内科学高血压病课件ppt课件.ppt

,原发性高血压,（高血压病）,Primary hypertension,高血压,指以血压升高为主要表现伴或不伴有多种心血管危险因素的,综合征,原发性,高血压（高血压,病,）,90%-95%,继发性,高血压（,症状性,高血压）,5%-10%,一、高血压诊断标准,中国高血压防治指南(20,10),血压分类,SBP(mmHg),DBP(mmHg),正常血压,1,30(90),8,5(60),正常高值,1,30-139,8,5-89,高血压,140,90,诊断标准,1.,诊室血压：,SBP,140,mmHg,或,DBP,90 mmHg,测量,3,次非同日血压均符合上述标准可诊断为高血压,2.24,小时动态血压平均值：全天,1,30/80 mmHg,，,白天,1,35/85 mmHg,，,夜间,1,20/70 mmHg,3.,家庭血压：正确的家庭血压测量每日,2-3,次，建议连续测量,7,天，血压平均值,1,35/85 mmHg,（白大衣高血压（,WCH,）是指有些患者在医生诊室测量血压时血压升高，但在家中自测血压或,24,小时动态血压监测（由患者自身携带测压装置，无医务人员在场）时血压正常。这可能是由于患者见到穿白大衣的医生后精神紧张，血液中出现过多儿茶酚胺，使心跳加快，同时也使外周血管收缩，阻力增加，产生所谓“白大衣效应”，从而导致血压上升）,中国高血压防治指南(20,10),血压分类,SBP(mmHg),DBP(mmHg),轻度,(,1级,),140-159,90-99,中度,(,2级,),160-179,100-109,重度,(,3级,),180,110,单纯收缩期,140,90,SBP,与,DBP,不在同一标准时，以,高者,为准,既往有高血压病史，目前正在服用降压药物，现血压虽未达标准，也应诊断高血压,单纯收缩期高血压也可按收缩压水平分为1、2、3级,二、流行病学,原发性高血压是,最常见,的心血管病,长期高血压是多种心、脑血管病的,危险因素,影响,心,、,脑,、,肾,等重要脏器的结构与功能，最终可导致其功能衰竭,三、发病因素,原发性高血压病因尚不清楚,目前认为可能是存在一定的,遗传易感性,(40%)，加上多种后天,环境因素,(60%)的相互作用，使正常血压调节机制失代偿所致,9,高血压发病的危险因素,不可改变,的危险因素,可改变,的危险因素,年龄：超重、肥胖者增高,4,倍,男性,55,岁，女性,65,岁 膳食高盐、低钾、低钙,性别：,2.0/1.2mmHg,男性多于女性 长期超量饮酒,3.5/2.1mmHg,遗传因素 缺乏体力活动,长期精神紧张,高血压发病的危险因素,其他因素,避孕药,阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(,OSAS),四、发病机制,四、发病机制,一,.,血压的调节神经调节体液调节,二,.,交感神经系统活性亢进,三,.,肾性水钠潴留,四,.,肾素血管紧张素醛固酮系统,五,.,细胞离子转运异常,六,.,胰岛素抵抗,七,.,内皮功能异常,肾素,血管紧张素系统（,RAS,）,五、病理改变,动脉,细小动脉硬化玻璃样变,中层平滑肌细胞增殖和纤维化,管壁增厚，管腔狭窄,血管壁重塑或重构,大中动脉粥样硬化,五、病理改变,心脏,左心室肥厚、扩大,心力衰竭,高血压心脏病,五、病理改变,3.,大脑,微小动脉瘤形成、破裂、出血,脑出血,脑动脉粥样硬化，血栓形成,脑梗死,，腔隙性脑梗死,脑出血,脑梗塞,五、病理改变,4.,肾脏,肾小动脉硬化,肾小球纤维化、萎缩,肾功能不全,肾功能衰竭,肾损害,5.,视网膜损害,影响高血压患者心血管预后的重要因素,心血管危险因素水平分层,血压（,mmHg),其他危险因素,1,级,2,级,3,级,和病史,收缩压,140-159,或 收缩压,160-179,或 收缩压 大于,180,或,舒张压,90-99,舒张压,100-109,舒张压,=110,I,无其他危险因素,低危,中危,高危,II 1-2,个危险因素,中危 中危,很高危,III=3,个危险因素 或靶器官损害,高危 高危,很高危,IV,并存临床情况,或糖尿病,很高危 很高危 很高危,一般表现,症状,头昏、头痛、头晕、头胀、眼花、耳鸣、心悸、健忘、易怒、失眠、乏力、注意力不集中等,症状与血压水平不一定成比例,体征,主动脉瓣区第二心音亢进、呈金属音,第四心音,主动脉瓣区收缩期杂音、收缩早期喀喇音,左心室肥大体征,六、临床表现,一般表现,多见于中老年人,起病隐匿，进展缓慢，多无明显症状，常于偶尔体格检查时发现或发生并发症时才发现,2002,年统计,18,岁以上患病率达到,18.8%,七、诊断与鉴别诊断,诊断,确定血压升高,非同日测量血压,2,-3,次达到标准,排除继发性高血压,分级与危险分层量化估计预后,临床病史和家族史,重点了解高血压、糖尿病、血脂紊乱、冠心病、卒中、肾病、心律失常、心力衰竭史,危险因素、靶器官损害、并存临床情况,既往药物治疗,体格检查,测量双上肢血压(必要时测量双下肢血压),体质指数(,BMI,)、,腰围(,WC,),检查眼底,常规实验检查项目,血生化：血钾、空腹血糖、血脂(,TC、LDL-C、HDL-C、TG)、,血尿酸、血肌酐,血红蛋白和红细胞压积,尿液分析：比重、尿蛋白、尿糖和尿沉渣镜检,心电图,进一步实验检查项目,24,h,动态血压监测、超声心动图,、,颈动脉和股动脉超声、空腹及餐后血糖、,C,反应蛋白、微量白蛋白尿、尿蛋白定量、胸片,鉴别诊断,排除继发性高血压,是指由某些确定的疾病或病因引起的动脉血压升高,占所有高血压的5-10%,通过治疗原发病可根治或控制,肾实质性高血压,急性或慢性肾小球肾炎,糖尿病肾病,慢性肾盂肾炎,多囊肾,肾移植后,肾脏损害为主，出现较早,肾血管性高血压,单侧或双侧肾动脉狭窄,肾动脉先天性纤维肌性发育不良,多发性大动脉炎,肾动脉粥样硬化,上腹部或肋脊角可闻及血管杂音,3.,原发性醛固酮增多症,高血压伴,低钾血症,、肌无力、周期性麻痹、烦渴、多尿,血浆醛固酮增多,血浆肾素活性降低,4.,嗜铬细胞瘤,阵发性高血压,伴交感神经兴奋表现、血糖升高、代谢亢进,血和尿儿茶酚胺及其代谢产物3-甲氧基-4-羟基苦杏仁酸(,VMA,),增高,皮质醇增多症,Cushing,综合征,高血压伴,向心性肥胖,、满月脸、水牛背、皮肤紫纹、毛发增多、血糖增高,尿17-羟和17-酮类固醇增多,主动脉缩窄,多数先天性血管畸形,少数多发性大动脉炎,上肢血压增高而下肢血压不高或降低,妊娠高血压,发生于妊娠中后期,分娩后或终止妊娠后部分恢复为正常血压,部分演变为原发性高血压,注意继发性高血压,40岁以下年轻高血压患者,血压升高明显,多种降压药物联合疗效不佳,急进性或恶性高血压,病情突然变化者,进一步实验检查项目,血浆肾素活性,血、尿醛固酮,血、尿儿茶酚胺,大动脉造影,肾脏和肾上腺超声、,CT,或,MRI,高血压患者临床评价,评价血压水平,排除或诊断继发性病因,评价靶器官损害及其严重程度,评价其它心血管危险因素和影响预后与治疗的临床病症,八、治疗,一、目的与原则,最大限度地降低心血管病的死亡和病残的总危险,降压的同时干预所有可逆性危险因素,适当处理并存临床情况,导致心血管死亡的事件链,冠脉血栓形成,猝死,心肌丧失,心力衰竭,死亡,神经内分泌活化,心肌缺血,冠状动脉病变,粥样硬化,左心室肥厚,危险因子,高脂血症,高血压,糖尿病,吸烟,Dzau V et al.,Am Heart J.,1991;121:1244.,心肌梗死,心律失常,重构,心室扩大,二、降压目标,一般情况,140/90,mmHg,老年患者,SBP,150,mmHg,，但舒张压不能低于,65,70mmHg,合并糖尿病和或肾病,130/80,mmHg,高危组和极高危组,立即开始降压治疗,同时纠正其他危险因素,治疗并存临床情况,改善生活方式或行为,中危组,可观察血压数周,同时纠正其他危险因素,改善生活方式或行为,低危组,可观察血压数月,改善生活方式或行为,改善生活方式或行为,合理膳食适当运动,戒烟限酒心理平衡,合理膳食,限制钠盐、减少脂肪、增加蔬菜水果、改善饮食结构、节制饮酒,保持正常体重(,BMI25kg/m,2,),坚持适量体力活动,戒烟,保持良好心态，正确对待各种环境压力,给药原则,长期,、,终身,治疗,24h,平稳降压,可耐受的最低水平,有效而无明显副作用,不影响生活质量,给药原则,较小有效剂量,联合用药,不宜频繁换药,长效、方便、经济,遵循个体化给药原则,降压药物治疗,利尿剂,受体阻滞剂,钙离子拮抗剂(,CCB,),血管紧张素转换酶抑制剂(,ACEI,),血管紧张素受体阻滞剂(,ARB,),受体阻滞剂,利尿剂,双氢克尿噻（氢氯噻嗪）,12.5mg-25mg qd,吲达帕胺（寿比山、钠催离）1.25,mg-2.5mg qd,呋塞米,20-80mg bid,螺内酯,20-40mg qd-tid,利尿剂尤其适宜于,老年收缩期高血压,伴充血性心力衰竭,女性高血压,合并肥胖,合并糖尿病,禁忌症,绝对：痛风,相对：妊娠,受体阻滞剂,美托洛尔25,mg-100mg bid,比索洛尔5,mg-10mg qd,卡维地洛,12.5-25mg qd-bid,受体阻滞剂尤其适用于,较年轻患者,心率较快患者,合并心绞痛,合并心肌梗死后,伴充血性心力衰竭,妊娠,禁忌症,绝对：,-,AVN、,病窦、哮喘、,COPD,、急性心衰,相对：周围血管病、糖耐量减低、运动员或经常运动者,钙通道阻滞剂,CCB,硝苯地平5,mg-10mg tid,硝苯地平控释片（拜新同）30,mg-60mg qd,尼群地平10,mg bid,CCB,非洛地平缓释片（波依定）2.5,mg-5mg qd,氨氯地平（络活喜）5,mg qd,拉西地平 4,mg qd,CCB,尤其适用于,老年收缩期高血压,合并心绞痛,合并颈动脉粥样硬化,合并周围血管病,妊娠,禁忌症,相对：快速性心律失常、充血性心力衰竭,血管紧张素转换酶抑制剂,ACEI,卡托普利 12.5,mg-50mg bid-tid,依那普利 10,mg-20mg bid,贝那普利 10,mg-20mg qd,培哚普利 4,-8mg qd,雷米普利,2.5-10mg qd,福辛普利,10-40mg qd,ACEI,发挥双系统保护作用,ACEI,尤其适用于,伴充血性心力衰竭,伴左心室肥大,合并心肌梗死后,合并糖耐量减低或糖尿病,合并糖尿病肾病,肥胖患者,禁忌症,绝对：妊娠、高血钾、双侧肾动脉狭窄,血管紧张素,受体阻滞剂,ARB,氯沙坦50,mg-100mg qd,缬沙坦80,mg-160mg qd,厄贝沙坦150,mg-300mg qd,替米沙坦,20mg-80mg qd,ARB,尤其适用于,伴充血性心力衰竭,合并糖耐量减低或糖尿病,合并糖尿病肾病,ACEI,所致咳嗽,禁忌症,绝对：妊娠、高血钾、双侧肾动脉狭窄,受体阻滞剂,多沙唑嗪,1-16mg qd,哌唑嗪,1-10mg bid-tid,特拉唑嗪 1,-20mg qd-bid,受体阻滞剂不作为首选药,适用于高血压伴前列腺增生及难治性高血压患者，主要副作用为直立性低血压,降压治疗方案,增强疗效,减小剂量,减少副作用,血压超过目标血压,20/10,mmHg,以上，应考虑选用2种降压药作为初始用药,不同种类降压药物之间的联合用药,噻嗪类利尿剂,ACE,抑制剂,-,阻滞剂,血管紧张素受体拮抗剂,钙拮抗剂,-,阻滞剂,实线代表普通高血压人群首选的联合用药。方框表示经对照干预试验证明此类药物有益。,新指南联合用药推荐,有并发症和合并症的降压治疗,1,、脑血管病,CCB,2,、冠心病,A+B,3,、心力衰竭,A+B,4,、慢性肾衰竭,ACEI,5,、糖尿病,ACEI,顽固性高血压治疗,服全剂量的三种或三种以上的不同作用机理,(,必须包括利尿剂,),的降压药物，血压仍 ,140/90mmHg,。,常见原因,血压测量错误,降压方案不合理,药物干扰降压作用,容量超负荷,胰岛素抵抗,继发性高血压,三、恶性或急进型高血压,DBP130mmHg,头痛、视力模糊、眼底出血、渗出和乳头水肿，肾损害进展迅速，常死于肾功能衰竭、脑卒中或心力衰竭,四、高血压引起的并发症,高血压,心房颤动,主动脉夹层,痴呆,慢性肾功能衰竭,心力衰竭,左心室肥厚,心肌梗死,高血压脑病,冠心病,脑出血,缺血性,脑卒中,子痫,并发症,（一）,高血压危象,有诱因,血压急剧上升，头痛、面色苍白或潮红、烦躁、眩晕、恶心、呕吐、心悸气促及视力模糊等症状。,儿茶酚胺分泌增高,（二）,高血压脑病,剧烈头痛、头晕、恶心呕吐、烦燥不安、视力障碍、抽搐、意识模糊、甚至昏迷。,检查：视乳头水肿、颅内压增高,（三）脑血管病,脑动脉硬化、脑血栓形成、腔,隙样脑梗塞、脑出血、,TIA,（四）心力衰竭,（五）慢性肾功能衰竭,（六）主动脉夹层,高血压急症的处理,迅速控制性降压,静脉给药为主,24,h,内降低20%-25%,48,h,内不低于160/100,mmHg,高血压急症的处理,1.,硝普钠,2.,硝酸甘油,3.,尼卡地平,4.,艾司洛尔,5.,地尔硫卓,6.,酚妥拉明,7.,乌拉地尔,8.,硫酸镁,9.,依那普利拉,谢谢！,让我们为健康的,心脏,共同努力,!,资料可以编辑修改使用,学习愉快！,课件仅供参考哦，,实际情况要实际分析哈！,感谢您的观看,