间质性肺炎讲课.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,间 质 性 肺 疾 病,（,interstitial lung disease,ILD,）,ICU,宋健,现代呼吸系统疾病四大疾病谱,感染性疾病,(,包括结核,),、,支气管,-,肺肿瘤性疾病,、,气流阻塞性疾病,(,包括,COPD,和哮喘,),和,肺间质性疾病,(,ILD,),。,前三者的临床诊断已基本解决，而,ILD,在诊断与治疗方面尚存在问题，该类疾病有很强的致纤维化倾向，贻误早期诊断，常可致不可逆后果。,概 述,病理：,弥漫性肺实质、肺泡炎和间质纤维化,改变,渐进性劳力性气促、,活动性呼吸困难,X,线胸片示,弥漫阴影,限制性通气障碍、弥散功能降低、低氧血症,不同类疾病群构成,临床,-,病理实体总称,概 念,肺组织是由,肺实质,与,肺间质,组成。,肺实质,肺部具有交换功能的含气间隙及结构，包括,各级支气管及肺泡管、肺泡囊、肺泡与肺泡壁,。,肺间质,肺泡上皮与血管内皮之间及终末气道上皮以外的支持组织，包括,血管及淋巴管,组织。,ILD,的病变已非解剖学的肺间质，还包括肺泡上皮细胞、血管内皮细胞等肺实质。部位不仅限于肺泡壁，也可波及细支气管。,发 病 机 制,损伤,肺泡炎 肺纤维化,修复,按病因分类：,病因已明 病因未明,吸入无机粉尘,特发性间质性肺炎,IIP,吸入有机粉尘 胶原血管病,放射线 结节病,微生物感染 组织细胞增多病,X,药物,wegener,肉芽肿,瘘性淋巴管炎 肺泡蛋白沉积症,肺水肿 特发性肺含铁血黄素积症,影像,-,病理,-,临床诊断,特发性肺纤维化,/,隐源性纤维性肺泡炎,UIP/IPF,急性间质性肺炎,AIP,脱屑性间质性肺炎,DIP,呼吸性细支气管炎间质性肺疾病,RBILD,非特异性间质性肺炎,NSIP,淋巴性间质性肺炎,LIP,隐源性机化性肺炎,BOOP/COP,2002,年,ERS/ATS,新分类,IIP,：,组织学类型,寻常型间质性肺炎,弥漫性肺泡损伤,脱屑性间质性肺炎,呼吸性细支气管炎,非特异性间质性肺炎,淋巴性间质性肺炎,机化性肺炎,2000,年,ATS,和,ERS,认为,IPF,（欧洲称隐源性纤维性肺泡炎,cryptogenic fibrosing alveolitis,CFA),仅指原因不明的病理学形态为 寻常型间质性肺炎（,UIP,），即,IPF,或,CFA,病理形态等同于,UIP,。,诊 断,肺部影像学,：,结节状，网状，线（网）状,弥漫磨砂玻璃，囊性改变，蜂窝肺,HRCT,早期改变易发现 蜂窝肺典型,肺功能,：,限制性，,DLCO,，低氧血症，低碳酸血症,支气管肺泡灌洗,：,细胞比例，,病原菌，肿瘤细胞,具有排除性意义,肺泡灌洗液细胞计数：非吸烟健康者,细胞总数：,510,10,6,个,/ml,，,巨噬细胞,8590%,，,淋巴细胞,1015%,，,中性及嗜酸性占,1%,以下,分类：,中性粒细胞型,：,中性粒细胞 ，巨噬细胞稍,IPF,、家族性肺纤维化，胶原血管病伴肺间质病变、石棉肺、组织细胞增多症,X,淋巴细胞型,：,淋巴细胞 ，巨噬细胞稍,肺结节病，过敏性肺炎，铍中毒，肺泡蛋白沉积症，药物性肺病,肺活检,TBLB,（经支气管肺活检）,创伤小、费用低，临床应用较多，但因取得的肺组织很小，有时难以确诊。,SLB,（外科肺活检）,包括胸腔镜或开胸肺活检，科取得较大的肺组织，有利于进行病理学诊断。,特 发 性 纤 维 化,（,idiopathic pulmonary fibrosis,IPF,）,概 述,特发性肺纤维化（,idiopathic pulmonary fibrosis IPF,）原因不明,精确的发病率不详，,1990,年,1994,年报道发病率约为,36/100,000,，但近年发病有增多趋势,本病多为散发，见于中、老年人,发病率随年龄增加，,75,岁以上可增加至,75/100,000,。男性多于女性。本病预后不良，,五年存活率低于,50%,发病机理,慢性炎症,是,IPF,的主要病理基础,其发病过程包括肺泡炎、肺实质和肺间质不断损伤与修复，最后形成纤维化,涉及多种细胞、细胞因子及炎症介质,IPF,的组织病理类型是,UIP,，,UIP,的病理诊断标准为：,明显纤维化或结构变形，伴或不伴蜂窝肺，胸膜下、间质分布；,斑片肺实质纤维化,；,成纤维细胞灶,IPF,病变呈斑片状分布，主要累及胸膜下外周的肺泡或小叶。病变呈现时相不一，表现纤维化、蜂窝状改变，间质性炎症和正常肺组织并存,病理改变,UIP,型组织病理学分级诊断标准,第一级（典型,UIP),(,满足以下,4,条,),第二级,(,可能,UIP),(,满足以下,3,条,),第三级,(,疑似,UIP),(,满足以下,3,条,),第四级,(,非,UIP),(,满足以下任,1,条,),1.,存在显著的纤维化和结构扭曲变形，伴或不伴主要分布于胸膜下蜂窝样改变,2.,肺实质呈现斑片状纤维化；,3.,出现成纤维母细胞灶；,4.,无任何一条非,UIP,诊断特征。,1.,存在显著的纤维化和结构扭曲变形，伴或不伴胸膜下蜂窝样改变；,2.,肺实质斑片状纤维化和成纤维母细胞灶，二者中缺少任一条；,3.,无任何不符合,UIP,（非,UIP,）型的特征,4.,或仅有蜂窝肺改变。,1.,斑片或弥漫肺实质纤维化，伴或不伴肺间质炎症；,2.,缺乏典型,UIP,的其他标准；,3.,无任何不符合,UIP,（非,UIP,）型的特征,1.,透明膜形成；,2.,机化性肺炎；,3.,肉芽肿；,4.,远离蜂窝区有明显炎性细胞浸润；,5.,病变以气道为中心分布；,6.,支持其他诊断的特征,临 床 表 现,症状：,起病隐匿，多,50,岁以后发病，主要症状为,活动性呼吸困难，,进行性加重，常伴,干咳,，继发感染时痰液增多可呈脓性。全身症状不明显，可伴有乏力、消瘦，部分患者有关节疼痛，但很少发热。,75%,以上有吸烟史,临 床 表 现,体征：,呼吸浅快，约,50%,可见,杵状指,（趾），,90%,可闻及双肺底部吸气末细小,Velcro,啰音,，晚期出现明显发绀、肺动脉高压、右心功能不全征象,检 查,胸片,显示双肺外带、胸膜下和基底部明显的弥漫性网格状或网结节模糊影。病情进展，可出现蜂窝样变和下叶肺容积减少,。,HRCT,的典型表现为：病变呈网格改变、蜂窝改变伴或不伴牵拉支气管扩张；病变以外周、基底部分布为主。,临床诊断主要标准：,1,排除其他引起间质性肺病的病因；,2,肺功能为限制性通气功能障碍和气体交换障碍；,3 HRCT,两肺基底部网状阴影或伴蜂窝肺，小范围轻微磨玻璃样低透明度；,4 TBLB,和,BALF,不支持其他疾病诊断。,次要标准：,1,年龄,50,岁；,2,隐匿起病，不能解释的运动后呼吸困难；,3,疾病持续时间大于,3,个月，,4,双肺底可及,Velcro,罗音,临床诊断,-,符合全部主要标准和次要中,3,项,确诊,-,外科手术活检,2011,指南强调,根据,UIP,的,HRCT,特点可作为独立的,IPF,诊断手段。,许多研究证实,HRCT,诊断,UIP,准确性可达到,90-100%,。,新指南提出具备,UIP,典型,HRCT,表现者不必行病理活检。,指新南明确指出对怀疑,IPF,患者胸片用处不大。,废除了,2000,年,ATS/ERS,共识中提出的主要和次要诊断标准。,2011,年最新指南,2011,指南指出典型,UIP,型的,HRCT,分布特征为,基底部和外周，,HRCT,表现为,网状影，,通常伴有牵拉性支气管和细支气管扩张；蜂窝样改变常见并且是确定诊断的关键，磨玻璃影虽然常见但范围少于网状影。,2011,指南指出,蜂窝样改变是,HRCT,确定,UIP,型诊断的关键,。如果,HRCT,无蜂窝样改变，其他影像学特征满足,UIP,诊断标准，可考虑为可能,UIP,型，需要外科肺活检确定诊断。,UIP,的,HRCT,特点,第一级（典型,UIP),(,满足以下,4,条,),第二级,（可能,UIP,）,（符合以下三项,),第三级,（,不符合,UIP,）,(,具备以下七项中任何一项,),1,）病灶以胸膜下、肺基底部为主,1,）病灶以胸膜下、肺基底部为主,1,）病灶以中、上肺为主,2,）异常网状影,2,）异常网状影,2,）病灶主要沿支气管血管束分布,3,）蜂窝状改变，伴或不伴牵张性支气管扩张,3,）缺少第三级（不符合,UIP,条件）中任何一项,3,）广泛的毛玻璃影（程度超过网状影）,4,）缺少第三级（不符合,UIP,条件）中任何一项,4,）大量的小结节（双侧、上肺分布占优势）,5,）散在囊状病变（双侧、多发、远离蜂窝区域）,6,）弥漫性马赛克征,/,气体陷闭（两侧分布，三叶以上或更多肺叶受累）,7,）支气管肺叶,/,肺段实变,UIP,型的,HRCT,分级诊断标准,UIP,型和可能,UIP,型,HRCT,典型分布,:,范围,-,从肺尖到基底部病灶增加,网状阴影,(,),、,蜂窝样改变，牵引性支气管和细支气管扩张,斑片状磨玻璃影,蜂窝样改变，牵引性支气管和细支气管扩张,斑片状磨玻璃影,HRCT,典型表现,治 疗,激素，免疫抑制剂，,预后不佳,。,（一）,肾上腺糖皮质 激素,：有效率10%-30%。,强的松 0.5,mg/Kg/,日,po 4W,0.25mg/kg/,日,po 8W,0.25mg/kg/qod,po 6M,根据症状、胸片、,HRCT、,肺功能和血气分析判断疗效：,TLC,或,VC,增加,10%,（或,200,ml,）,DL,CO,增加,15%,或3,ml/min/mmHg,SaO,2,增加,4%,或,PaO,2,增加,4,mmHg,判断有效，强的松0.125,mg/kg/,日，,po，1,年半。如果无效，改免疫抑制剂,CTX,或硫唑嘌呤.,治疗,治疗,二）,CTX,按每天,2mg/kg,给药，从25-30,mg/,日开始，逐渐加量，第,7-14,天增加,25mg,，直至最大量150,mg/,日.,po。,三,）,硫唑嘌呤,按每天,2-3mg/kg,给药，从,25-50mg/d,开始，之后每,7-14,天增加,25mg,，直至最大量,150,mg/,日.,po,。,推荐的治疗方案是,糖皮质激素联合环磷酰胺或硫唑嘌呤。,四）大环内酯抗生素,红霉素、罗红霉素、克拉霉素、阿齐霉素等能抑制间质炎症很多环节，可静滴，也可口服。,五,）,抗氧化剂,N,乙酰半胱氨酸（富露施）400600,mg，3/,日；,VitE,等。,六）单肺移植,晚期病人单肺移植5年存活率50%-60%。,预 后,如果不进行肺移植，,IPF,病人平均存活 率 2-4年，轻者最长12年；重者,2,年,（一）,AIP（,急性间质性肺炎）,过去归为,IPF,的急性型，特称之为,Hamman-Rich,综合征。,本病的病理分为急性炎症渗出期和慢性增生纤维化期，相似于,ARDS。,临床过程极似,ARDS，,故又称之为无原因可寻的,ARDS。,迅速进入急性呼衰，,R2442,次/,min，,持久的,Velcro,罗音，严重的低,O,2,血症，半数病人发热，,WBC,明显增高，1200045000/,mm,3,。,放射学除蜂窝肺少见外，余均可见 到，肺容量不减少。,本病激素治疗无效。抗感染、支持和对症治疗。多数在1个月内死亡，80%-90%在半年内死亡，存活仅占10%-20%。,（,二）,RBILD（,呼吸性细支气管炎伴间质性肺病）,本病病理是 膜性呼吸性细支气管炎内有褐色素沉着的巨噬细胞浸润，间质有淋巴细胞和浆细胞浸润，肺泡隔内有少量纤维化，,型肺泡上皮细胞增生。这些病在镜下时相一致、均匀一致。,临床上多亚急性发病，100%有长期吸烟史，临床比,IPF,为轻。影像学上很少有蜂窝肺，,X,线胸片表现为,“,脏肺,”,。肺功能基本正常或轻度混合通气障碍，轻度低,O,2,血症。,戒烟后60%病人症状会减轻，肾上腺糖皮质激素反应良好，大部分可以治愈。,（三）,DIP（,脱屑性间质性肺炎）,病理与,RBILD,相似，但同时肺泡腔内也有褐色素巨噬细胞浸润。,约有85%-90%长期吸烟史，影像学上没有,“,脏肺,”,的特点，肺功能轻度限制型通气功能障碍，轻至中度低,O,2,血症。,戒烟后多数症状减轻，激素治疗反应良好，治疗后约70%病人能存活10年以上。,（四）,LIP（,淋巴细胞间质性肺炎）,病理特点肺泡壁有淋巴细胞和浆细胞浸润，肺泡腔内有大量淋巴细胞。,型肺泡上皮细胞增生。间质淋巴细胞、单核细胞肉芽肿。,本病发病，高峰4050岁。女多于男。,LIP,临床上多与干燥综合症并存。影像学除了间质病变外，纵隔淋巴结肿大多见，亦可有胸膜渗出。,本病对糖皮质激素反应较好，预后比,IPF,明显为好。,（五）,BOOP（,闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎）,病理改变主要是小气道和肺泡内的肉芽肿，肺泡周围的淋巴细胞浸润，病变时相和分布均一致，肺泡腔内有泡沫性巨噬细胞，呼吸性细支气管闭塞，也可出现轻度纤维化，但五严重的肺泡结构破坏。,BOOP,临床过程较轻，病程较短，一般210周，3/4病人,2,周，只有24%病人症状持续1年以上。影象学图形以,“,蝴蝶形,”,阴影为特征。,本病对激素反应良好，治疗后2/3 病人较快恢复。,（六）,NSIP（,非特异性间质性肺炎）,病理上虽 亦表现为时相和分布均匀一致，但细胞浸润和纤维化不一致，可分为三个亚型。,NSIP,亚型发病，女多于 男，病程较长，就诊时一般已达到数月或数年。蜂窝肺约占5%-25%，肺功能呈限制型通气障碍。,细胞亚型对激素反应较好，治疗后女性100%、男性90%可存活510年；纤维化亚型5年病死率为10%-20%；混合亚型介于其间。,谢谢大家！,