危重病医学重要临床进展.ppt

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,危重病医学,重要临床进展,邓小明 薄禄龙,第二军医大学附属长海医院麻醉科,危重病医学,Pubmed,检索：,critical care medicine,研究数量迅速累积,危重病医学,Pubmed,检索：,critical care medicine,发表数量：以美国为主导，中国位列第九,发表期刊：,CCM,、,Chest,、,Critical Care,主要内容,临床监测进展,定义、指南修订,临床诊疗进展,CPCR,进展,临床监测进展,“,过湿”或“过干”均是不良预后重要原因,把握平衡,：避免容量不足、组织低灌注,避免液量过多、组织水肿,寻找易于测定、及时对液体状态变化作出反应的监测指标,预测容量治疗反应性,液体治疗与容量监测,液体治疗与容量监测,容量适当,低容量,脱水,低心排,肾功能不全,心功能失常,吻合口不愈合,组织水肿,肺水肿,心衰,腹压增高,切口愈合不良,机械通气致每搏量变异衍生出的容量监测指标,脉搏波形,分析,(APCO-SVV),脉搏轮廓,分析,(PiCCO-SVV,),动脉脉压,变异,PPV,脉搏氧信号,波形变异,POP,PVI,动脉收缩压,变异,SPV,降主动脉血流,速度变异,腹主动脉血流,速度变异,容量监测,有创监测,每搏量变异度,(Stroke Volume Variation,SVV),在机械通气情况下，由于呼吸机的作用引起肺血管内血容量发生规律性的波动，导致左心室,SV,发生相应的波动,SV,波动的差值百分比越大（,SVV,大），说明血容量不足,，,通过补液能够明显提高,CO,SV,波动的差值百分比越小（,SVV,小），说明血容量充足，通过补液不能明显提高,CO,，需要用强心药物或其它方法来改善,CO,容量监测,有创监测,SV,max,-SV,min,SVV,=,SV,mean,正常值,13,容量监测,有创监测,临床使用,SVV,指南,是否病员需要调整,SV,或,CO,（通过临床检查、,SV,、,CO,或,ScvO,2,监测，乳酸水平和肾功能情况等）,动脉压力波形是否准确？,（进行冲洗试验）,病员是否存在自主呼吸干扰？,（临床检查、气道压力曲线）,潮气量是否,8mL/kg,是否心律规则,？,SVV,结果,是,是,否,是,是,13%,输液,(,或降低,Vt,或,/,和,PEEP),食管超声心动图（,TEE,）,对于,ICU,危重患者诊断和监测，有很强的指导作用,急需确诊的心脏瓣膜病,感染性心内膜炎,低血压和血容量的具体评价,病情危重状态下左、右室功能评价,心源性栓塞的功能诊断,低氧血症者有无卵圆孔未闭的右向左分流,胸痛的鉴别诊断，主动脉夹层和心肌梗死后并发症鉴别,心包积液、心包占位性病变、纵隔出血的诊断,胸部外伤后心脏并发症的诊断,经食管超多普勒（,TED,）,CO,测定,优势：微创、即时、连续,SVa,：,降主动脉每搏量,（,实测）,ABF,：,主动脉血流,（,实测）,SV,：,每搏量,（,计算）,CO,：,心排出量,（,计算）,LVET,：,左室射血时间,（,实测）,Diam,：,主动脉直径（实测）,持续静脉血氧监测,PreSep,中心静脉氧饱和度导管,PediaSat,血氧监测导管（,ScvO2,）,可以揭示传统生命体征难以察觉的隐蔽组织缺氧,ScvO,2,的预后价值：高风险手术、创伤、脓毒症、心脏衰竭、心搏骤停复苏后,连续无创血红蛋白监测,Bernard AC et al.,Journal of the American College of Surgeons,.2009;208:931-937.,Surgenor SD et al,for the Northern New England Cardiovascular Disease Study Group.,Anesthesia&Analgesia.,2009;108:1741-1746.,Low(5%),高,ASA 1-2,ASA 3,ASA 4-5,NONINVASIVE MONITORING,无创监测,INVASIVE MONITORING,有创监测,MINIMAL INVASIVE HEMODYNAMIC MONITORING,微创血流动力学监测,INVASIVE MONITORING,有创监测,MINIMAL INVASIVE HEMODYNAMIC MONITORING,微创血流动力学监测,LESS INVASIVE HEMODYNAMIC MONITORING,少创血流动力学监测,MINIMAL INVASIVE HEMODYNAMIC MONITORING,微创血流动力学监测,LESS INVASIVE HEMODYNAMIC MONITORING,少创血流动力学监测,INVASIVE HEMODYNAMIC MONITORING,经典有创血流动力学监测,FLUID OPTIMIZATION,液体容量优化管理,HEMODYNAMIC OPTIMIZATION,血流动力学优化管理,Surgery,related risk(mortality),手术相关风险（死亡率）,Patient,related risk(ASA),病人相关风险（,ASA,）,围术期血流动力学管理,定义及指南修订,急性呼吸窘迫综合征（,ARDS,）,1994,年，美欧共识会议（,AECC,）提出急性肺损伤（,ALI,）,/ARDS,的概念，虽然争议不断，但也已指导临床近,20,年。,ALI,和,ARDS,为同一疾病过程的两个阶段，,ALI,代表早期和病情相对较轻的阶段，而,ARDS,代表后期病情较严重的阶段，,55%,的,ALI,会在,3,天内进展为,ARDS,。,ARDS,：柏林新标准,取消,ALI,命名，将本病统称为,ARDS,，原,ALI,基本相当于现在的轻度,ARDS,根据,ARDS,柏林定义，,满足如下,4,项条件,方可诊断,ARDS,：,在明确诱因下，,1,周内出现的急性或进展性呼吸困难胸部,X,线平片,/,胸部,CT,显示双肺浸润影，不能完全用胸腔积液、肺叶,/,全肺不张和结节影解释,呼吸衰竭不能完全用心脏衰竭和液体负荷过重解释，如果没有临床危险因素，需要用客观检查（如超声心动图）评价心源性肺水肿,低氧血症，根据动脉血氧分压,/,吸入氧浓度,PaO2/FiO2,）确立,ARDS,诊断，并将其按严重程度分为轻度、中度和重度,JAMA.,2012;307(23):2526-2533.doi:10.1001/jama.2012.5669.,ARDS,：柏林新标准,ARDS,定义,是一种急性弥漫性炎症性肺损伤，导致肺血管通透性和肺重量增加，而肺含气组织减少。临床主要表现为低氧血症，影像学表现为双肺致密影，伴随混合静脉血、生理性死腔增加以及肺顺应性降低。急性期形态学主要特征为弥漫性肺泡损伤（如水肿、炎症、透明膜形成或出血）,Sepsis:Defining A Disease Continuum,Infection or Trauma,SIRS,Sepsis,Severe Sepsis,Adult Criteria,A clinical response arising from a,Nonspecific insult,including 2 of,Following:,Temperatur,e:38 or 90 beat/min,Respirations,:20/min,WBC count,:12*10,9,or 10%immature neutrophil,SIRS with a,presumed,or confirmed,infectious process,Sepsis with,1 sign of organ,dysfunction,新定义,？,Sepsis=Severe Sepsis,？,临床表现,：,sepsis induced with hypotension despite adequate resuscitation along with the presence of perfusion abnormalities,发病机制,：,sepsis is a life-threatening condition that arises when the bodys response to an infection injuries its own tissues and organs,老定义,：,Sepsis:SIRS+infection,Jean-Louis Vincent,Steven M Opal,John C Marshall,Kevin J Tracey.,Sepsis definitions:time for change.,Lancet 2013;381:77475,Severe Sepsis,重症脓毒症,脓毒症所致的低血压,乳酸超过实验室检查上限,充分容量复苏后，尿量少于,0.5ml/kg/h,，超过,2h,肺损伤（已排除肺部感染），氧合指数小于,250,肺损伤（肺部感染），氧合指数小于,200,肌酐高于,176.8,mol/L,胆红素高于,34.2,mol/L,血小板计数低于,10,万,/,l,INR,超过,1.5,全球脓毒症联盟（,GSA,）及其创办成员,WFSICCM,，,WFPICCS,，,WFCCN,，,ISF,和,SA,发出了举办创建,世界脓毒症日（,WSD,）,的号召。,首个,WSD,定为,2012,年,9,月,13,日,设立,WSD,的目的是基于世界脓毒症宣言及其至,2020,年所要达到的目标,联合建立,WSD,联盟的任务包括：加强脓毒症相关知识的宣传，增加脓毒症的公共预防措施，加强洗手和改善卫生设施，加强对儿童的预防免疫和营养支持，脓毒症的早期诊断和治疗。,GSA,及,WSD,将继续之前的脓毒症指南，并将为脓毒症指南和集束化治疗的发展继续努力工作,www.world-sepsis-day.org,重症脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南,（,2012,版）,三版指南比较,支持治疗是维持器官功能、确保病因治疗、改善预后的重要手段。新指南未能提出新的治疗措施，取消,2008,版指南多项治疗措施的推荐：,新指南反对将,HES,用于液体复苏，而推荐晶体液作为首选,多巴胺具有的变时作用可能导致快速性心律失常，甚至增加病死率。新指南将,去甲肾上腺素作为首选升压药物,。,仅对于没有快速性心律失常危险的心动过缓患者，推荐使用多巴胺,新指南建议，,在输液和升压药物治疗后循环仍不稳定的患者使用糖皮质激素,，首选为持续静脉输注，每日剂量不超过,200 mg,强化胰岛素治疗,时控制血糖水平,不超过,180 mg/dL(10mmol/L,),推荐首选肠内营养支持,，强调病程,早期低热卡,营养支持；,不建议应用免疫调节或免疫增强治疗,新指南的变化,集束化治疗策略,3,小时内完成,测定乳酸水平,应用抗生素前留取血培养,应用广谱抗生素,若出现,低血压或乳酸,4 mmol/L,，应给予晶体液,30 mL/kg,6,小时内完成,应用升压药物维持平均动脉压,(MAP)65 mmHg,（若初始液体复苏治疗无法纠正低血压）,若经过容量复苏治疗后仍持续低血压（感染性休克）或初始乳酸水平,4 mmol/L(36 mg/dL),：,测定中心静脉压,(CVP)(,目标,8mmHg),测定中心静脉血氧饱和度,(ScvO,2,)(,目标,70%),如果初始乳酸水平升高，应重复测定乳酸,(,目标达正常,),PAD,指南,（,ICU,成人患者疼痛、躁动和谵妄管理的临床实践指南）,美国重症医学院（,ACCM,），美国重症医学会（,SCCM,）、美国健康体系药学家协会（,ASHP,）支持完成,得到美国胸科医师学院（,ACCP,）的认可，得到美国呼吸治疗学会（,AARC,）的支持,得到新西兰重症医学会（,NZICS,）审稿,Crit Care Med.,2013 Jan;41(1):263-306.doi:10.1097/CCM.0b013e3182783b72.,疼,痛,对所有,ICU,患者应该定期进行疼痛评估,(1 b),对能沟通的,ICU,患者优先使用行为疼痛尺度进行疼痛评估,(B),对于,ICU,无法沟通的患者，,BPS,和,CPOT,是最有效和可靠的行为疼痛评估手段,生命体征只是评估疼痛的辅助指标，而不是唯一指标,(2C),预先使用止痛剂和,(,或,),非药物治疗一些操作性疼痛,(1C),静脉阿片类药物作为治疗非神经病理性疼痛的一线药物,(1C),建议合用非阿片类药物，直到单独应用,治疗神经病理性疼痛，除,IV,阿片类药物外，可口服卡马西平或卡巴咪嗪,(1A),建议腹主动脉手术患者用胸部硬膜外镇痛,(1b),，而不是腰部,不建议对胸内或腹内非血管手术患者采用胸部硬膜外镇痛,(O,B),建议对外伤性肋骨骨折患者使用硬膜外镇痛,(2b),PAD,指南,躁,动,建议,ICU,成人患者维持轻度镇静，除非临床禁忌,(1b),RASS,的和,SAS,是评估,ICU,成人患者镇静质量和深度的最有效和可靠的工具,(b),不建议脑功能客观监测方法作为监测非昏迷或非肌松患者镇静深度的主要方法,(1b),对使用神经肌肉阻断剂的患者建议使用脑功能客观监测以辅助主观性镇静评估,(2b),建议使用,EEG,监测已知或怀疑癫痫成年患者的非惊厥性癫痫发作活动 或用于指导,ICU,颅内压增高成人患者应用抽搐抑制药,(1 a),使用每日镇静中断以滴定可能的最低镇静水平,(1 b),使用镇静规范和清单便于,ICU,镇静管理,(1b),推荐对,ICU,插管和机械通气患者使用镇痛优先镇静策略,(2b),对成人,ICU,机械通气患者使用非苯二氮卓类镇静,(,丙泊酚或右美托咪啶,),，而不是苯二氮卓类,(,咪达唑仑或劳拉西泮,),（,2b,）,PAD,指南,PAD,指南,谵,妄,对,ICU,患者应常规进行谵妄评估,(1b),CAM-ICU,和,ICDSC,是监测,ICU,患者谵妄的最有效和最可靠的手段,(a),让,ICU,患者尽可能的早期活动可以降低谵妄的发生率和持续时间,(1b),不建议药物（氟哌啶醇、右美等）或药物,+,非药物预防,通过控制光线和噪音，集中患者的护理操作，减少晚上的刺激可以改善,ICU,患者睡眠,(1c),对,ICU,患者尽量避免使用卡巴拉汀减少谵妄的持续时间,(1b),建议对有尖端扭转型室性心动过速高危的患者避免使用抗精神病药物,(2b),对非,ETOH/,苯二氮卓类的,ICU,谵妄患者不建议使用苯二氮卓类药物,(2b),患者评估与监测指南与建议：呼吸功能、心血管功能、神经肌肉功能、精神状态、温度、疼痛、恶心呕吐、液体、尿量与排尿、引流液与出血,恶心呕吐的预防与治疗：各类药物的评价与建议,麻醉恢复期治疗：吸氧、加温、寒战药物治疗的评价与建议,镇静、镇痛与肌松药作用的拮抗：评价与建议,出室方案：出室前排尿及饮清流质、出室后陪伴、最短滞留时间、出室方案建议,定义：五项,气道评价,困难气道管理的基本准备,困难气道插管的方案：清醒插管、视频喉镜，插管探,条或交换管，,SGA,通气，各种设计与大小的硬质,喉镜，纤支镜引导，发光探条或光棒,困难气道的拔管,临床诊疗进展,机械通气危重病患者镇静方案,Daily sedation interruption in mechanically ventilated critically ill patients,JAMA,，,sedation interruption in mechanically ventilated critically ill patients,每日中断镇静，不能缩短机械通气时间，不能改善拔管成功率,机械通气危重病患者镇静方案,Daily sedation interruption in mechanically ventilated critically ill patients,每日中断镇静（唤醒试验），是近年来研究热点,研究结论,：,由护士负责实施镇静方案、维持轻度镇静时，每日中断镇静：,不能显著缩短机械通气时间,对患者没有额外益处,可能增加镇静镇痛药物用量,可能增加护理工作量,每日洗必泰擦浴减少医院获得性感染,Effect of Daily Chlorhexidine Bathing on Hospital-Acquired Infection,N Engl J Med 2013;368:533-542,February 7,2013,DOI:10.1056/NEJMoa1113849,研究背景,：,既往的单,中心临床观察提示，对患者进行每日洗必泰擦浴能预防医院获得性血行性感染以及多重耐药菌,(MDROs),定植,研究设计,：,多中心前瞻研究，,7727,例患者，,6,家医院,分别采用,2%,洗必泰浸润浴巾或无抗感染药物浴巾进行无冲洗擦拭，为期,6,个月，随后交叉至另一组。比较两个阶段,MRDOs,定植、医院获得性血行感染的发生率,每日洗必泰擦浴减少医院获得性感染,血行感染发生率,/,每千例患者住院日,综合,ICU,外科,ICU,骨髓移植,医院获得性血行性感染发生率从无抗感染药物阶段的,6.60,例,/1000,住院日下降到,4.78,例,/1000,住院日,(p=0.007),，降低约,28%,。,研究期间未发现严重的皮肤反应。,每日洗必泰擦浴减少医院获得性感染,Effect of Daily Chlorhexidine Bathing on Hospital-Acquired Infection,研究结论,：,使用洗必泰浸润的浴巾进行每日擦浴能够显著降低,MDROs,定植以及医院获得性血行性感染的风险。,Lancet.,2013 Mar 30;381(9872):1099-106.doi:10.1016/S0140-6736(12)61687-0.,Daily chlorhexidine bathing to reduce bacteraemia in critically ill children:a multicentre,cluster-randomised,crossover trial.,美国，,5,所医院的,10,个,ICU,，,4947,（,6482-1521,）例患儿,与标准擦浴相比，危重病患者每日接受,CHG,擦浴能够显著降低菌血症发生率，而且，治疗耐受性很好,羟乙基淀粉的临床应用,www.fda.gov/BiologicsBloodVaccines/SafetyAvailability/ucm358271.htm,再见了，,Boldt,教授,6,月,24,日，,FDA,黑框警告：,成人危重患者不应使用羟乙基淀粉（,HES),，包括脓毒症和,ICU,患者,肾功能障碍的患者避免使用,HES,患者一旦出现肾损伤，应停用,HES,已有相关病例显示，使用,HES,后,90,天，仍然存在需要肾脏替代治疗的可能性，因此对于使用,HES,的所有患者，均应持续监测患者的肾功能至少,90,天,体外循环下开胸心脏手术患者应避免使用,HES,，因增加出血,一旦出现凝血功能障碍，应停用,HES,www.fda.gov/BiologicsBloodVaccines/SafetyAvailability/ucm358271.htm,羟乙基淀粉的临床应用,重组人活化蛋白,C,的临床应用,2001,年,10,月美国,FDA,根据唯一的一项,期临床研究,(PROWESS),批准,rhAPC,上市，,成为第一个商业化的脓毒症药物疗法,FDA,规定：该药物只能用于,APACHE,25,分并有生命危险的高危患者,，同时敦促生产商开展,rhAPC,用于低危患者的,期临床研究,随后进行的大型临床对照研究未能再次证实,rhAPC,的疗效；同时,rhAPC,不良反应发生率显著高于预期，部分研究被迫提前终止,利益冲突,：,rhAPC,生产商,Eli Lilly,与,SSC,存在的商业赞助，参与临床应用者获取一定商业回报，成为舆论质疑对象,新英格兰医学杂志,批评：重组人类活性蛋白,C,用于,SEPSIS,“,或可称为医药公司精心策划的一项医药营销的市场推广运动,”,重组人活化蛋白,C,的临床应用,2011,年,10,月,25,日，,E,li Lilly,公司宣布从市场上撤出活化蛋白,C(APC),CPCR,进展,2010,年,1,月,31,日,2,月,6,日国际复苏联合会（,ILCOR,）和美国心脏协会（,AHA,）共同在美国达拉斯洲际酒店举行的,2010,心肺复苏指南（,CPR,）暨心血管急救（,ECC,）国际科学共识推荐,2010年10月18日-美国心脏协会（AHA）公布最新心肺复苏（CPR）指南,此指南重新安排了CPR传统的三个步骤,从原来的A-B-C改为C-A-B。这改变适用于成人、儿童和婴儿，但不包括新生儿,Circulation,.,2010;122:S640-S656,doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.110.970889,2010,年,CPCR,指南,原有步骤,修改后步骤,A.保持气道通畅 C.胸部按压,B.人工呼吸 A.保持气道通畅,C.胸部按压 B.人工呼吸,2010年国际心肺复苏指南,1.发现病人倒地，确认现场是否存在危险因素，以免影响救治,2.判断病人意识（轻拍、重唤），如无反应，立即呼救并请求他人拨打电话，与急救医疗救护系统联系。如现场只有一个抢救者，则先进行1分钟的现场心肺复苏后，再联系求救。,3.立即将病人置于复苏体位（平卧位），触摸颈动脉，未触及立即施行胸外心脏按压！,4.,按压30次后立即开放气道,，进行口对口人工呼吸。,人工呼吸与胸外按压比例为2:30。,单纯进行胸外心脏按压时，每分钟频率至少为100次。,有条件要及早实施体外除颤。,与,2005,版主要变化,由,2005,年的“四早生存链”改为五个链环：,1,）早期识别与呼叫,2,）早期,CPR,：,强调胸外心脏按压,，对未经培训的普通目击者，鼓励急救人员电话指导下仅做胸外按压的,CPR,3,）,早期除颤,：如有指征应快速除颤,4,）有效的高级生命支持（,ALS,）,5,）完整的心脏骤停后处理,与,2005,版主要变化,几个数字的变化：,1,）胸外按压频率由,2005,年的,100,次,/min,改为“,至少,100,次,/min,”,2,）按压深度由,2005,年的,4-5cm,改为“,至少,5cm,”,3,）,人工呼吸频率不变、按压与呼吸比不变,4,）,强烈建议普通施救者仅做胸外按压的,CPR,，弱化人工呼吸的作用，对普通目击者要求对,ABC,改变为“,CAB”,即胸外按压、气道和呼吸,5,）,除颤能量不变，但更强调,CPR,6,）,肾上腺素用法用量不变,，,不推荐,对心脏停搏或无脉电活动（,PEA,）者常规,使用阿托品,7,）维持自主循环恢复（,ROSC,）的,血氧饱和度在,94%-98%,8,）血糖超过,10mmol/L,即应控制，但强调应避免低血糖,9,）,强化按压的重要性,，按压间断时间不超过,5s,Thanks!,