内科-心脏瓣膜病.ppt

<p>,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,心 脏 瓣 膜 病,Valvular Heart Disease,重庆医科大学附属成都第二临床学院,成都市第三人民医院心内科,余秀琼,主任医师,内科学,P298-314,第三篇第八章,心 脏 瓣 膜 病,概念：,瓣膜结构,(,瓣叶、瓣环、腱索、乳头肌,),的,功能或结构异常,导致,瓣口狭窄及,(,或,),关闭不全,病因：,.,炎症：风湿性最常见：二尖瓣最 常受累,.,老年钙化退行性：主动脉瓣最常受累,.,粘连样变性,.,先天性畸形,心脏瓣 膜 病主要内容,1.,心脏瓣 膜 病的,病理生理,2,.,心脏瓣 膜 病的,临床表现,3,.,心脏瓣 膜 病的,辅助检查,4.,心脏瓣 膜 病的,诊断,5.,心脏瓣 膜 病的,治疗,二尖瓣疾病,二尖瓣狭窄,Mitral Stenosis MS,1.,二尖瓣狭窄,病因和病理,病因：,最常见为,风湿热,、,女性多见,其他：,老年钙化性、先天性发育异常 结缔组织病、多发性骨髓瘤,风湿热：,A,组溶血性链球菌,主要表现,：,心脏炎,，,多发性关节炎,，,舞蹈病,，,环形红斑,次要表现,：,关节痛,，,发热,、,ESR,及,CPR,升高,、,PR,间期延长,1992,年,AHA,根据,Jones,标准修订的风湿热诊断标准：,链球菌感染的证据,+2,项主要标准,+1,项主要标准加,2,项次要标准,右心室增大,与右心衰竭,肺动脉,高压,左房,增大,左房,压力增高,MS,2.,二尖瓣狭窄,病理生理,3.,二尖瓣狭窄,临床表现,二尖瓣狭窄,咯血,血栓栓塞,咳嗽,呼吸困难,二尖瓣狭窄,临床症状,瓣口面积,1.5cm2,声嘶吞咽困难,二尖瓣狭窄的体征,二尖瓣面容,视：,心尖搏动正常或不明显,触：,心尖部可触及,舒张期震颤,叩：,典型者呈,梨形改变,听,：,心尖部,亢进、开瓣音,心尖部舒张中晚期隆隆样杂音,P,亢进分裂,三尖瓣区收缩期吹风样杂音,二尖瓣狭窄,心脏体征,彩色超声心动图,确诊,二维左室长轴切面,:,前叶呈拱门状运动,二尖瓣回声增强增厚开放明显受限,彩色超声心动图,确诊,M,型：二尖瓣前叶活动双峰消失,二尖瓣前叶城垛样改变，,后叶,同向运动,M,型：正常二尖瓣前叶活动双峰,心电图：二尖瓣波,电轴右偏、右心室肥厚,重度二尖瓣狭窄可有,“,二尖瓣波”,可表现为心房纤颤,胸片,-“,梨形心“,左房右室,增大,右心缘有,双心房,影,左心耳扩大形成左心缘的局部膨隆,肺淤血,4.,二尖瓣狭窄,诊断,呼吸困难,咳嗽,栓塞,咯血,声嘶,心尖区舒张中晚期隆隆样杂音,确诊,M,型,二维,CDFI,体征,心脏彩超,症状,二尖瓣面容,心脏杂音,5.,二尖瓣狭窄,鉴别诊断,相对性二尖瓣狭窄,：,重度贫血,左向右分流先心,甲亢,Austin-Flint,杂音,严重主闭,左房粘液瘤,杂音多随体位变动,二尖瓣狭窄,并发症,心房颤动：,常见、相对早期发生,急性肺水肿：,重度,MS,的严重并发症,血栓栓塞：,20%,发生，,80%,有心房纤颤,右心衰竭：,发生率20%,感染性心内膜炎：,较少见,肺部感染：,常见,经皮球囊成形术,PBMV,内科治疗,预防链球菌感染和风湿热复发,改善症状和心功能,预防栓塞,外科治疗,人工心脏瓣膜置换术,6.,二尖瓣狭窄,治疗原则,二尖瓣狭窄的,治疗,并发症治疗,大咯血,：,坐位、镇静、利尿剂,急性肺水肿,用硝酸制剂，避免用扩小,A,药；,正性肌力药无益，仅当伴心室率快时用,MS,的,治疗,心房颤动（,AF,）,恢复窦律，控制室率，预防血栓,血流动力学稳定者控制室率,血流动力学不稳定者电复律,病程,1,年，,LA,径,60mm,，无高度或完全性,AVB,和,SSS,，电复律或药物转复。前,3W,后,4W,抗凝。,不宜复律，复律失败或转复后不能维持窦律而心室率快者控制室率（静息时70次/分左右，活动时90次/分左右）。,慢性,af,长期抗凝,INR 2.0,.0,治疗目的,急性房颤,慢性房颤,二尖瓣疾病,二尖瓣关闭不全,Mitral Incompetence MI,Mitral Regurgitation MR,1.MI,病因和病理,分类,急性,、慢性,瓣叶,：,风湿,、,粘液样变,、,心内膜炎,、,外伤,、,瓣周漏,等,瓣环：,退行性变,、,瓣环钙化等,腱索：,纤维化增厚,、,钙化,、,坏死断裂,乳头肌：,缺血,、,坏死断裂,心肌：,心肌病、冠心病,2.MI,的,临床症状,急性：,轻度,-,劳力性呼吸困难,严重,-,急性左心衰、肺水肿、休克,慢性：,轻度无症状,心排量减少，出现,乏力,代偿期长，肺淤血症状晚,2.MI,的,临床体征,慢性,心尖搏动,增强，心界向左下扩大,心脏杂音,心尖区全收缩期吹风样杂音,可伴有收缩期震颤,前叶损害为主,：,左腋下及左肩胛区传导,后叶损害为主：胸骨左缘和心底部传导,典型二尖瓣脱垂：喀喇音+收缩晚期杂音,腱索断裂：收缩期杂音如海鸥鸣或乐音性,MI,的,临床体征,急性,心尖搏动增强,P,2,亢进、心尖区闻及,S,4,心尖区收缩期吹风样杂音：,低调、递减型、响度较慢性低,严重返流时有心尖区,S,3,和短促舒张期隆隆样杂音,MI,的,辅助检查,急性,MI,慢性,MI,心影多正常,明显肺淤血征,左房左室增大,晚期肺淤血征,线检查,MI,的,辅助检查,心电图,急性者可正常或窦速,慢性者可有左心室肥厚和非特异性,ST-T,改变房颤常见,超声心动图,确诊,收缩期反流束,轻局限于二尖瓣环附近,中达到左房腔中部,重达心房顶部，贯穿整个心房,3.MI,的,的,诊断,急性,MI,慢性,MI,病史+症状+杂音,X,线明显肺淤血,超声心动图确诊,心尖部典型杂音,X,线,LA、LV,增大,超声心动图确诊,MI,的,鉴别诊断,鉴别诊断,:,杂音特征、心脏彩超,生理性杂音,I-II,级,相对二尖瓣关闭不全,左室扩大,室间隔缺损,全收缩期杂音,主动脉瓣狭窄,三尖瓣关闭不全,右室扩大,MI,的,并发症,心房颤动,:,见于3/4的慢性重症,MI,感染性心内膜炎,:,较,MS,常见,体循环栓塞,:,较,MS,少见,左心衰竭,4.MI,的,治疗,内科治疗,急性,治疗目的,降低肺静脉压，增加心排血量，纠正病因。,扩张动脉,和快速利尿：,减轻心脏前后负荷，减轻肺淤血，减少反流，增加心排血量,主动脉内球囊反搏,（,IABP,）：,增加心排血量,外科治疗是根本措施,4.MI,的,治疗,慢性,内科,预防,IE,、,风湿热,无症状不需治疗,，,定期随诊,Af,处理同,MS,，,控制心室律，抗凝,CHF,限盐、强心、利尿、,ACEI,外科治疗：,是,根本措施，应在左室功能不可逆损害发生以前,慢性,药物治疗无效，左室功能进行性恶化,心功能,II,级，左室收缩末期容积,30ml/m,2,重度,MR,伴心功能,III-IV,级,急性：,在药物控制症状基础上紧急或择期手术,4.MI,的,治疗,主动脉瓣疾病,主动脉瓣狭窄,Aortic Stenosis AS,1.AS,的病因和病理,先天性畸形：二叶瓣畸形,老年性钙化：,风湿性心脏病,（风心病）,主动脉瓣狭窄,病理,正常瓣口面积,3.0-4.0,cm,2,1.0,cm,2,时有症状,主要代偿方式,：,左室壁进行性、向心性肥厚,AS,临床症状,症状,“,三联征,”,呼吸困难,(95%),：晚期肺淤血常见,心绞痛,(60%),：运动诱发,晕厥,(30%),：脑缺血引起,AS,临床体征,心音,:S,1,正常,S,2,逆分裂,可闻及明显的,S,4,杂音,:,主动脉瓣区,，,为射流样,、粗糙、递 增,-,递减型,伴震颤 向颈部传导,其他,:,收缩压和脉压均下降,LV,扩大，心界向左下移位,AS,辅助检查,超声心动图,AS,辅助检查,心电图,左室肥厚伴,ST-T,改变和各种心律失常,AS,诊断,典型杂音,+超声心动图,病因诊断,主动脉瓣狭窄+关闭不全/二尖瓣病变：,风心病,单纯主动脉瓣狭窄65岁：,退行性老年钙化性病变,AS,鉴别诊断,先天性主动脉瓣上狭窄,:,杂音在胸骨右缘,2,肋间,先天性主动脉瓣下狭窄,:,常闻,S4,肥厚梗阻型心肌病,:,杂音胸骨,3.4,肋间最响,AS,并发症,心律失常：,房颤、传导阻滞、室性心律失常,心脏性猝死,心力衰竭,感染性心内膜炎,体循环栓塞,胃肠道出血,AS,治疗,目的：,缓解症状、观察进展、择期手术,内科治疗,预防感染性心内膜炎,无症状定期复查,心房颤动尽可能复律,心绞痛小量应用硝酸酯类和钙拮抗剂,心力衰竭：,限盐+洋地黄、慎用利尿剂、,避免,小动脉扩张剂和,受体阻滞剂,AS,治疗,目的：,缓解症状、观察进展、择期手术,措施：介入及外科治疗,PBAV,（,经皮主动脉瓣球囊成形术,）,TAVI,（,经皮主动脉瓣置换术,）,外科治疗,晕厥、心绞痛；左心衰；跨瓣压,50mmHg,；瓣口,0.8cm,2,或,0.5cm,2,/m,2,主动脉瓣疾病,主动脉瓣关闭不全,Aortic Incompetence AI AR,AI,病因和病理,急性:,感染性心内膜炎,主,A,夹层,外伤,人工瓣膜瓣周漏,慢性:,主动脉瓣叶疾病,2/3为风心病,主动脉根部扩张,马凡综合征、梅毒性主动脉炎、其它,AI,病理,AI,临床症状,急性,轻者无症状，重者胸痛,急性左心衰,慢性,心悸、胸痛、头颈部强烈搏动感、左心衰,AI,临床体征,慢性,血管周围血管征；收缩期杂音,心尖搏动抬举性，向左下移动,心音,S,1,减弱；,S,2,减弱或缺如，呈单一,性；心尖区,S,3,心脏杂音,主动脉瓣第二听诊区舒张期叹气样,；心底部收缩期,喷射音；,Austin-Flint,杂音,AI,辅助检查,线检查,急性,肺淤血、肺水肿征，可见到原主动脉根部扩大或主动脉夹层，心脏大小正常,慢性,左室、左房增大、主动脉弓扩张,AI,辅助检查,心电图,非特异性,ST-S,改变,超声心动图：确诊,舒张期二尖瓣前叶或后叶或室间隔,高频扑动,，是主动脉关闭不全的,可靠诊断征象,，但敏感性只有43%,多普勒,UCG,高敏感、准确,彩色多普勒血流显像确定主动脉瓣反流,主,A,瓣,AI,诊断及鉴别诊断,典型舒张期杂音,+周围血管征：诊断,超声心动图：,确诊,主,A,瓣舒张期杂音与,MS,时,Graham-steell,杂音相鉴别,:,左缘抬举样搏动，,P2,亢进,Austin-Flint,杂音与器质性,MS,的舒张期隆隆样杂音相鉴别,前：紧随,S,后，,S,后：,紧随开瓣音后，,S,AI,治疗,内科治疗：,预防,BE,、风湿活动，限制体力活动,利尿剂、抗感染、,ACEI、,正性肌力药,外科治疗：,根本措施,人工瓣膜置换应在发生不可逆左室功能损害之前进行,多瓣膜病,（,自学,）,多瓣膜病：,同时累及,个瓣膜,的疾病，也称联合瓣膜病,一种病因损害多个瓣膜,一个瓣膜损害容量或压力负荷过重，继发近端瓣膜功能损害,多种病因损害不同瓣膜,常见多瓣膜病,（,自学,）,MS+AI,MS+AS,AS+MI,AI+MI,三个瓣膜病变,MS+TI,或,MS+PI,内容总结,1.,MS,MI,AS,AI,的,病理生理,2,.,MS,MI,AS,AI,的,临床表现,3,.,MS,MI,AS,AI,的,辅助检查,4.,MS,MI,AS,AI,诊断及鉴别诊断,5.,MS,MI,AS,AI,的,治疗原则,</p>