研究生肿瘤放疗治疗学.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,By DongRG,肿瘤放射治疗学,总论,南昌大学第一临床学院,熊建萍,肿瘤治疗总体概况,(WHO,资料,),45%,的肿瘤可以得到控制,55%,的肿瘤患者未治愈,死亡原因,%,原发肿瘤未控,18%(32.7%),远地转移未控,37%(67.3%),共计,55%(100%),局部未控,为主要死亡原因的肿瘤,(美国),肿瘤 死亡人数,死于局部失控,%,CNS 12600 1197095,前列腺 38000,23180,61,子宫颈,4600,276060,子宫体,5600,348159,食管 10400 613659,膀胱 40600 572454,头颈部 19650 805641,乳腺 46300 648214,肺 153000 1683011,局部治疗失败和远处转移的关系,远处转移发生率（%）,肿瘤部位 期别,病例数,局部控制,局部未控,乳腺,III 1175 912 2036,肺,T1-3N0 108 1724 6790,头颈部,IIV9866 329 1741,前列腺,A2C 2936 2441 4477,妇科,IIII3491 430 4690,直肠,B1C3 306 332 5093,肉瘤,III 828 2547 5671,肿瘤局部控制的重要性,局部未控是一些肿瘤的致死原因！,提高局部控制率有助于降低肿瘤远处转移！,提高局部控制率有助于提高生存率！,放射治疗在肿瘤的局部治疗中发挥重要作用,放射治疗实施的流程,定位,CT/MR/PET,病人固定,扫描成像,标记,30min,CT/MR/PET,计划,GTV/CTV/PTV,勾边,等中心,设野,剂量计算,计划评估,DRRs,计划批准,30min 1 Hour,虚拟模拟,/TPS,验证,自动下载,模拟成像,等中心位移,运动分析,射野验证,更新,R&V,数据,30min,模拟机,治疗,验证片,自动设野,自动,R&V,治疗,15min,Clinac/PVI/Beam Modulator,合格的放射治疗科医生最基本的要求,1.,什么样的病人适合做放射治疗,放射治疗的适应证是什么？,2.,预期要取得的治疗结果,放射治疗的目的是什么？,3.,要照射哪些部位,如何设计治疗靶区？,4.,使用何种机器、如何照射,使用何种治疗技术？,5.,根据治疗目的如何选择治疗剂量,治疗剂量是多少？,放射治疗的适应证与禁忌证,放射治疗的种类,放射治疗方法,放射治疗实施过程中的临床问题,放射反应与放射损伤,放射治疗与化学治疗的并用,放射治疗的适应证与禁忌证,放射治疗的种类,放射治疗方法,放射治疗实施过程中的临床问题,放射反应与放射损伤,放射治疗与化学治疗的并用,放射治疗的适应证,（一）针对肿瘤的放射治疗,（二）肿瘤局部切除术后器官完整性,和功能保全的治疗,（三）放射治疗与根治手术的综合治疗,（四）姑息治疗,（五）某些良性病变的治疗,（一）根据肿瘤组织对射线的敏感 程度不同，分成四类：,1.,高敏感肿瘤 恶性淋巴瘤、睾丸精原,细胞瘤、小细胞肺癌等。,2.,中敏感肿瘤 头颈部鳞状细胞癌、食管鳞状细胞,癌、肺鳞状细胞癌、皮肤癌、乳腺癌、移行,细胞癌等。,3.,低敏感肿瘤 胃肠道的腺癌、胰腺癌、前列腺癌,等。,4.,不敏感肿瘤,绝大多数来源于间叶组织的肉瘤。,（二）肿瘤局部切除术后器官完整性 和功能保全的治疗,较新的，非常活跃的领域，放射治疗在取得根治性疗效的同时，保留了器官的完整性和功能。,包括：乳腺癌、软组织肉瘤、直肠癌、膀胱癌等。,（,三）放射治疗与根治手术的综合治疗,预防和降低局部和区域淋巴结的复发，提高局部控制率，延长生存期。,关键是要精确确定复发的高危因素，要有充分的辅助治疗理由，只有在适应证选择恰当时，才能明确地提高局部和区域的控制率，提高生存率。,包括：乳腺癌、直肠癌、头颈部癌和各部位切缘阳性的肿瘤。,（四）姑息治疗,不增加治疗副作用的前提下达到止痛、减轻症状、提高生活质量的目的，许多病人仍可以带瘤生存很长时间。,（五）某些良性病变的治疗,如血管瘤、瘢痕疙瘩等病变采用放射治疗或放射治疗与手术结合的方法都可以取得较好的疗效。,放射治疗的禁忌证,（一）全身情况,（二）肿瘤情况,（三）放射治疗情况,（一）全身情况,1.,心、肝、肾等重要脏器功能严重损害时；,2.,严重的全身感染、败血症、脓毒血症未控者；,3.,治疗前血红蛋白低于,80g/L,，白细胞低于,3.010,9,/L,没得到纠正者；,4.,癌症晚期合并贫血、消瘦，处于恶病质状态者。,（二）肿瘤情况,1.,肿瘤晚期已出现广泛转移，而且该肿瘤对射线不敏感，放射治疗不能改善症状者；,2.,肿瘤所在脏器有穿孔时；,3.,凡属放射不敏感的肿瘤应视为相对禁忌证。,（三）放射治疗情况,过去曾做过放射治疗，皮肤或局部组织器官受到严重损害，不允许再行放射治疗者。,放射治疗的适应证与禁忌证,放射治疗的种类,放射治疗方法,放射治疗实施过程中的临床问题,放射反应与放射损伤,放射治疗与化学治疗的并用,一、根治性放射治疗,给予肿瘤致死剂量的照射使病变在治疗区域内永久消除，达到临床治愈的效果。,条件：一般状况较好、肿瘤不能太大并无远处脏器转移、病理类型属于对射线敏感或中度敏感的肿瘤。,照射野,:,全部的原发病灶以及预防治疗的区域,要求：对正常组织和器官所造成的损伤最小。,二、姑息性放射治疗,姑息性放射治疗是对病期较晚，临床治愈较困难的病人，为了减轻痛苦，缓解症状，延长生存期而进行的一种治疗。,目的：无症状地延长病人的生命；缓解症状，减轻痛苦，暂时抑制肿瘤生长；通过简单的治疗减轻病人的心理负担。,要求：不可增加痛苦,三、术前放射治疗,1.,术前放射治疗的作用 降期，争取手术机会,2.,术前放射治疗的适应证 肿瘤大，不能直接手术,3.,术前放射治疗的剂量,3040Gy/34,周。,4.,术前放射治疗到手术治疗的时间间隔,24,周,5.,包括：头颈部癌、食管癌、肺癌、直肠癌、巨大肾母细胞瘤等,四、术中放射治疗,手术中对准肿瘤病灶一次性大剂量的照射方法。,包括胃癌、胰腺癌、前列腺癌和骨肉瘤等。,手术中放射治疗,五、术后放射治疗,1.,适应证；切缘为阳性、转移淋巴结清扫不彻底；复发高危；局部肿瘤切除手术后。,2.,术后一个月开始进行，由于手术后局部组织对放射线的耐受性较差，尽量采用小野照射，最好是手术中放置的银夹标记进行定位。对于保留器官和功能的局部肿瘤切除手术后的放射治疗与根治性放射治疗相同。,放射治疗的适应证与禁忌证,放射治疗的种类,放射治疗方法,放射治疗实施过程中的临床问题,放射反应与放射损伤,放射治疗与化学治疗的并用,一、远距离放射治疗,（一）概念,（二）源皮距放射治疗技术,（三）等中心放射治疗技术,（四）旋转放射治疗技术,（五）三维适形调强放射治疗,外照射：最常用的方式,（一）概念,指放射源发出的射线通过体外某一固定距离的空间，并经过人体正常组织及邻近器官照射到人体的某一病变部位的放射治疗方式，又称外照射,(External Beam Radiotherapy),。,（二）源皮距放射治疗技术,将放射源到皮肤的距离固定，不论机头在任何位置，在标准源皮距下，将治疗机的等中心放在患者的皮肤上,(A,点,),，而肿瘤或靶区中心,T,放在放射源,s,和皮肤入射点,A,连线的延长线上，肿瘤中心在照射野中心轴上。,（三）等中心放射治疗技术,将治疗机的等中心,(A,点,),置于肿瘤或靶区中心,T,上，无论机架旋转至任何角度射线中心轴都能正对靶中心。其特点是，只要等中心在肿瘤或靶区中心,T,上，无论机架转角的准确性以及患者体位的误差，都能保证照射野中心轴通过肿瘤或靶区中心。,源皮距（,SSD,）与源轴距（,SAD,）放射治疗技术的区别,SSD,SAD,概念,放射源到皮肤表面照射野中心点的距离固定，机架角度决定治疗的准确性,放射源到病变中心点的距离固定，升床高度决定治疗的准确性,治疗,摆位,先给角度再对准源皮距,先升床对准源轴距再给角度,体表,标记,要画出照射野的范围,只需标出激光灯的中心,“,十,”,字,剂量,计算,百分深度剂量（,PDD,）,组织最大剂量比（,TMR,）,用途,简单布野，姑息治疗,复杂布野，精确治疗,（四）旋转放射治疗技术,旋转放射治疗技术,(Rotational Therapy,，,ROT),是等中心治疗技术的特例，是以肿瘤或靶区中心为旋转中心，放射源连续围绕病人移动进行照射的治疗技术，可看作是无数个固定角度等中心野的照射。如果只是部分旋转则称为弧形照射（,Arc Therapy,）。,对靠近身体中轴的病变如直肠癌、子宫颈癌和前列腺癌都可以采用旋转照射。,（五）三维适形调强放射治疗,具有以下优势：由于可以更好地保护正常组织和器官，从而提高了靶区剂量；对于位于解剖结构复杂、离关键器官近,(,例如颅内、头颈部和脊髓旁,),的形状不规则肿瘤的治疗可减少放射治疗合并症的发生，改善放射治疗后患者的生存质量；进行大剂量少分割照射，缩短治疗时间，提高肿瘤的控制率。三维适形放射治疗已经逐步成为放射治疗的常规。,NSCLC,放疗中总疗程时间和疗效的关系,每延长放疗疗程一周,局控率下降,9%,每缩短放疗疗程一周,局控率提高,9%,放射总疗程（天）,局控率,Time,Survival,Fowler JF.,Int J Radiation Biol Oncology Phys.,2000;46:516-17.,Cox JD,Pajak TF,Asbell S,et al.,Int J Radiat Oncol Biol Phys.,1993;27:493-498.,RTOG NSCLC 69.6 Gy:Survival 5 vs,5 Days Delay(favorable),3.2 NSCLC,的三维适形放疗（,3DCRT,）,肺癌的,立体适形放疗,动态旋转放疗,(30,个放射野,),二、近距离放射治疗,（一）概念,（二）腔内和管内治疗技术,（三）组织间插植技术,（四）敷贴技术,（五）放射粒子植入技术,（一）概念,通过人体的天然腔道（如食管、气管、直肠）或经插针置入、经模板敷贴等方式，将密封的放射源置于瘤体内或临近瘤体表面进行的照射，称为近距离放射治疗,(Brachytherapy),，又称内照射。,基本特征,:,放射源贴近肿瘤组织，使肿瘤组织得到有效的杀伤剂量，而周围的正常组织受量较低。,放射源：铯、钴、铱、碘及金等。,照射方式：腔内,(intracavitary),照射、管内,(intralumenal),照射、组织间,(interstitial),照射、敷贴,(mould),照射以及放射性粒子植入。,近距离照射,腔内照射,组织间照射,（二）腔内和管内治疗技术,通过施源器将放射源置于体内自然管腔进行照射的一种简单易行的治疗方法。,适应证：肿瘤较小且较表浅（浸润深度一般在,11.5cm,）的腔内或管内病变，目前主要作为外照射的辅助治疗。,禁忌证：恶病质、严重心血管疾病、溃疡穿孔征象或有腔镜检查禁忌者。,（三）组织间插植技术,用空心针管将放射源直接植入人体治疗部位，对肿瘤组织（瘤床）进行高剂量照射的一种近距离治疗方法。,适应证：外照射后和手术中插植。,禁忌证：肿瘤过大，易造成坏死；在肿瘤边界不清时，如肿瘤侵犯骨组织，则治愈机会很少，造成骨坏死几率却较大；如肿瘤体积难确定，容易造成某一部位低剂量或超量照射。,（四）敷贴技术,将施源器固定在模板上，然后敷贴在肿瘤表面。,适应证；非常表浅的肿瘤，浸润深度应小于,5mm,。也可作为外照射后残留肿瘤或术后腔内残留肿瘤的补充照射手段。,禁忌证；深层（,lcm,）肿瘤。,（五）放射粒子植入技术,有别于传统的后装近距离治疗。,短暂植入治疗：后装机将放射性粒子传输到肿瘤组织间，根据计划进行治疗，达到规定时间后粒子自动回到后装机内；,永久植入治疗：通过术中或在,CT,、,B,超引导下，根据三维立体植入治疗计划，利用特殊的设备直接将放射性粒子植入到肿瘤靶区，放射性粒子永久留在体内。,常用的放射性粒子包括铱、钴、金和碘等。,远距离放疗 近距离放疗,治疗各种深度的肿瘤 治疗距离较短，约在,5mm5cm,之间,能量大部分被准直器、限 大部分能量被组织吸收,束器等屏蔽，只有少部分,能达到组织；,经过皮肤和正常组织才能 射线直接作用于肿瘤,到达肿瘤；,靶区剂量分布均匀 靶区剂量分布的均匀性远,比远距离照射差,放射治疗的适应证与禁忌证,放射治疗的种类,放射治疗方法,放射治疗实施过程中的临床问题,放射反应与放射损伤,放射治疗与化学治疗的并用,第四节 放射治疗实施过程中的临床问题,一、选择适应证、确定放射治疗原则,二、外照射靶区的确定方法,三、治疗计划设计中需要注意的问题,四、治疗后的随访,一、选择适应证、确定放射治疗原则,（一）选择适应证,适应证,:,治疗有效的肿瘤,有效性的证据来源于临床实践资料：,前瞻性随机的,期研究是证实放,射治疗价值的金标准。,一、选择适应证、确定放射治疗原则,（二）确定放射治疗的原则,根据不同的治疗目的综合考虑治疗的指征，注意毒,性以及带给病人的利和弊。,根治性放射治疗：最小的并发症来达到根治的目的，肿瘤部位根治剂量，可能转移的区域给予预防治疗，避免严重治疗并发症。,姑息性放射治疗：缓解病人的症状，不增加明显副作用前提下达到姑息治疗的目的。,二、外照射靶区的确定方法,（一）临床确定,通过临床体格检查确定靶区的方法，用于表浅肿瘤，如转移淋巴结、淋巴瘤、皮肤癌、头颈部恶性肿瘤的靶区定位，必要时也需结合影像学检查。明确病灶的位置后，通过体表或骨性标记确定放射治疗的范围，即照射野的大小。,二、外照射靶区的确定方法,（二）根据影像表现确定靶区的方法,1.X,线透视定位法,应用,X,线模拟定位机,(X-simulator),确定照射范围。多用于胸部、骨肿瘤的定位，食管和胃肠病变定位可通过吞钡来显示食管病变的长度和胃肠肿瘤的位置，在头颈部肿瘤应用骨性标记定位时，也是常用的定位设备。这种方法简便易行，是放射治疗科不可缺少的最常用的设备。,二、外照射靶区的确定方法,2.CT,扫描定位法,应用,CT,模拟定位机,(CT-simulator,，,CT-sim),确定照射范围。放射治疗广泛应用的设备。,作用：外轮廓的直接确定,;,正常组织和器官的定位；肿瘤范围的确定；不均匀性组织密度的确定；用,TPS,做治疗设计时，在,CT,图上可计算出深部脏器和组织的剂量分布曲线；治疗计划的修正及疗效判定。,CT,模拟定位过程,CT,模拟定位过程,二、外照射靶区的确定方法,3.,磁共振临床应用,与,CT,相比的优点是：对软组织的显像能力是,CT,所不能比拟的，特别对颅内病变；,MRI,对靠近骨骼的病变同样可以显示得非常清晰；不需变换病人体位即可改变断层面，这种多平面直接成像可直观地了解病变范围、起源和侵犯的结构；因有流空效应，可以鉴别出是淋巴结肿大还是血管断面。,二、外照射靶区的确定方法,4.PET,临床应用,主要有：,PET,是一种高分辨率定量的功能显像技术，它可通过生化方法早期发现组织的恶变及通过生化过程的变化更好地观察肿瘤的治疗效果；因为,PET,显像兼有定性和定量以及代谢方面的信息，故可认为,PET,对常规,X,线、,CT,及,MRI,在肿瘤定位方面有补充作用；放射治疗后肿瘤复发与放射性损伤的鉴别诊断，对于进一步确定放射治疗方案和估计病人的预后十分重要，但从,CT,或,MRI,等图像上很难区别，,PET,的显像原理决定了它具有较强的鉴别能力。,二、外照射靶区的确定方法,5.,其他方法 全身骨,ECT,（,Emission Computor Tomography,，,ECT,）扫描，可帮助发现和诊断骨的原发和继发肿瘤，明确放射治疗的照射范围；彩色多普勒超声可以辅助诊断，判定淋巴结转移，指导照射野的设计。,三、治疗计划设计中需要注意的问题,（一）治疗体位和固定技术,1.,治疗体位 要求：要使病人感到舒适安全；要充分满足治疗要求，重复性要好；摆位要容易，快速；对于需放射治疗的婴幼儿，要给镇静药物以保证治疗体位的要求。,2.,常用的固定方法 确保治疗部位的固定性和重复性良好，保证治疗的精确进行。常用的固定方法有：头枕固定；面网、体膜固定；乳腺托架固定；真空垫固定,现代放疗体位固定方式,面膜,真空垫,体膜,手臂托架,三、治疗计划设计中需要注意的问题,（二）选择照射野,根据病变部位、要保护的正常器官以及要求的治疗剂量，可以采用单野、二野或多野的治疗设计，更好地符合临床剂量学原则，达到照射野的适形和剂量的均匀。对特殊肿瘤如霍奇金病可采用“斗篷野”或“倒,Y,野”照射等。,放疗照射野,三、治疗计划设计中需要注意的问题,（三）选择照射方式,对于浅表或姑息治疗的肿瘤可选择单野源皮距照射技术，如脊髓转移瘤；其他多选择等中心照射技术，三维适形调强照射方式采用的就是多野等中心照射技术，以其精确定位、精确计划、精确治疗，已经逐步成为当前放射治疗的主流。,三、治疗计划设计中需要注意的问题,（四）选择治疗装置,高能光子的能量范围：低能,46MV,，中等能量,818MV,，高能,20MV,以上。射线束能量越高，治疗的深度越深。,电子线：能量范围,425MeV,，具有皮肤表面剂量较高，达到最大剂量点深度出现高剂量坪区，然后剂量急剧下降的特点，临床上可单独使用或与高能光子相结合使用。,三、治疗计划设计中需要注意的问题,（五）剂量分布的计算及优化,剂量分布的计算是放射治疗计划的主要内容。放射治疗医生在确定靶区剂量及其分布、重要器官及其限量、剂量给定方式等要求后，放射物理师将有关图像资料输入治疗计划系统，通过计算机系统对照射野布置、射线选择、各种照射野剂量分配、不同组织密度校正等进行优化，获得剂量分布图，根据临床剂量学的原则，从中选出“最佳治疗方案”。,三、治疗计划设计中需要注意的问题,（六）治疗计划的评估,从直观上，观察等剂量曲线。在横断面、冠状面、矢状面以及任何一重建的斜平面、三维立体图像上显示等剂量曲线的形状与解剖结构的关系，注意,90%,等剂量曲线是否完整地包括靶区、靶区的剂量分布是否均匀、有无剂量的热点和冷点、正常器官的剂量分布情况是否符合要求等。,治疗计划的定量评估，主要是使用剂量体积直方图（,DVH,）。,DVH,表示的是多大体积的肿瘤或正常组织接受多大剂量的照射，是评估治疗计划的有力工具，可以直接评估高剂量区与靶区的适合度，它不仅是评估单一治疗计划，也是比较多个治疗计划的有力工具。,三、治疗计划设计中需要注意的问题,（七）剂量测定,我们所设计和被模拟机证实了的治疗计划是否与病人实际接受的治疗剂量相符合，需做体内测量。目前临床上最常采用的测量方法是用半导体剂量仪和热释光剂量仪在假体进行测量。,三、治疗计划设计中需要注意的问题,（八）修改治疗计划,肿瘤的放射治疗一般需要,48,周的时间才能完成，随着治疗的进行，肿瘤范围不断缩小和变化，应不断修正治疗计划，以适应肿瘤变化了的情况。,四、治疗后的随访,1.,及时有效的随访可以详细地观察和诊断放射治疗的并发症；可以早期发现病人治疗后的复发与转移。,2.,医疗科研上，随访可以提供大量的医疗信息，为治疗的进一步发展提供依据。,3.,一般在治疗后半年内每隔,12,个月随访一次，然后隔,3,个月随访一次，一年后可半年一次随访，以后时间适当延长，要求终生随访。,放射治疗的适应证与禁忌证,放射治疗的种类,放射治疗方法,放射治疗实施过程中的临床问题,放射反应与放射损伤,放射治疗与化学治疗的并用,现代的肿瘤治疗完全建立在高强度的放射治疗、化学药物治疗和生物治疗基础之上，治疗剂量和毒性常常达到正常组织耐受性的边缘，甚至要超过可接受的耐受程度。因此，制订治疗计划时要周密考虑正常组织的耐受性，治疗中及治疗后要积极预防和治疗正常组织发生的治疗副反应和损伤。,治疗比,一、放射反应,根据发生时间的不同分为急性放射反应、亚急性放射反应和晚期放射反应。急性放射反应发生于治疗期间，亚急性和晚期放射反应出现于放射治疗后几个月或几年。,放射治疗期间出现的急性放射反应较重时影响病人的治疗进程，因而需要临床必要的治疗。常见的急性放射反应及处理如下：,一、放射反应,（一）全身反应及其处理,全身反应主要表现为疲乏、头晕、失眠、食欲下降、恶心、呕吐、性欲减退和血象改变。血象改变主要是白细胞下降，对红细胞影响很小。如果照射面积较大，放射总剂量较高，可引起血小板减少。,处理：,1.,增强病人的信心，消除恐惧心理，加强营养，生活规律，一般都可以坚持放射治疗。,2.,如果白细胞低于,3.0109,L,时，可给粒细胞集落刺激因子,(G-CSF),治疗。,一、放射反应,（二）局部反应及其处理,1.,皮肤反应及其处理,（,1,）干性反应,处理：保持治疗区皮肤清洁干燥，不能涂抹有刺激的药物，不要贴胶布和胶纸，要穿柔软的衣服，瘙痒也不能用手抓挠。,（,2,）湿性反应,处理：湿性反应一旦出现，要中止放射治疗。反应处皮肤暴露，不要有衣物摩擦，保持室内空气清洁、干燥，防止感染。局部可用含维生素,B12,的药物涂抹，一般,14,周可治愈。,一、放射反应,（,3,）全皮坏死 如果超出了皮肤的耐受剂量，会出现皮肤全层细胞的死亡。局部表现为永久不愈的溃疡或坏死，这是常规治疗不应该出现的反应。,处理：这种反应治疗很困难，大部分遗留下终身溃疡。如果不影响病人的生理功能，保持溃疡清洁可不做特殊治疗。如果严重影响生理功能可切除全部坏死组织，做成形修补手术。,一、放射反应,2.,粘膜反应 表现为粘膜充血水肿，局部疼痛，继之粘膜上皮细胞脱落，糜烂，伴有纤维蛋白和白细胞渗出，形成假膜，假膜剥离后可有出血。,处理：,头颈部 要保持口腔清洁，含漱。出现糜烂，停止放射治疗。,食管 肾上腺皮质激素类；如果因疼痛不能进食，可给些粘膜麻醉剂，一般都不会影响治疗的进行。,胃肠道 对射线的耐受剂量较低，防止穿孔的发生，吃易消化的食物，出现腹泻、粘液便时可给些收敛剂治疗。,二、放射损伤,不可逆性放射反应，就是放射损伤。,无有效的治疗方法，严重者能危及生命。不可逆的放射反应在临床治疗中要尽量避免发生。,二、放射损伤,正常组织的耐受剂量分为两种，即临床医生能接受的最大和最小的剂量。可用,TD5/5,、,TD50/5,表示。,1.TD5/5,表示在标准治疗条件下治疗的肿瘤病人，在,5,年之后因放射线造成严重损伤的病人不超过,5%,。标准治疗条件是指用超高压射线进行常规治疗，,1,次,/,天，,5,次,/,周，,10Gy/,周，整个疗程在,28,周完成。,2.TD50/5,表示在标准治疗条件下治疗的肿瘤病人，在,5,年之后因放射线造成严重损伤的病人不超过,50%,。,正常组织的放射治疗耐受剂量,器官,TD,5/5,体积,TD,50/5,体积,所选观察指标,1/3,2/3,3/3,1/3,2/3,3/3,肾,50,30,23,40,28,临床表现的肾炎,脑,60,50,45,75,65,60,坏死、梗死,脑干,60,53,50,65,坏死、梗死,脊髓,5cm,10cm,20cm,5cm,10cm,20cm,50,50,47,70,70,坏死性脊髓炎,肺,45,30,17.5,65,40,24.5,肺炎,心,60,45,40,70,55,50,心包炎,食管,60,58,55,72,70,68,缩窄,/,穿孔,胃,60,55,50,70,67,65,溃疡 穿孔,小肠,50,40,60,55,梗阻 穿孔,/,瘘管,结肠,55,45,65,55,梗阻 穿孔,/,溃疡,/,瘘管,直肠,75,65,60,80,严重直肠炎,/,坏死,/,瘘管,肝,50,35,30,55,45,40,肝功能衰竭,二、放射损伤,尽管正常器官的耐受剂量,TD5/5,、,TD50/5,仍有指导价值，但目前肿瘤的治疗已经由单一治疗方式转变为多学科的综合治疗，在联合治疗时可能要增加放射损伤。,除照射剂量的影响之外，器官受照射体积也显著影响器官的耐受剂量。,霍奇金淋巴瘤放射治疗后，颈部放射损伤,放射治疗的适应证与禁忌证,放射治疗的种类,放射治疗方法,放射治疗实施过程中的临床问题,放射反应与放射损伤,放射治疗与化学治疗的并用,恶性肿瘤的综合治疗方法,手术治疗,放射治疗,化学治疗,生物调节剂治疗,一、放射治疗与化学治疗并用的目的,（一）提高肿瘤的局部控制率,（二）降低远处转移率,（三）保存器官组织结构的完整性和功能,（一）提高肿瘤的局部控制率,肿瘤治疗失败的主要原因之一是局部复发，复发成为此类肿瘤的主要致死原因之一，因而提高肿瘤局部和区域控制率将意味着提高病人生存率。化学治疗和放射治疗结合增加局部的治疗强度，降低局部的复发率，提高了病人的生存率。,局部晚期或已有远处转移者，提高肿瘤局部控制率会起到减轻症状，延长生存期，提高病人生活质量的目的。,（二）降低远处转移率,肿瘤治疗失败的另一主要原因是远处转移。因而放化结合治疗在此类肿瘤的治疗中除提高肿瘤局部控制率，还要消灭病人体内的亚临床病灶，从而降低远处转移率，提高生存率。,对于化学治疗非常敏感的肿瘤，放射治疗对一些特殊部位，如化学治疗药物难以到达的区域如中枢神经系统等进行照射，可减少该特殊部位肿瘤复发率。,（三）保存器官组织结构的完整性和功能,同步应用以连续静脉滴注氟尿嘧啶,(5-FU),为基础的化学治疗加上放射治疗，可使,75%80%,无远处转移肛管癌病人避免手术和由此所致肛门功能的丧失。,乳腺癌局部肿物切除后加放化学治疗不仅保留了乳房，而且避免了根治术后手术对患侧上肢功能的影响。,软组织肉瘤治疗可以避免截肢的痛苦。,喉癌治疗可以避免全喉切除后无法发声的痛苦。,二、化放疗综合治疗的理论基础,（一）空间协作,（二）毒性依赖,（三）增加放射治疗的敏感性,（四）保护正常组织,（一）空间协作,是化放结合的最基本理论，放射治疗控制原发病灶，化学治疗控制转移。这一概念也适用于血液肿瘤，当血液肿瘤病变已经播散到药物作用不到的部位时，如脑，则可应用放射治疗。,（二）毒性依赖,是增加化放综合治疗治疗比的另一个重要方法。正常组织毒性是主要的化放疗剂量限制性因素，因此，联合治疗要有良好的耐受性，必须使所选择的药物毒性与放射治疗毒性不叠加或最小。,（三）增加放射治疗的敏感性,化学治疗和放射治疗联合应用导致抗肿瘤效果比预期的相加作用还要增加，即,1+1,2,。药物增加放射敏感性的机制不十分清楚，可能机制包括：增加初始的放射损伤、抑制细胞损伤的修复、细胞周期的再分布、乏氧相关放射抗拒性的逆转、抑制肿瘤细胞的再分化等。,放射修饰剂（放射增敏和放射防护剂）,相加效应（,additive):1+1=2,次相加效应（,subadditive):1+11,协同作用（,synergistic,）,1+12,增敏作用（,sensitization,）,0+11,真正的增敏剂（像硝基咪唑类,MISO,）,拮抗剂（,antagonistic,）,0+1 1,放射防护剂（像巯基类,WR2721,）,（四）保护正常组织,有效的化学治疗可以缩小肿瘤，消除亚临床病灶，因此可以缩小放射治疗的照射范围，减少周围正常组织的照射体积，增加肿瘤的放射治疗剂量。,药物,放射增敏机制,临床应用,羟基脲,核苷酸合成减少，抑制,DNA,合成，抑制切除修复，提高,S,期细胞的杀灭,宫颈癌,5,氟尿嘧啶,参与,RNA,、,DNA,的合成，抑制胸腺嘧啶合成，破坏,RNA,、,DNA,功能，抑制亚致死性放射损伤的修复,头颈部癌、胃肠道癌、膀胱癌,顺铂,抑制,DNA,双链间交叉连接修复，抑制,DNA,合成，抑制放射诱导的,DNA,损伤修复,头颈部癌、妇科癌、膀胱癌、肺癌,健择,抑制核苷酸还原酶，作用于,S,期细胞，细胞周期再分布，抑制放射诱导的,DNA,损伤修复，启动凋亡,胰腺癌、头颈部癌、肺癌,泰素,阻滞细胞于,G,2,/M,期；诱导凋亡；肿瘤细胞再氧化,乳腺癌、肺癌、头颈部癌,喜树碱,抑制放射诱导的,DNA,链断裂的修复，阻滞细胞于,G,2,期，,大肠癌、头颈部癌、肺癌,三、常用的化学治疗药物,四、临床应用,放射治疗和化学治疗的综合治疗并不是两种治疗方法的简单并用。,提高疗效与减轻毒性,-,金标准,分为：诱导化学治疗（,induction or neoadjuvant,）、同步化学治疗（,concurrent or concomitant,）、辅助化学治疗（,adjuvant,）,3,种。,诱导化学治疗,目的：治疗全身的潜在病变和原发肿瘤，可以减少肿瘤细胞的数量，使存活的乏氧细胞再氧合，提高放射治疗的敏感性，肿瘤缩小后又可以使用较小的照射野，减少正常组织的损伤。,同步化放疗,在作用于全身病变的同时，其最大的优势在于加强了放射治疗对原发肿瘤的治疗作用。同步治疗缩短了总疗程，减少了肿瘤细胞在放射治疗过程中的加速再增殖，减少了抗辐射肿瘤细胞亚群的出现，肿瘤杀灭效应较强。,注意毒副反应,辅助化学治疗,主要目的是根除全身的病变，对原发肿瘤的控制也有一定的作用。,方法,优势,不足,序贯化放治疗,毒性最小；全身系统治疗充分；诱导治疗后肿瘤缩小可以应用较小的照射野,增加了治疗时间；缺乏局部病变的协同作用,同步化放治疗,治疗时间短；化放增效协同作用,全身系统治疗强度略弱；毒性增加,同步,+,辅助治疗,全身系统治疗充分；化放增效协同作用；兼顾局部和全身治疗,毒性增加；治疗时间增加；同步治疗后很难完成辅助治疗,诱导,+,同步治疗,全身系统治疗充分；化放增效协同作用,毒性增加；治疗时间增加；诱导治疗后很难完成同步治疗,各种治疗方法的特点,14(n=716),17(n=709),Survival Comparison between Sequential and Concurrent Chemoradiation(H.Choy,2003),P 0.05(Kruskal-Wallis Test),Long Term Survival Comparison between Sequential and Concurrent Chemoradiation Therapy(H.Choy,2003),WJLCG,%5 yr OS,9%,19%,RTOG 9410,%5 yr OS,12%,16%,Early Toxicity Comparison between Sequential and Concurrent Chemoradiation(H.Choy,2003),4%,23%,恶性肿瘤的综合治疗策略,放射治疗的适应证与禁忌证,放射治疗的种类,放射治疗方法,放射治疗实施过程中的临床问题,放射反应与放射损伤,放射治疗与化学治疗的并用,肿瘤放疗的需求和要求,IGRT,IMRT,3DCRT,Cobalt-60 Linac,专业人员的要求,病人的经济负担,谢谢！,说真话 做真诚的人,-,最低成本的为人方式,