哮喘的诊断分级和治疗.ppt

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,哮喘的诊断、分级和治疗,哮喘的定义,由,多种细胞,（如嗜酸粒细胞、肥大细胞、,T,淋巴细胞、嗜中性粒细胞、气道上皮细胞等）和,细胞组分,(cellular elements),参与的,气道慢性炎症性疾患,慢性炎症导致,气道高反应性,，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧,通常出现广泛多变的,可逆性气流受限,，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。,GINA 2006,哮喘病人,正常人,气道炎症,哮喘,:,由多种细胞和细胞组分参与的 气道慢性炎症疾病,IgE,ICAM-1/3,IL-1,CD4,antigen presentation,IL-12,CD8,MCP-3,IL-5,IL-6,NCF,MIP-1,LTB-4,SCF,IL-3,IL-14,tryptase,GM-CSF,LTC-4,RANTES,TNF-,IL-8,eotaxin,IL-13,LTE-4,IFN-,PGD,2,histamine,IL-1,PAF,chemokines,LTD-4,IL-4,GM-CSF,C-kit,IL-6,Th-2,SCF,GM-CSF,IL-13,TNF-,IL-1,IgE,IL-10,IL-4,IL-3,IL-5,IL-6,Th-1,TNF-,IL-2,IFN-,Th-0,GM-CSF,IL-2,IFN-,IL-4,histamine,cytokines,LTC-4,LTD-4,LTE-4,IL-13,IL-4,PGS,IgE,GM-CSF,PAF,protease,IL-6,IL-8,TNF-,TGF-,1,PAF,LTD-4,TXA,2,IL-1,IL-6,MPO,O species,BIP,IL-8,LTB-4,LTC-4,adhesion molecules,GM-CSF,ICAM-1,IL-4,L-selectin,PGS,TNF-,ET-2,ET-1,IL-1,G-CSF,IL-6,TGF-,PDGF,GM-CSF,IL-1,IL-6,MIP-1,RANTES,COLLAGEN I,II,V,IL-8,MCP-1,PGE,2,collagenase,ICAM-1,IL-11,SCF,VCAM-1,LTC-4,MCP-3,IL-4,IL-6,IL-10,LTD-4,O,2,PDGF-B,ECP,IL-5,IL-8,HB-EGF,TGF,GM-CSF,TXB-2,RANTES,TNF-,IL-3,IL-1,EDP,MBP,15-HETE,IL-2,PAF,0 species,IFN-,IL-1,3,MIP-1,CR-3,EDN,ICAM-1,MCP-2,MCP-1,IL-,IL-5,MCP-3,MIP-1,iNOS,PAF,IL-10,LTB-4,EAF,IL-1,TNF-,IL-6,IL-1,eotaxin,PGE,2,IL-12,IFN-,RANTES,IL-3,GM-CSF,0 species,IL-8,protease,MCP-1,IL-5,IL-3,15-LD,SLPI,NEP,COX,2,iNOS,15-LT5,PGF,2,PGE,2,IGF-I,CGRP,FGF,IL-16,IL-8,CPLA,2,adhesion molecules,GRO-,NO,GM-CSF,MCP-2,RANTES,IL-1,TNF-,IL-6,IL-11,ET-1,VIP,9/13 HODE,15-HETE,eotaxin,IL-17,PDGF,IL-10,MIP-1,ICAM-1,RANTES,cytokines,eotaxin,GM-CSF,IL-8,MCP-1,PGE,2,MCP-2,MCP-3,MCP-3,MIP-1,NO,IL-1,TNF-,eotaxin,PGE,2,IFN-,RANTES,IL-3,0 species,IL-2,TXA,2,IL-8,cytokines,IL-6,IL-10,IL-12,LTB-4,LTC-4,ICAM-1,G-CSF,IFN-,B,细胞,树突状细胞,肥大细胞,嗜酸性细胞,神经细胞,神经激肽,肌成纤维细胞,嗜碱性细胞,嗜中性细胞,内皮细胞,成纤维细胞,平滑肌细胞,巨噬细胞,上皮细胞,ICS+LABA,介质释放调节,单核细胞,哮喘定义的内在机制,危险因素,(,造成哮喘发生,),炎症,气道,高反应性,气流,受限,危险因素,(,造成哮喘急性发作,),症状,GINA 2006,炎性细胞,募集,血管通透性,和水肿,炎性介质,释放,粘液分泌,支气管收缩,炎性细胞,激活,刺激,气道反应性,增高,组织,损伤,凋亡,减少,炎性细胞,持久存在,细胞因子,生长因子,释放,成纤维细胞,巨噬细胞,激活,基质蛋,白沉积,平滑肌,粘液腺,增生,组织修复,气道重建,哮喘气道炎症的发展过程,急性炎症,重 建,慢性炎症,气流受限的,形式,GINA 2005,气道壁重建,纤维化,慢性粘液栓形成,(,粘液分泌增加和炎症渗出,),急性支气管痉挛,(,平滑肌收缩,),继发于炎症的,气道壁水肿,直接和间接的气道高反应性,小 结,哮喘,是慢性,气道,炎症性疾病,气道炎症是导致气流受限以及症状反复发作和迁延的根本原因,诊 断,诊断标准,分期,分级,诊断标准,反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。,发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。,上述症状可经治疗缓解或自行缓解。,除外其它疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。,临床表现不典型者（如无明显喘息或体征）应至少具备以下一项,支气管激发试验或运动试验阳性；,支气管 舒张试验阳性,一秒钟用力呼气容积（,FEV,1,）增加,12%,以上，且,FEV,1,增加绝对值,200 ml,；,最大呼气流量（,PEF,）日内变异率或昼夜波动率,20%,。,符合,1-4,条或,4,+,5,条者，可以诊断为支气管哮喘,诊断标准,支气管舒张试验阳性的判断标准,:,一秒钟用力呼气容积（,FEV1,）增加,12%,，且,FEV1,增加绝对值,200 ml,诊 断,诊断标准,分期,分级,分 期,急性发作期（,acute exacerbation,）,慢性持续期（,chronic persistent,）,临床缓解期,(,clinical remission,),哮喘急性发作,是指气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生，或原有症状急剧加重，常有呼吸困难，以呼气流量降低为其特征，常因接触变应原等刺激物或治疗不当等所致。,支气管哮喘防治指南,。中华结核和呼吸杂志，,2003,；（,3,）,慢性持续期,是指在相当长的时间内，每周均不同频度和（或）不同程度地出现症状（喘息、气急、胸闷、咳嗽等）,支气管哮喘防治指南,。中华结核和呼吸杂志，,2003,；（,3,）,临床缓解期,经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持,3,个月,以上,判断标准,临床缓解临床表现（症状体征）呼吸生理学指标（肺功能）,分 级,病情严重程度的分级,控制水平的分级,急性发作时严重程度的分级,病情严重程度的分级,分 级,临 床 特 点,间歇状态,（第,1,级）,症状,每周,1,次,短暂出现,夜间哮喘症状每月,2,次,FEV,1,80%,预计值或,PEF,80%,个人最佳值,，,PEF,或,FEV,1,变异率,20%,轻度持续,（第,2,级）,症状,每周,1,次，但,每月,2,次，但,30%,重度持续,（第,4,级）,每日有症状,频繁出现,经常出现夜间哮喘症状,体力活动受限,FEV,1,60%,预计值或,PEF,30%,分 级,主张继续使用,病情严重程度的分级,主要用于治疗前或初始治疗时严重程度的判断,在临床研究中更有其应用价值,强调应学会,在哮喘的长期管理中使用按控制水平的分级,认为这种分级方法更容易被临床医师掌握,有助于取得更好的哮喘控制,变化较大，需要深刻理解和掌握,临床控制,无（或,2,次,/,周）日间症状,无日常活动和运动受限,无夜间症状或因哮喘夜间憋醒,无需（或,2,次,/,周）接受缓解药物治疗,肺功能正常或接近正常,无哮喘急性加重,判定标准,控制水平的分级,任意一周内出现,1,次,出现部分控制的,3,项或,3,项,以上特征,2次,/,周,任何一周存在,3,项或者,3,项以上部分控制的表现,活动受限,无,有,夜间症状,/,憋醒,无,有,需要使用缓解药治疗,2次/周,2次,/,周,肺功能,(PEF,或,FEV1),正常,80%,正常预计值或个人最佳值（若已知）,B.,评估未来风险,(,急性发作风险，病情不稳定，肺功能迅速下降，副作用,),与未来不良事件风险增加的相关因素包括：,临床控制不佳；过去一年频繁急性发作；曾因为严重哮喘而住院治疗；,FEV1,低；烟草暴露；高剂量的药物治疗。,在评估基础上调整哮喘治疗方案,GINA 2010.,控制,维持并寻求,最低控制级别,部分控制,考虑升级,以达到控制,未控制,升级直至控制,急性发作,治疗急性发作,治疗措施,降级,升级,控制水平,阶梯,1,阶梯,2,阶梯,3,阶梯,4,阶梯,5,降级,升级,ICS,：吸入糖皮质激素；,LABA:,长效,2,-,激动剂,常规短效和长效,2,-,激动剂的剂量不作建议,除非联合规律使用吸入糖皮质激素,基于哮喘控制的个体化治疗方案,GINA 2010.,哮喘教育 环境控制,按需使用快速起效的,2,-,激动剂,控制药物,选择,选择其一,选择其一,加用一种或多种,加用一种或二种,低剂量,ICS,低剂量,ICS,加,LABA,中或高剂量,ICS,加,LABA,口服糖皮质激素,(,最低剂量,),白三烯调节剂,中或高剂量,ICS,白三烯调节剂,抗,IgE,治疗,低剂量,ICS,加白三烯调节剂,缓释茶碱,低剂量,ICS,加缓释茶碱,监测是哮喘治疗的重要环节,GINA 2010.,哮喘是一种变化的疾病，因此若出现症状恶化或急性发作而评估为未控制时，必须周期性地调整治疗方案。,监测频率：,初次随诊,其后随诊,每,3,个月,2,周,-1,个月,通常情况下,急性发作后,1-3,个月,ICS/LABA,实现,GINA,个体化治疗的循证医学证据,临床实践中评估布地奈德,/,福莫特罗不同维持剂量的疗效,Eur Respir J 2010;36:524530,.,哮喘个体化治疗的,经典研究,EuroSMART,研究,布地奈德,/,福莫特罗维持缓解治疗降低哮喘急性发作,Eur Respir J 2010;36:524530,.,EuroSMART,研究,对支气管舒张剂使用后,PEF80%,预计值的患者,布地奈德,/,福莫特罗,2,吸,BID,+PRN,减少哮喘急性发作更显著,Eur Respir J 2010;36:524530,.,中国人群,2,吸,BID,疗效如何？,布地奈德,/,福莫特罗,2,吸,BID,+PRN,帮助中国,哮喘患者同样实现更强控制,Chin Med J 2012;125(17):2994-3001,AHEAD,中国亚组,全球多中心随机双盲对照研究，入组,17,个国家,184,个中心的共,2309,名中重度持续性哮喘患者，比较布地奈德,/,福莫特罗维持缓解治疗与最高批准剂量的沙美特罗,/,氟替卡松治疗的有效性和安全性。其中在中国入组了,222,名患者。以上数据是对于,222,名中国患者数据的事后分析。,与最高批准剂量沙美特罗,/,氟替卡松相比,，,布地奈德,/,福莫特罗,2,吸,BID,+PRN,显著改善晨间和晚间,PEF,Chin Med J 2012;125(17):2994-3001,临床实践中的治疗方案推荐？,AHEAD,研究,布地奈德,/,福莫特罗：哮喘个体化治疗方案,GINA 2010.,Eur Respir J 2010;36:524530,谢谢,!,