主动脉夹层诊断和治疗指南.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,积极脉夹层,正常积极脉,积极脉是人体的重要血管，它是包括三层的弹性血管：内膜、中膜、血管外膜。,积极脉壁中的弹性纤维重要分布在中层，且该层的环状排列构造是弹性动脉有别于肌性动脉的重要标志。,概 述,积极脉夹层（aortic dissection,AD）是指在积极脉壁存在或不存在自身病变的基础上，并在一系列也许外因（如高血压、外伤等）的作用下导致积极脉内膜扯破，血液由内膜扯破口进入积极脉壁中层，导致积极脉中层沿长轴分离，从而使积极脉管腔展现真假两腔的一种病理状态。是严重的心血管急症。,发病率,平均年发病率为 0.51万/10万人口,最常发生在 457 0岁的人群，40岁如下的比较罕见,此时应除外有家族史者及马凡综合征或先天性心脏病等。40岁如下的患者 50%发生于妊娠妇女。,Thoracicaorta,Abdominalaorta,Aortic dissection,Aorta,Blood in wall of artery,Blood in artery,遗传性疾病：马凡综合征（中膜构造先天性发育缺陷）,先天性心血管畸形（血管形状变化导致了血流动力学变化）,高血压病：以III型夹层合并高血压最常见88%，而以II型伴有高血压至少见;血压变化率愈大，积极脉夹层也就愈易发生且进展愈快）,特发性积极脉中膜退行性变化：高龄,积极脉粥样硬化、积极脉炎性疾病、损伤、妊娠,常见病因,DeBakey,分型,I型：夹层来源于升积极脉，内膜裂口多位于积极脉瓣上5cm。夹层向两端扩展，可累及积极脉弓、降积极脉、腹积极脉、髂动脉。,II型：夹层来源于并局限于升积极脉，内膜裂口多位于积极脉瓣上5cm。（此型多见于马凡综合征）,III型：内膜破口位于左锁骨下动脉开口下2-5cm内，向远端扩展，可至腹积极脉。,积极脉夹层分型,Stanford分型,A型：相称于DeBaKeyI、II型,B型：相称于DeBaKeyIII型,积极脉夹层分型,病程分期,急性期,起病2周以内为急性期,慢性期,起病超过2月为慢性期,亚急性期,积极脉夹层 2周2月以内,分期的原因是14天以内积极脉夹层的并发症发生率，尤其是破裂率远远高于14天以上的夹层。,临床体现,特点：多样性,复杂性,易漏诊,易误诊。,疼痛：,突发剧烈“扯破样”或“刀割样”胸痛,并向后背部扩展，持续不缓和,与急性心肌梗塞时胸痛呈进行性加重不一样,AD的疼痛往往有迁移的特性,提醒夹层进展的途径。,疼痛的位置反应了积极脉的受累部位,胸痛 可见于、型,腹部剧痛 常见于型,休克和血压异常,急性期约有1/3患者出现面色苍白、大汗淋漓、皮肤湿冷、脉搏快弱及呼吸急促等休克征象，但血压仅轻度下降或反而增高，若积极脉夹层发生外膜破裂引起大出血，则血压迅速下降，常伴晕厥及甚至死亡。,对应系统症状与体征,心血管系统：,突发积极脉瓣反流，也许系夹层引起瓣环扩大或瓣叶受累,或扯破的内膜片突入左室流出道所致，严重者可迅速出现心衰、心包填塞；,冠状动脉开口受累，导致急性心肌梗塞，以右冠多见。因此急性心肌梗塞尤其是下壁梗塞的患者，在进行溶栓或抗凝治疗前，首先要除外AD；,周围动脉阻塞征象：周围动脉搏动消失或两侧强弱不等、两上臂血压明显差异（20mmHg）、上下肢血压差距减小（10mmHg）。,对应系统症状与体征,神经系统：脑或脊髓供血局限性。,呼吸系统：压迫气管或支气管可引起咳嗽、呼吸困难等，破入胸腔引起血胸。,消化系统：压迫食管可出现吞咽困难，破入食管可引起大呕血，累及肠系膜上动脉可引起急性肠缺血坏死发生血便。,泌尿系统：累及肾动脉可出现腰痛、血尿、肾性高血压、急性肾衰。,影像学检查措施,积极脉Duplex彩超：包括经胸积极脉彩超和经食道积极脉彩超,长处：无需造影剂，可定为内膜裂口，显示真、假腔的状态及血流状况，并可显示并发的积极脉瓣关闭不全、心包积液及积极脉弓分支动脉的阻塞。,并存慢阻肺、肥胖等可影响精确性。,影像学检查措施,积极脉CTA：目前最常用，敏感性达90%，特异性靠近100%，重要缺陷是造影剂产生的副作用和积极脉搏动产生的伪影干扰。,积极脉MRA：无创，精确性和特异性均靠近100%，有替代积极脉造影成为积极脉夹层诊断金原则的趋势，缺陷是扫描时间长，用于循环不稳定的急诊病人有一定限制，不合用于体内有金属植入物的患者。,影像学检查措施,积极脉DSA：诊断金原则，缺陷是其有创操作及造影剂均有导致并发症的也许。,血管内超声：血管内超声是近来发展的一项新技术,可以确定病变积极脉的解剖细节和夹层分离的范围。,辅助检查,胸片：纵隔影增宽,心电图：无特异性，可有助于鉴别心梗。,C反应蛋白可作为积极脉夹层组织损伤和愈合标志及判断患者活动及出院的参与指标。,诊断要点,高血压患者突发胸背及上腹部扯破样痛，镇痛剂不易缓和,疼痛伴有休克体现，但血压常增高或者正常、稍低,短期内出现积极脉瓣（二尖瓣）关闭不全体征，可伴心衰,肢体血压脉搏不对称,胸片示纵隔增宽或外形不规则,积极脉CTA可明确,内科治疗,一般治疗：,监护：严格卧床休息、监测血压、心率、尿量、意识状态、神经系统体征,建立静脉通道和动脉通道：应尽量防止股动脉穿刺或抽血，在也许的动脉修补术中可将其留作旁路插管部位，假如不得已，急诊已建立了股动脉通道，应防止在对侧动脉穿刺。,镇痛：疼痛可以加重高血压和心动过速，因此须及时静注吗啡或哌替啶止痛，也可选择安定等，注射时速度要慢，注意观测呼吸、神志等，尽量防止呼吸克制发生。,减少血压是缓和疼痛的有效措施，血压下降后，疼痛减轻或消失是夹层分离停止扩展的临床指征之一。,饮食：第一日最佳予以静脉营养，治疗2-3日，病情稳定后可以进食，3后来可以开始逐渐将静脉使用的抗高血压药改为口服，没有并发症者可以移出重症室并开始活动。,加强心理护理,降压治疗,原则：减少左室射血速度和减少收缩压。,充足控制血压是积极脉夹层急救的关键，能有效稳定和终止夹层的继续分离。由于对患者产生致命影响的不是夹层自身，而是血肿进展引起的一系列变化。,目的值：收缩压降至100-120mmHg，心率60-80次/分。,血压应当降至能保持重要脏器（心、脑、肾）灌注的最低水平，防止出现少尿（25ml/h）、心肌缺血及精神神经症状等重要脏器灌注不良的症状。,药物原则,最佳使用能同步减少血管阻力和克制心脏收缩的药物，无论疼痛和收缩期高血压存在与否，如无药物使用的禁忌症，均应使用-受体阻滞剂。,急性期静脉给药，当单用-受体阻滞剂降压效果不佳时，可加用硝普钠（不应单用，可升高左室射血速度），当存在使用-受体阻滞剂禁忌症时，可考虑钙通道阻滞剂地尔硫卓等。,其他：受体阻滞剂、ACEI、利尿剂,常用的药物治疗方案,伴有高血压积极脉夹层的治疗方案：硝普钠（2.5-5.0ug/kg.min）+普萘洛尔（每4-6小时1mg），静脉滴注。硝普钠（2.5-5.0ug/kg.min）+美托洛尔，美托洛尔剂量为5mg，稀释为5ml溶液后静脉注射5分钟，可给三个剂量。,血压正常的治疗方案：普萘洛尔1mg静脉注射，每4-6小时1次，或20-40mg口服，6小时一次（也可用美托洛尔）,常用药物治疗方案,假如可疑积极脉夹层的患者体现为严重低血压，考虑也许存在心包填塞或积极脉破裂，须迅速扩容，在采用积极治疗前必须仔细排除假性低血压的也许性，这种假性低血压是由于测量了被夹层累及的肢体动脉的血压引起的。假如迫切需要升压药治疗顽固性低血压，最佳选用去甲肾上腺素，而不是用多巴胺。由于多巴胺可增长左室射血速度。,注意问题,对急性胸痛的患者，假如怀疑积极脉夹层，不要急于溶栓和抗凝治疗。溶栓可促成积极脉夹层患者积极脉破裂出血，抗凝治疗不利于夹层假腔内血栓形成。,溶栓制剂、肝素、华法林、阿司匹林等药物禁用于积极脉夹层。,防止血压出现较大的波动，假如有液体潴留，降压药物效果将会减弱，此时应予以利尿剂。假如出现难于控制的高血压或需很大剂量降压药才能控制血压时，应考虑一侧或双侧肾动脉受累的也许，须尽早进行积极脉造影和外科手术治疗。,防止单独使用正性肌力药物，应使用足量-受体阻滞剂后再用。,其他治疗,介入治疗：积极脉腔内隔绝术。重要合用于III型。,外科手术治疗。（人工血管置换术）合用于升积极脉夹层（I型和II型）。,总结,对于突发剧烈胸背痛，伴血压升高，心电图无动态ST-T变化，应高度警惕积极脉夹层。,诊断心梗溶栓前须排除积极脉夹层。,爱是什么？一种精灵坐在碧绿的枝叶间沉思。风儿若有若无。一只鸟儿飞过来，停在枝上，望着远处将要成熟的稻田。精灵取出一束黄澄澄的稻谷问道：“你爱这稻谷吗？”“爱。”“为何？”“它驱赶我的饥饿。”鸟儿啄完稻谷，轻轻梳理着光润的羽毛。“目前你爱这稻谷吗？”精灵又取出一束黄澄澄的稻谷。鸟儿昂首望着远处的一湾泉水回答：“目前我爱那一湾泉水，我有点渴了。”精灵摘下一片树叶，里面盛了一汪泉水。鸟儿喝完泉水，准备振翅飞去。“请再回答我一种问题，”精灵伸出指尖，鸟儿停在上面。“你要去做什么更重要的事吗？我这里又稻谷也有泉水。”“我要去那片开着风信子的山谷，去看那朵风信子。”“为何？它能驱赶你的饥饿？”“不能。”“它能滋润你的干渴？”“不能。”爱是什么？一种精灵坐在碧绿的枝叶间沉思。风儿若有若无。一只鸟儿飞过来，停在枝上，望着远处将要成熟的稻田。精灵取出一束黄澄澄的稻谷问道：“你爱这稻谷吗？”“爱。”“为何？”“它驱赶我的饥饿。”鸟儿啄完稻谷，轻轻梳理着光润的羽毛。“目前你爱这稻谷吗？”精灵又取出一束黄澄澄的稻谷。鸟儿昂首望着远处的一湾泉水回答：“目前我爱那一湾泉水，我有点渴了。”精灵摘下一片树叶，里面盛了一汪泉水。鸟儿喝完泉水，准备振翅飞去。“请再回答我一种问题，”精灵伸出指尖，鸟儿停在上面。“你要去做什么更重要的事吗？我这里又稻谷也有泉水。”“我要去那片开着风信子的山谷，去看那朵风信子。”“为何？它能驱赶你的饥饿？”“不能。”“它能滋润你的干渴？”“不能。”,其实，世上最温暖的语言，“不是我爱你，而是在一起。”因此懂得才是最美的相遇！只有彼此以诚相待，彼此尊重，互相包容，互相懂得，才能走的更远。,相遇是缘，相守是爱。缘是多么的妙不可言，而懂得又是多么的难能可贵。否则就会错过一时，错过一世！,择一人深爱，陪一人到老。一路相扶相持，一路心手相牵，一路笑对风雨。在平凡的世界，不求爱的轰轰烈烈；不求誓言多么漂亮；唯愿简朴的相处，真心地付出，平淡地相守，才不负最美的人生；不负善良的自己。,人海茫茫，不求人人都能刻骨铭心，但求对人对己问心无愧，无怨无悔足矣。大千世界，与万千人中遇见，只是相识的开始，只有彼此真心付出，以心交心，以情换情，相知相惜，才能相伴美好的毕生，一路同行。,然而，生活不仅是诗和远方，更要面对现实。假如曾经的拥有，不能天长地久，那么就要学会华丽地转身，学会忘掉。忘掉该忘掉的人，忘掉该忘掉的事儿，忘掉苦乐年华的悲喜交集。,人有悲欢离合，月有阴晴圆缺。对于离开的人，不必折磨自己脆弱的生命，虚度了美好的朝夕；不必让心灵痛苦不堪，弄丢了快乐的自己。擦汗眼泪，告诉自己，日子还得继续，谁都不是谁的唯一，相信最美的风景一直在路上。,人生，就是一场修行。你路过我，我忘掉你；你有情，他无意。谁都但愿在对的的时间遇见对的人，然而事与愿违时，你越渴望的东西，也许越是无情无义地弃你而去。因此美好的愿望，就会像肥皂泡同样破灭，只能在错误的时间碰到错的人。,岁月匆匆像一阵风，有多少故事留下感动。愿曾经的相遇，无论是锦上添花，还是追悔莫及；无论是青涩年华的懵懂赏识，还是成长岁月无法规避的经历愿曾经的过往，仍然如花芬芳四溢，永远无悔岁月赐予的美好相遇。,其实，人生之路的每一段相遇，都是一笔财富，尤其亲情、友谊和爱情。在漫长的旅途上，他们都会丰富你的生命，使你的生命更充实，更真实；丰盈你的内心，使你的内心更慈悲，更善良。因此生活的美好，缘于一颗善良的心，愿我们都能善待自己和他人。,一路走来，愿相亲相爱的人，相濡以沫，同甘共苦，百年好合。愿有情故意的人，不离不弃，相惜相守，共度人生的每一种朝夕直到老得哪也去不了，仍然是彼此手心里的宝，感恩一路有你！,