胆结石医学课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,*,胆囊结石的诊治,胆道解剖生理,胆囊管开口变异,胆囊的生理,储存胆汁,浓缩功能,:浓缩胆汁510倍。,排出胆汁,:胆囊收缩素(CCK)、迷走神经收缩,分泌粘液,:20ml/h，保护润滑胆囊粘膜。,化学和免疫功能,胆囊位于腹部的右侧，肝脏的下面。胆囊储存和浓缩肝脏产生的胆汁，并把胆汁输送到十二指肠，协助脂肪消化。胆汁从胆囊经胆囊管及胆总管排入十二指肠内,胆道疾病特殊检查:B超,B超型超声波检查:首选,合用于胆道结石、肿瘤、黄疸的鉴别诊断。,检查前需空腹8小时以上，检查前晚清淡饮食,检查前可服缓泻剂或灌肠排便以减少肠道气体,光团和声影，测量胆囊的大小，且可通过胆管的“靶环征”测定胆管横断面直径，判断胆管扩张及其梗阻部位。,B超对胆囊结石的精确率为9298%。,X线检查,CT和MRI,*,9,特殊检查,胆囊功能收缩试验（脂肪餐试验）,保胆取石术前必要的检查,最大收缩率不小于等于30%为收缩功能良好,胆石病,cholelithiasis,流行病学,女性，40岁，肥胖或多次妊娠多见,4F征:Female,Forty,Fat,Fetation,近年来，胆囊结石多于胆管结石，胆固醇结石多于胆色素结石,胆石没有症状即所谓“静止结石”，或很少症状，仅在尸检或在B超检查时偶尔发现，故实际发病率较临床为高。,胆石病因,胆道感染:,代谢原因:,胆汁中胆盐、卵磷脂、胆固醇按比例共存。胆固醇与胆盐之比为1:201:30，如胆盐、卵磷脂减少，或胆固醇增多，当比例低于1:13时，胆固醇便沉淀结晶形成胆固醇结石。,胆石的类型,胆固醇结石,:,80%位于胆囊内，外观灰黄色，椭圆形，质硬，剖面呈放射状。X线不显影。,胆色素结石,:,75%位于胆管，以胆红素为主。外观棕黑或棕红色，多为泥沙样，质软而脆，剖面呈层状。X线不显影。,混合性结石,:,60%胆囊、40%胆管，由胆固醇、胆色素和钙盐等混合而成。因含钙盐较多，X线显影(阳性结石)。,胆囊结石,cholecystolithiasis,急性胆囊炎,acute cholecystitis,胆囊炎与胆石症常合并存在。,90以上胆囊炎属结石性的。,胆囊炎的病因,梗阻原因:,感染原因:重要为大肠杆菌。,化学性原因:,高浓度胆盐，胰液返流进入胆囊。,其他原因:,如胆囊动脉血栓形成，致胆囊缺血坏死、穿孔；,创伤、手术等。,急性胆囊炎病理,单纯性胆囊炎:,化脓性胆囊炎:,坏疽性胆囊炎,胆囊穿孔,临床体现,胆绞痛:,脂餐诱发、睡眠时、阵发性、向肩背放射,胃肠道症状:,腹胀、恶心、呕吐、嗳气,继发性病变:,Mirizzi综合征:胆囊炎、胆管炎、梗阻性黄疸,胆囊积液、胆管结石、胰腺炎、胆囊癌,感染中毒症状:,寒战高热、中毒性休克。T、P、WBC,胆囊坏疽、穿孔，WBC0/mm3,体征,Murphy征阳性,:,在右肋缘下胆囊区触诊时，嘱病人深吸气，至胆囊被触及时，病人因疼痛而停止呼吸。,腹膜刺激征。,可扪及肿大胆囊。,黄疸。,B超,B超:光团和声影。,精确率9298%。,术中B超,胆囊造影,慢性胆囊炎,chronic cholecystitis,继发于急性胆囊炎。,多次发作、长期慢性炎症,胆囊壁增厚，纤维化、慢性炎细胞浸润、胆囊功能丧失，常与周围组织致密粘连,胆囊管长期梗阻胆汁潴留，胆色素吸取，胆囊粘膜分泌粘液白胆汁胆囊积液,Mirriz综合症,B超胆囊腔缩小或萎缩，70-95充斥结石，口服胆囊不显影,慢性结石性胆囊炎均应择期手术,*,21,诊断,根据临床症状、体征、辅助检查,大多能明确诊断,*,22,鉴别诊断,外科疾病,：,消化性溃疡病、穿孔,急性胰腺炎,急性胆管炎,急性阑尾炎,肝肿瘤破裂出血等,内科疾病,：,急性胃肠炎,右下肺炎、胸膜炎,冠心病心绞痛等,胆石胆囊炎,治 疗,手术治疗:,开腹手术:损伤大、但适应征广,腹腔镜手术:微创，仅合用于胆囊结石无粘连、胆囊息肉、慢性胆囊炎,急诊手术宜在发病48小时以内施行。,对非急性发作的单纯胆囊结石可采用胆道镜微创保胆取石术,胆囊切除术,胆囊结石、急慢性胆囊炎的重要治疗措施。,胆囊切除后，胆管代偿性扩大，对生理影响不大，不能充足浓缩胆汁、脂肪消化减弱。,腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy,LC)。,胆囊手术用于治疗胆囊疾病，重要是胆石症。,胆囊管阻塞，导致严重的腹部疼痛胆绞痛,感染和胆囊发炎胆囊炎,阻碍胆汁流向十二指肠胆汁阻塞,以上多种状况，都需要胆囊切除术进行治疗。,今天，大部分的胆囊手术都继承了腹腔镜外科的技术，使用包括摄像机在内的精致器械，通过腹部细小的穿刺口进入腹腔进行手术。腹腔镜胆囊切除术简朴便捷。腹腔镜摄像机从肚脐附近插入腹腔，其他器械通过此外两个或两个以上的小穿刺口进入腹腔。找到胆囊后，切断血管和胆管，就可以把胆囊取出来。,laparoscopic cholecystectomy,LC,假如胆囊严重感染、发炎，或有巨型的胆石，则要开腹进行胆囊切除。手术切口就在右腹部、肋弓下。术中推开肝脏暴露胆囊，切断连接肝脏与胆囊的血管和胆管，取出胆囊，并检查胆总管与否被石头阻塞。假如合并有感染，则需要留置一条小的管道引流数天。,大部分进行了腹腔镜胆囊切除术的病人术后当日就可以回家，可以正常饮食和活动。而进行了开腹胆囊切除术的病人术后则要留院5-7天，一周后才能正常饮食，4-6周后才能正常活动。,*,30,*,31,*,32,*,33,*,34,电视腹腔镜手术的适应症,急性胆囊炎、慢性胆囊炎急性发作,良性胆囊隆起性病变，如胆囊息肉,慢性胆囊炎胆囊结石、胆总管结石的微创取石,肝囊肿、脾良性增大,子宫肌瘤、附件囊肿、畸胎瘤、宫外孕、输卵管结扎,阑尾炎、腹外疝、肠梗阻镜下探查和诊断性处理,高选迷切、胰腺炎包膜切开减压,腹部闭合性损伤探查及治疗、肠挫裂伤修补、腹膜后血肿清除,腹痛，腹块的诊断,肾输尿管结石的微创取石、肾囊肿。,非手术治疗,急性胆囊炎,禁食、补液、胃肠减压、抗感染、消炎利胆、解痉止痛、记出入量、全身支持、溶石。,震波碎石已不用。,慢性胆囊炎,去氢胆酸、胆酸钠、消炎利胆片、利胆素、胆乐等，同步注意饮食调整。去氧鹅胆酸(CDCA)、熊脱氧胆酸(UDCA)行溶石治疗。,胆囊息肉样病变,肿瘤性:腺瘤、腺癌,非肿瘤性:胆固醇息肉、炎性息肉、腺肌性增生,B超见回声光团，不伴声影,不小于1cm宽基底、短期长大伴结石者胆囊切除,胆结石有如下十大诱发原因,(1)常常喜欢吃高糖、高胆固醇、高脂肪饮食。,(2)患胆道寄生虫病者，如蛔虫、肝吸虫病等。,(3)女性激素增高者。,(4)肥胖及体力活动减少者。,(5)胆囊及胆道感染者。,胆结石有如下十大诱发原因,(6)身患某些疾病：如糖尿病、肾炎、甲状腺功能低下、溶血性疾病等。,(7)长期服降血脂药物：如安妥明、烟酸。,(8)情绪：长期精神紧张、抑郁。,(9)遗传。,(10)手术：如迷走神经切断术，破坏了胆囊的排空功能；小肠远端广泛切除术，引起胆盐的肝,肠循环障碍等。,胆囊结石患者的平常饮食应注意什么,胆囊炎在急性发作期：,忌食油炸、煎的食物，忌食蛋类、肉汤及饮酒；进食应限于低脂肪、低蛋白、少许易消化的流食或半流食，伴随病症的消退可逐渐加入少许脂肪及蛋白食物，如瘦肉、鱼、蛋、奶和水果及鲜菜等。,慢性胆囊炎：,平日进食应以清淡、易消化的食物为主，应多饮开水和果汁(1500ml)，以稀释胆汁。吃易消化的蛋白质，每天50g。勿吃动物脑、肾、蛋黄、油炸食物、辛辣品。,胆囊炎、胆石症,规律饮食，定期定量，少吃多餐，不适宜过饱。,饮食构造上，严格控制脂肪和含胆固醇食物，如肥肉、油炸食品、动物内脏等，由于胆结石形成与体内胆固醇过高和代谢障碍有一定关系。,不可饮酒和进食辛辣食物，宜多吃萝卜、青菜、豆类、豆浆等副食。萝卜有利胆作用，并能协助脂肪的消化吸取；青菜含大量维生素、纤维素；豆类含丰富的植物蛋白。,还应补充某些水果、果汁等，以弥补炎症导致的津液和维生素的损失。,胆囊炎、胆石症,一般宜进低脂肪、低胆固醇饮食。,严格控制肥肉，油炸食品，含油脂多的干果、子仁类食物及蛋黄，动物脑、肝、肾及鱼子等食品。,平时饮食应进易消化、少渣滓食物以防止产生气体。,一切酒类、刺激性食物、浓烈的调味品均可增进胆囊收缩，使胆道括约肌不能及时松弛，导致胆汁流出，从而使胆囊炎急性发作，因此均应防止。,急性发作时宜予低脂、易消化半流食或流食；重者应予禁食、胃肠减压及静脉补液。,切除胆囊能诱发癌症吗？,有人认为，手术切除胆囊会变化胆汁的排泄途径，胆汁可通过胆总管直接排入肠道（而非先在胆囊内储存，进食时再由胆囊排入肠道）。由于胆汁长期持续地刺激肠道，从而可诱发结肠癌(尤其为右半结肠）（胆汁中的次级胆汁酸有也许致癌或协同致癌）。,此外，胆汁排泄异常也可影响消化功能，引起消化不良和大便次数增多等，因此对单纯胆囊结石主张保胆治疗。,切除胆囊能诱发癌症吗？,对上述意见，多数医生持不一样见解，如有文献汇报，对14733例切除胆囊的患者随访11，并未发现结肠癌发生的危险性增长；第四军医大学附属医院外科，对500例手术切除的结肠癌作了回忆性分析，也未发现切除胆囊与结肠癌的发生有明显关系。,切除胆囊能诱发癌症吗？,我国著名肝胆外科专家黄志强院士指出：一种长有结石的胆囊，往往已失去了它的储存、浓缩和排泄胆汁的功能，保留一种有病的胆囊就相称于保留一种病灶。实际上胆囊切除前，相称多的状况是胆汁已直接经胆总管流入十二指肠，因此，在胆囊切除前后胆汁的流向是同样的。并且很有趣的是，人的神经系统有很强的适应能力，在胆囊切除后通过一段时间的调整，肝细胞会在餐后人体需要胆汁时，增长胆汁分泌。因此，切除胆囊后不会明显影响消化功能。,胆囊切除术并发症较多：,消化不良，腹胀腹泻,反流性胃炎、反流性食管炎,有引起结肠癌的潜在原因（尤其是右半结肠癌）,胆管损伤（1%2%）,胆囊切除术后综合征,发生胆总管结石,*,47,目前不完全记录胆囊切除术后结肠癌的发病率有所增高，不过这试验设置的对照组是没有结石胆囊功能正常者，假如对照组是有结石且胆囊无功能者，则成果是不一样样的。,因此假如由于胆怯结肠癌发生率高，而留下无功能的胆囊，轻易导致反复感染影响生活和工作，再者胆囊癌的发病率会升高。,谢 谢 !,