合,hsCRP,和,LDL-C,预测心血管事件的生存率,Ridker PM et al.,N Engl J Med 2002;347:1557-1565,心血管事件的生存率,当冠心病患者血清中,hsCRP,浓度每增加一个标准差时，发生非致命性心肌梗死的相对危险增加,45%,hsCRP,可作为冠心病患者病情恶化及发生心梗危险的独立预报因子,，提示可利用,hsCRP,来区分高危险和低危险患者,2.冠心病患者再发心血管事件的预测,hs,CRP,的临床应用,Chew DP,et al.,Circulation.,2001;104:974-975.,6.0%,9.6%,12.3%,2.3%,0.4%,0%,0%,15.3%,0%,5%,10%,15%,20%,11mg/L,Death,MI,(n=216),(n=218),(n=227),(n=216),*,2,for trend=0.001,*,2,for trend=0.003,*,*,hsCRP Quartiles(mg/L),hsCRP,预测,冠状动脉支架置入患者的预后,1,2,3,4,0,1,2,3,4,安慰剂,hsCRP 四个水平浓度,3.,监测药物疗效,hsCRP,升高（,2.1mg/L,）的健康男子，服用阿司匹林可使未来心梗危险降低,60%,心肌梗死,相对发生率,阿司匹林,hs,CRP,的临床应用,研究报道患者在入院时,hsCRP,浓度,5 mg/L,，则任何原因导致的死亡率均升高,50,至,330,不等,如入院时患者,hsCRP,浓度,10 mg/L,，死亡危险性成倍增加,.,预测所有因素的死亡率,作为一项独一无二的死亡危险性分选标志物,，,hsCRP,应在患者入院时进行常规检测，并根据检测结果来分选出需要特别监护的高危患者,Marsik C et al.,Clin Chem 2008;54:343-349.,建议：CRP,到心内科、急诊科,hsCRP,的临床应用,hsCRP,的检测费用远小于其他心血管疾病检查项目的费用，,hsCRP,筛查是高度有效的,美国一些临床医师已将,hsCRP,检测作为每年,健康体检的内容,之一,hsCRP,的临床应用,在一级预防中，将,hsCRP,与,HDL-C,、,LDL-C,、,TC,一起检测，特别是结合,LDL-C,或,TC/HDL-C,进行分析,在二级预防中，将,hsCRP,同,cTnT,一起检测。特别适合急诊有胸痛症状、但,cTnT,正常的患者，此时,hsCRP,升高预示着短期和长期的发病危险增加,hsCRP,的临床应用,美国疾病控制预防中心（CDC）与美国心脏协会（AHA）建议，可根据hs-CRP水平对患者进行心血管病危险分类：即3.0mg/L为高度危险,hsCRP,的临床应用,项目名称,检测结果,临床应用建议,Hs-CRP,3.0mg/L,心血管疾病危险性评估为,高危险性,建议给予抗炎与抗栓同时治疗,红细胞沉降率的测定（,Erythrocyte Sedimentation Rate,ESR,）,ESR,指红细胞在一定条件下的沉降速率。,ESR用于一些疾病的鉴别诊断及病情观察；亦是反映红细胞聚集性的一项常用指标之一,2,、红细胞因素：,1)RBC的数量：,2)红细胞形态：,3)红细胞的聚集状态：,影响血沉的因素,缗钱状,缗钱状,、血浆因素：,红细胞能相当稳定的悬浮于血浆中，这一特性称为红细胞的悬浮稳定性。,这种稳定，决定于血浆中白蛋白与球蛋白、纤维蛋白原的比例。,纤维蛋白原、球蛋白、胆固醇等可引起血沉增快。,白蛋白、糖蛋白、卵磷脂使血沉减慢。,临床意义,（一）生理变化,新生儿,:,红细胞含量较高而纤维蛋白含量低，血沉较慢,12岁以下儿童,:,红细胞生理性低下，血沉较快,老年人,:,随着年龄的增长（50岁以后）纤维蛋白含量逐渐增高血沉开始高于青壮年时期，女性高于男性,ESR的临床意义,（,二）病理性血沉加快,各种炎症,组织损伤,恶性肿瘤,自身免疫性疾病,高球蛋白血症,高胆固醇血症,贫血,ESR,是一项,灵敏但缺乏特异性,的指标，很多疾病均表现为,ESR,加快，但对无症状人群的筛检率很低，约,4,8,.,故,ESR,不能用来诊断疾病，亦不能作为健康人群的筛检指标。,注意,血沉变化大多是由于血浆中蛋白质变化所致，而这种变化一旦发生并不能迅速消除，因此复查血沉的间隔时间不宜太短，至少应间隔,1,周以上,血糖类,主要用于糖尿病的诊疗,1,、,GLU,：,空腹,GLU7.0mmol/L,、服糖,2h,后,GLU11.1 mmol/L,）,为诊断糖尿病的标准，可能需要糖耐量试验,（糖尿病服糖后峰值增高并后移）,诊断两种糖尿病早期病变：,空腹,GLU6.17.0mmol/L,为空腹血糖受损（,IFG,）；,伴服糖,2h,后,GLU 7.811.1 mmol/L,为糖耐量受损（,IGT,）,3,住院患者血糖控制目标,非ICU病房:,餐前血糖7.8mmol/L,随机血糖10mmol/L,若血糖水平5.6mmol/L，为避免发生低血糖，必须重新评估胰岛素治疗方案,偶尔，患者的血糖可以维持在上述临界点以上或以下,低血糖：,BG 3.9mmol/L,严重低血糖：,BG T,4,FT,3,T,3,TSH,甲亢是否得到控制的主要指标：,T3,；,T3,（,FT3,）高,，,T4,（,FT4,）低于正常：未完全控制；,FT3,正常,，,TT4,低于正常：甲亢被控制而无甲减；,T3,、,T4,都低于正常：,可判定为药物性甲减；,甲亢复发,T3(FT3),首先上升,可作为先兆指标；,早期随访时用,TSH,，,FT3,、,FT4,取代,TT3,、,TT4,；,BNP,BNP 是一个由32 个氨基酸残基构成的多肽类神经激素,分子量为3500。其氨基端第7 位和第23 位氨基酸残基(均为半胱氨酸)通过二硫键形成一个环型结构,此即为BNP 的功能域。BNP 通过此构象与其相应的受体结合,在诸多生理过程中发挥作用。,它具有利钠、利尿、舒张血管、降低血压的作用,，是交感神经系统和肾素-血管紧张素-醛固酮系的拮抗剂。,7,急性呼吸困难患者,心衰 可能性2,体格检查胸片心电图,血浆BNP水平,原有左室功能障碍的肺,部疾病：如肺癌、肺栓塞,或COPD,BNP100400pg/ml,心衰 恶化可能性25,心衰可能性75,心衰 可能性95,BNP100pg/ml,BNP400pg/ml,有,无,急性呼吸困难诊断思路,小,结,BNP,血浆浓度与心功能状态密切相关,正常,BNP,浓度可以在很大程度上否定存在心功能受损。但是,由于不同实验室条件不同,采取的测定方法和研究方法不尽相同,所得的正常值均有差别,还需进一步完善。而且要注意,BNP,不是,特异性的诊断工具,因为升高的血浆,BNP,浓度并不一定由心衰引起,肾衰、肝硬化等也可使血浆,BNP,浓度升高,。,小,结,所以当,BNP,升高时应,综合考虑,患者临床情况，如进行心脏彩超、胸片、心电图等以证实诊断。尽管受到一定限制,但,BNP,对于心功能的诊断、预后及治疗已展示了良好前景。尤其是在筛选,心肌梗死后,危险度评价方面、出院后再入院治疗风险及,ACS,（急性冠脉综合征）后死亡率预测表现出明显优越性,.,小结,总之,随研究深入,血浆,BNP,浓度测定很有可能作为评估心功能的一项,重要补充,成为一项简便易行的常规检查。特别是,BNP,与,肌钙蛋白和,C,反应蛋白,联合检测对临床应用更有价值,.,正常范围,定性 阴性；,定量 小于200gL。,BNP,临床意义,D二聚体主要反映纤维蛋白溶解功能。,增高或阳性见于继发性纤维蛋白溶解功能亢进，如高凝状态、弥散性血管内凝血、肾脏疾病、器官移植排斥反应、溶栓治疗等。,只要机体血管内有活化的血栓形成及纤维溶解活动，,D-二聚体就会升高。心肌梗死、脑梗死、肺栓塞、静脉血栓形成、手术、肿瘤、,弥漫性血管内凝血,、感染及组织坏死等均可导致D-二聚体升高。特别对老年人及住院患者，因患菌血症等病易引起凝血异常而导致D-二聚体升高。,D-二聚体检测的临床应用,1、DIC的早期诊断,2深静脉血栓（DVT）的筛查,3肺栓塞病人,4冠心病,（,不稳定型心绞痛病人比急性心绞痛高，AMI患者溶栓治疗时D-二聚体增高，对溶栓治疗很有意义。,）,采血顺序,血培养瓶,红 头 管,浅蓝头管,绿 头 管,黑头管,紫 头 管,推荐采血顺序,若患者需采集多管标本，建议采用以下顺序：,1,、血培养管或血培养瓶,2,、红头管,(,不含添加剂,),3,、浅兰头管,(,凝集管,),4,、含添加剂的其它采血管,B-D,标本采集系统,血培养瓶,红 头 管,浅蓝头管,绿 头 管,黑头管,紫 头 管,采血管血样混匀次数,错误混匀方式,正确混匀方式,采血及混匀流程,抽血,的常见问题,（,1,）发生溶血,（,2,）漏血,（,3,）血流不畅,（,4,）采血量不足,（,5,）穿刺针头脱出,（,6,）采血的顺序影响检验结果,（,1,）发生溶血：,原因：有些病人的红细胞脆性增加，而真空管的负压相对较大；血液流入管底速度快，红细胞相互撞击可致破裂。,措施：采集血标本时，倾斜双向采血针采血管侧针头，使其靠近采血管侧壁，血液沿管壁缓缓流下，避免红细胞直接撞击造成破裂。,（,2,）漏血：,原因：双向采血针采血管端乳胶护套松动或针头刺出乳胶护套，至使双向采血针密封不严。静脉穿刺时，血液沿双向采血针采血管端漏出。,措施：采血前检查并紧固乳胶护套，遇有针头刺出则重新套好针头，以保持其密闭性。,（,3,）血流不畅：,原因：穿刺针头贴于血管壁或采血管内无负压。,措施：在保证静脉穿刺成功的前提下，调节针头方向至血液流入采血管，若无效则更换采血管。,（,4,）采血量不足：,原因：采血管内负压不足或采血不畅。措施：将注射器针头自采血管胶塞处刺入，抽吸采血管内空气使之形成负压至采足血标本；原有血容量较少时也可直接更换采血管；如果血量不足量较少时也可以直接拔出采血针后让软连接管中的血液缓慢流入真空管中。,（,5,）穿刺针头脱出：,原因：机械牵拉所致，尤其是在多个采血管采血时。,措施：一次采血使用采血管较多时，注重有效固定。可用右手的小拇指压着针柄固定,左手拿真空采血管,右手食指和大拇指将针头插入采血管胶塞中,更换采血管时，动作幅度要小，以防针头脱出增加病人痛苦。,、,一、,预防穿刺部位皮下淤血的护理,“两点”按压法较传统按压法能有效预防穿刺部位淤血,即以皮肤针眼为起点,示指、中指和无名指并拢,按压皮肤针眼及其上方,(,向心方向,)1,2.5 cm,能全部按住两个针眼。达到使皮肤进针点和血管进针点同时受压的目的,.,此外,因血小板凝聚时间为,2,5 min,故一般末梢静脉按压时间大于,5 min,如选大静脉则按压时间延长,10 min,以达到良好止血作用,.,同时告知患者,在抽血,1h,内避免用力握、提、拉、推等剧烈肢体活动,.,经验交流,1,.有关止血带,止血带使用时间应少于1分钟，,如止血带使用3分钟，,Alb、Ca、ALP、AST、chol、Fe,等浓度可分别升高5-10，,BUN,浓度下降4,2,.采血时,避免针头在血管内探来探去，造成静脉血管周围局部血肿和标本溶血。,严格掌握标本采血量，尤其是加有抗凝剂的标本。,血液注入试管时，沿管壁缓缓注入，以防溶血。,如需抗凝的血标本要上下轻柔摇匀,8,次，及时安全送检。,3.,抽血失败的原因及处理,无回血,：继续沿静脉进行皮下搜索,针头穿透血管壁,（血肿）：将针头轻轻退出一些或重新穿刺,针头没有完全进入静脉,，造成血液渗透到组织内,静脉塌陷,：松开止血带，重新系上,CA,采血注意事项,1.,静脉查,CA,必须用专用的,CA,管。,2.CA,管由服务中心领取备用。,3.CA,管需放置在冰箱内,采血完毕后也需放于冰箱内，及时送检。,4.,采血量,6ml,。,5.,CA,分普通,CA,和发作时,CA,，抽血前注意核对。,6.,发作时,CA,做好交接班。,RAAS,采血注意事项,1.RAAS,有管专用的,RAAS,管,由两个部分组成。,2.RAAS,管由服务中心领取，一单一管。,3.RAAS,管需放置在冰箱内,采血完毕后也需放于冰箱内，及时送检。,4.,RAAS,管使用前注意核对有效期。,5.,采血量共,6ml,，大管,5ml,，小管,1ml,。,6.,体位（需要申请单及报告单上注明）：,（卧位）：受试者进普通饮食，采血前卧床过夜或卧位,1.5,2h,后再采血，,（立位）：保持立位，活动,2h,后采血，,血气分析的采集,采集基本要求,1,合理采血部位（挠动脉、肱动脉、股动脉,),2,严格的隔绝空气,3,标本采集后立即送检,4,吸氧患者若病情允许应停止吸氧,30,分钟后再采集否则应标记给氧浓度与氧流量,5,采血时不能产生气泡,6,剧烈活动和洗澡后要休息半小时后才可采血,7,血液必须于管壁上的抗凝剂充分混匀,尿标本的采集,采集方法：标本采集应力争在未使用抗生素之前注意避免消毒剂污染标本，,方法有：,清洁中段尿,：最好留取早晨清洁中段尿标本，嘱咐患者睡前少饮水，清晨起床后用肥皂水清洗会阴部，女性应用手分开大阴唇，男性应翻上包皮仔细清洗，再用清水冲洗尿道口周围；开始排尿，将前段尿排去，中段尿约10-20ml直接排入专用的无菌容器中，立即送检，2h内接种。,尿标本的采集,（,2,）留置导尿管收集尿液：利用留置导尿管采集标本时，应先消毒导尿管外部，按无菌操作方法用注射器穿刺导尿管吸取尿液，操作时应防止混入消毒剂，注意不能从尿液收集袋中采集尿液。,长期留置导尿管的患者应在更换新管时留取尿标本。,血培养,对入院的危重患者未进行系统性抗生素治疗前，应及时进行血液培养，患者出现以下体征时可作为采集血培养的重要指征：1 发热（38）或低温（36）。2 寒战。3 白细胞增多（10109/L，特别有“核左移”未成熟的或带状的白细胞增多。4 粒细胞减少（成熟的多核白细胞1109/L）。5 血小板减少。6 皮肤粘膜出血。7 昏迷。8 多器官衰竭。,血培养,皮肤消毒严格按以下步骤进行：1 首先用70-75%酒精擦拭静脉穿刺部位,待30秒钟以上,。2 然后用一根碘酊或碘伏棉签消毒皮肤（1%-2%碘酊,30秒,或10%碘伏,消毒60秒,），从穿刺点向外以1.5cm2cm直径画圈进行消毒。3 最后用70-75%酒精脱碘。严格执行三步消毒后，可行静脉穿刺采血。,注意对碘过敏的患者，只能用70-75%酒精消毒，,消毒60秒钟,，待穿刺部位酒精挥发干燥后穿刺采血。,血培养,血培养的数量和采血时间,成人一套血培养应包括一个需氧瓶和一个厌氧瓶，,（,儿童因为厌氧菌感染比较少见只用一个需氧瓶,）,一次血培养应抽取2-3套（每套换一个皮肤穿刺点）,成人每套血培养瓶采血量为20毫升（需氧瓶10毫升，厌氧瓶10毫升），,血培养,注意事项：,1.无菌针管抽：先打厌氧瓶再打需氧瓶（因为有的厌氧菌在有空气的情况下很容易死亡）,2.真空采血针：先打需氧瓶再打厌氧瓶，建议用真空采血针采集血培养，能降低污染率,血培养,注意事项：,3.采集时机：尽可能在用抗菌药物前;尽可能在寒战时或发热高峰前1小时采集血液，这个时候是菌血症细菌入血的高峰期，在30-60分钟内或同时于,不同部位,采集23 套血培养（每一套标明采血位点）,血培养,注意事项,4不推荐血入瓶前换针头,5.血标本接种到培养瓶后,轻轻颠倒混匀以防血液凝固。,立即送检,切勿冷藏！,6.,经外周穿刺的中心静脉导管采血培养标本时，每次至少采集两套血培养，其中一套从独立外周静脉采集，另外一套则从导管采集。两套血培养的采集时间必须接近（小于等于5分钟），并作标记,咽拭子培养,治疗盘内备：无菌咽试子培养管、酒精灯、火柴、压舌板、化验单（标明病室、床号、姓名）,操作流程,1、携用物至患者床旁，核对患者床号、姓名，确认患者,2、,用清水漱口，,检查试管有无破损，点燃酒精灯，让患者张口发“啊”音，必要时使用压舌板轻压舌部,3、取出培养管中的长棉签轻柔、迅速地擦拭两腭弓、咽及扁桃体,操作流程,4,、试管口在酒精灯火焰上消毒，然后将棉签插入试管中，塞紧，防止标本污染,5,、整理用物，洗手，防止交叉感染,6,、记录，将化验单标签贴于标本瓶上，连同化验单立即送检,注意事项,1,、操作过程中，应注意瓶口消毒、保持容器无菌；棉签不要触及其他部位，防止污染标本，影响检验结果,2,、最好在使用抗菌药物治疗前采集标本,3,、避免在进食,2,小时内采集标本,4,、作真菌培养时，须在口腔溃疡面采集分泌 物,Thanks,