心房颤动治疗进展.ppt

编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,Your company slogan,心房颤动,治疗进展,1,2,3,窦性心律,:,正常人心脏的跳动起源于窦房结,.,然后激动依次通过心房,房室结传到左,右心室,使整个心脏规律协调的收缩和舒张,从而保证心脏的泵血功能,以满足身体的需要,.,这种来自窦房结激动的心律,-,窦性心律,.,窦性心律具备四点,(EKG):,(,1)P,波规律的出现,.aVF,直立,.aVR,倒置,.,(2)P,波的频率在,60-100,次,/,分,.,4,(3)P-R,间期,120ms.,(4),同导联的,P-P,或,R-R,间距相差,120ms,EKG,具备以上四点既可诊断为,窦性心律,.,其他部位发出的激动的均为异常心律。心房颤动,-,房性异位心律,.,5,6,心房颤动,EKG,特点：,（,1,）,P,波消失，以一系列大小不等、形态不 一、间距不均的心房颤动波（,f,波）代替。,（,2,）心房的频率,350600,次,/,分钟。,（,3,）心室率绝对不规则。,（,4,）窄,QRS,波，伴有迷走性差传时可增宽。,（,5,）在,R-R,绝对不规则又无,f,波时考虑房颤。,7,8,心房颤动,心房颤动,(,房颤,)-,自,1909,年心电图第一次描述房颤以来,房颤一直被视为临床最常见的慢性反复发作的快速心律失常,.,据美国,Framingham,研究资料表明,:,3060,岁的男女人群,随访,30,年,有,7.3%,发生房颤,;65,岁的,4%;75,岁以上,15%;,男性为女性的,2,倍,;,由于房颤的发生率高,;,致残率高,;,病死率高,;,目前已成为本世纪心血管领域研究的热点,.,9,发病率,致残率,“,无形的杀手”,死亡率,10,病 因,7080,年代,:,风湿性心脏病为第一病因,;,90,年代以后,:,缺血性心脏病,;,高血压,;,老年退行性心脏瓣膜病呈上升趋势,;,而风湿性心脏病呈下降趋势,;,随着心脏手术,(,换瓣,冠脉搭桥等,),的增加,1/3,的病人发生房颤,;,甲亢,;,慢阻肺,;,心力衰竭,;,心肌 病等,;,另外,家族性房颤是近年来发现的病例,与基因突变有关,属常染色体显性遗传,.,11,发病的形式了解病因,:,短阵的房颤,:,见于无结构性心脏病者,;,持续性房颤,:,大多有结构性心脏病基础,.,如,:,二尖瓣狭窄,;,缺血性心脏病,;,高血压,;,心肌病,;,房间隔缺损,;,肺梗死,;,三尖瓣病变,;,慢性心力衰竭,;,甲亢,;,病窦,;,预激,;,心脏手术,;,急性感染,;,电击或雷击,;,部分原因不明,故又称特发性房颤,.,12,房颤的分类,2003,年 欧洲心脏病学会,(ESC);,北美起搏学会,;,电生理学会,(NASPE);,心律失常工作组,;,联合起草发表的国际统一的心房颤动,(AF),的命名和分类标准,建议将房颤分为,:,1.,初发房颤,-(48h7d).,2.,阵发性房颤,-(,至少有一次自发终止,),3.,持续性房颤,-(,需要干预方能重建窦律,),4.,永久性房颤,-(,不能转变为窦性心律,),13,房颤的“三,P”,分类方案,:,阵发性房颤,:,能够自行终止者,;,持续性房颤,:,不能自行终止,需药物干预,;,永久性房颤,:,药物干预也不能终止,.,分类的意义,:,1.,有利于制订房颤患者的治疗原则,;,2.,有利于多中心临床试验的开展,;,3.,有利于房颤疗效的评价和临床试验结果的比较,.,14,房颤的血流动力学,房颤发生后,:,心房泵作用的丧失,不规则的心室律可导致舒,.,缩功能异常,.,主要表现,:,1.,射血分数的,降低,;,2.,心输出量的减少,;,3.,动脉血压的下降,;,4.,肺契嵌压增高,;,5.,外周静脉压升高,;,6.,循环中的神经内分泌激素增多,;,7.,血液在心房内淤滞是房内血栓形成的主因,.,15,房颤的危险性,主要两个方面的表现,:,1.,影响血液动力学的稳定,房颤时,:,心室率,不整,心搏出量,射血分数的,血液动力学紊乱,心衰,.,2.,导致血栓并发症,房颤时,:,心房收缩力丧失,心房内血流淤滞,心房内血栓形成,导致栓塞,.,16,房颤的电生理机制,房颤电生理机制的学说形成于二十世纪,3040,年代,近,10,年有了更深入的认识,.,目前主要概括为,:,1.,异位兴奋灶,(90%,来源肺静脉内,),2.,折返,3.,自主神经功能的影响,4.,心房肌电重构,1947,年以后,折返机制,成为主流,认为房内多发小折返是房颤得以持续的基础,.,17,折返,现已公认房颤的电生理基础是折 返,.,房颤时折返激动波有多种表现形式,:,1.,围绕心房自然解剖障碍的解剖折返,;,2.,围绕已激动中心转动的主导环折返,;,3.,围绕不规则阻滞线转动的个相异性折返,;,4.,围绕双阻滞线转动的,8,字行折返,;,18,自主神经,目前自主神经功能对房颤的影响,已得到公认,.,迷走神经介导的房颤,:,主要见于无器质性,心脏病,在夜间,休息,餐后发生,.,交感神经介导的房颤,:,主要见于器质性心,脏病,白天和早晨发,病,.,19,心房肌电重构,-,电重构机制尚为完全明确,.,目前认为在房颤发作一个月后,其组织学和解剖学就出现重构,.,主要表现为,:,心房内有效不应期缩短,传导延缓,窦房结功能减退,各种离子功能异常,先是,Ca,2+,在细胞内积聚,随之,K,+,Na,+,离子流相继异常,.,心房肌电重构是对房颤产生机制的新认识,也是房颤得以持续的主要因素,.,20,房颤的治疗,房颤是临床最常见的心律失常,医生所要面对的有二个方面,:,一是有更多的患者要求治疗,;,二是治疗方法几经变迁,应如何选择,?,回顾历史,:,50,年代前,:,洋地黄是控制房颤心室率的一的治疗,.,50,年代后,:,在洋地黄基础上,+,奎尼丁转复心律,.,60,年代起,:,通过电复律使很多患者成功的转复,.,80,年代起,:,用于房颤的药物逐渐增多,.,90,年代后,:,强调了抗凝的治疗,又试探着消融,手术 和起搏,治疗,企图能根治房颤,.,21,经历了半个世纪以后,国外发表了有影响的,AFFIRM,试验结果,指出,:,房颤只要控制心室也能达到复律治疗相似的效果,治疗的观点又回到了洋地黄控制心室率的年代,.,房颤的治疗何去何从,如何利用已积累起来的循证医学知识去指导治疗,已成为大家关注的问题,.,22,中华医学会心血管病学分会第七次全国心血管病学术会议,间期,专门进行了讨论,从四个方面阐述了如何对待房颤的治疗,?,1.,阐述了房颤复律与窦律维持的重要性,.,指出,:,窦性心律是生理性心律,房颤以后,转复窦律符合生理状态,因此,房颤,的治疗首先要考虑能否恢复窦律,.,23,如果复律不可能,或对患者不利,则控制,心室率也是房颤治疗的有效措施之一,.,2.,阐述了室率控制在房颤治疗中的地位,.,指出,:,房颤患者在休息时心率控制在,6080,次,/,分,中等运动在,90115,次,/,分,即认为,心室率达到满意控制,.,室律控制只是一,种对不能复律者的有效治疗,.,24,3.,阐述了房颤的抗凝治疗,.,指出,:,房颤时,由于心房血流淤滞,心内膜损,伤及血液高凝状态,导致血栓并发症,.,4.,阐述了房颤药物治疗的选择,.,指出,:,对房颤选用节律或室率控制前必须,考虑,:,是否有器质性心脏病,?,是否有栓,塞的高危因素,?,何种治疗对患者最有,利,?,25,目的,:,恢复窦律和维持窦律,控制心室 率,抗凝治疗预放血栓。,(,一,),药物治疗,1.,用于复律和维持窦律的药物,:,普鲁帕酮,(,心律平,),:,对转复新发生的房颤非常有效,为首选,.,既能维持窦律又能预防复发,.,病程在,1,小时内转复律达,7090%.,建议,:,单剂量口服每日剂量,450600mg,用于,7d,的房颤,转复率达,60%,左右,.,紧急情况下考虑静脉用药,先给,70mg,稀释后,35,分钟静脉注,必要时可重复,.,26,注意事项,:,有以下情况者禁用或慎用普鲁帕,酮,(,心律平,),1.,合并有心力衰竭,;,2.,射血分数降低者,;,3.,二度以上房室传导阻滞者,;,4.,病态窦房结综合征,;,5.,不稳定性心绞痛,;,6.6,个月内有过心机梗死者,;,27,胺碘酮,:,对房颤转复率可达到,80%;,6079%,的房颤患者可维持一年以上的窦性心律,;,对合并有急性心肌梗死和心力衰竭者可减少猝死和总病死率,;,用法,:,1.21.8g/d,分次口服,;,直达总量,10g,然后以,0.20.4/d,维持,;,静脉用药,:,先,57mg,稀释后于,3060,分钟内静脉注射,然后,1.21.8/d,静脉滴注或分次口服,总量达,10g,以后以,0.20.4/d,维持,.,副作用,:,角膜色素沉着,;,致心律失常,(QT,间期延长,而致尖端扭转型室速,);,间质性肺炎,.,28,Dofetilide(,多非利特,),是治疗房颤的纯,类新药,;,特异性的阻滞快速激活的延缓整流钾电流,(Ikr),而对其他钾,.,钙通道和,受体无作用,从而选择性地延长心肌细胞的动作电位时间和有效不应期,以控制心律失常,.,用法,:,250,g,每日,2,次,.,服药后,4,小时达高峰,100%,吸收,80%,由尿排出,.,根据肾功能调整剂量,.,不良反映,:,头痛、肌肉痉挛、窦性心动过缓。,29,Sotalol,（索他洛尔）,是唯一兼有,类和,类电生理活性的抗心律失常药。,用法：,80-160mg,，,1-2,次,/,日，口服。,注意事项：,OTc,50ms,应减量或停药。,禁忌证：,窦性心动过缓、心力衰竭。,2.,用于控制心室率的药物：,洋地黄,主要是控制静息状态下的心室率，在伴有心功能障碍更适合。但对迷走神经介导的阵发性房颤无效。,用法：,西地兰,0.20.4mg,加如,50%GS2040ml,静脉 推注。,12,小时可重复使用。,30,-,受体阻滞剂,主要是阻断交感神经,控制运动状态下的心室率。常用的代表药为,:Metoprolol(,美托洛尔,),、,Esmolol,（艾司洛尔）、,Sotalol,（索他洛尔）。,钙拮抗剂,主要是阻断房室结的传导来控制心室率。常用的药物：维拉帕米（异搏定）、地尔硫卓。,31,2002,年,NASPE,公布的,AFFIRM,和,RACE,的试验结果显示：,控制心率与转复窦性心律两种治疗方式比较，在生活质量、住院次数及病死率等方面无显著差异,。,因此，目前不再强调对房颤患者首选转复治疗，可以将控制心室率作为一线治疗。,32,抗凝治疗,房颤与其他心律失常不同的是,-,增加缺血性脑卒中，也是增加病死率的最主要的原因。因此，预防缺血性卒中的发生显得更为重要。,根据,5,个主要的临床试验（,AFASAK,、,SPAF,、,BAATAF,、,SPINAF,、,CAFA,）荟萃分析结果：,华法林抗凝治疗可使脑卒中的发生率下降,33%,、复合终点事件（脑卒中、体循环栓塞、死亡）的发生率下降,48%,。而大剂量的阿斯匹林使脑卒中降低,36%,。,33,2004,年,9,月美国抗栓治疗专家组推出了”第七次,ACCP,心房颤动抗栓治疗的报告”,(,简称,ACCP-7),。,ACCP-7,提出了,:1.,房颤抗栓治疗的建议,2.,房颤的规范化抗栓治疗的对策,（,1,）抗栓的建议：,所有的维生素,K,拮抗几剂（,VKA,）的目标国际标准化比值（,INR,）为,2.5(2.03.0),。,房颤持续时间,48h,或持续时间不明，需要药物或电转律的患者，复律前,3W,及复律成功后至少口服,4W,的,VAK,抗凝治疗。,34,(2,）规范化抗栓治疗的对策,:,持续性或阵发性房颤具有以下一项列为脑卒中危险因素,:,既往有脑卒中或血栓史,年龄,75,岁,有充血性心力衰竭,高血压,糖尿病,TIA(,短暂脑缺血发作,),建议,:,口服华法林。（目标抗凝强度,INR2.5,范围,2-3,),35,年龄在,65-75,岁，缺乏上述危险因素的阵发性房颤或持续性房颤。,建议：,1.,口服华法林,.(INR,目标值,2.5),2.,对有中度脑卒中危险风险的患者,也可口服阿斯匹林。,年龄在,65,岁以下的，没有其他 危险因素的持续性或阵发性房颤。,建议：,使用阿斯匹林，,325mg/d,。,36,抗凝常用的药物：,1.,华法林,双香豆素的衍生物，主要干扰维生素,K,和维生素,K,氧化物的相互转化发生抗凝作用。,(,最常用,),2.,肝素,是凝血酶,(AT-),强化剂,使凝血酶灭活。多用于短期的抗凝治疗。,3.,阿斯匹林,是抗血小板药物，,75mg/,天与安慰剂相同，,325/,天卒中危险性下降,42%,。,37,注意事项：,1.,使用抗栓治疗最主要的是脑出血和消化道,出血并发症。,2.,抗栓治疗的化验监测主要为凝血酶原时间和国际标准化比值（,INR,）。,华法林：目标,INR,在,2.5-3.5,之间。,华法林与阿斯匹林联用,:INR,保持在,3.0,。,38,（二）非药物治疗治疗手段的进展,1.,直流电复律,用于慢性房颤药物治疗无效的,不能耐受抗心律失常药物副作用者,急性房颤伴血液动力学障碍者,2.,植入型心房除颤器,(IAD),准确识别房颤转复为窦性节律,转复律达,80%,以上,39,3.,埋藏式心脏自动复律除颤器,(ICD),特点,:,特异性、敏感性高,安全（除颤能量很低）,产生的疼痛可以耐受,价格效益比较高,4.,植入永久起搏器,(,自动转换模式的双腔起,搏器,),可以减少房颤的频率或避免房颤发生。,40,5.,射频消融术,(RFCA),是目前房颤非药物治疗的最有效的方法。主要介绍以下二种方法,:,肺静脉电隔离术,90%,的持续性房颤可以,得到根治。,左心房线性消融术,可使,68%,的慢性房颤，,85%,的,阵发性房颤恢复窦律，成功,率达,80-90%,。,41,优点,:,1.,对心肌损伤比直流电小,2.,不需要全身麻醉,3.,比较安全,并发症,:,1.,心脏压塞,(1%),2.,血栓栓塞,(0.5%),3.,肺静脉狭窄,(1%),42,6.,房颤的手术治疗,上世纪,80,年代,Cox,率先开展了外科迷宫,手术。最初的迷宫,型及,型手术可以使,90%,的病人恢复窦律，但术式复杂，并发,症多。,Cox,对术式进行了简化，最终发展,迷宫,型手术（环行隔离肺静脉）。成功,率,95%,以上。创伤性大。,目前以射频消融,来模拟迷宫手术。,43,小 结,心房颤动最为理想的治疗,-,重建窦律。,（,1,）药物治疗遵循的原则是：,恢复并维持窦性心律,控制心室绿律,抗凝治疗预防栓塞并发症,（,2,）药物不能转复采用非药物手段治疗,（,ICD.RFCA,最为理想的,),44,心房颤动治疗指南,(2006),45,2006,年,心房颤动,:,目前的认识和治疗建议,心房颤动治疗新指南正式出台。,新指南是在,2001,年,心房颤动治疗指南,的基础上进行了修改,尤其在,节律维持策略,的选择和,抗凝治疗,的指征方面改动比较大。,46,新指南最大的不同,（一）,在所有类型,AF,治疗程序中,射频消融,不再是最后的选择,而是上升为,二线,治疗,尤其是阵发性,AF,消融和药物治疗相并列为一线的选择,是新指南最重要的改动。,47,（二）,药物,仍是一线治疗，但不必试用,两种,或,两种以上,抗心律失常药物，只要对一种抗心律失常药物无效即可考虑,导管消融,治疗。,48,（三）,在药物治疗上特别强调：,对于,无,或仅有,轻度,心脏病的,AF,患者，首选药物,flecainide,（氟卡胺）、,propafenone,（普鲁帕酮、心律平）、,sotalo,（索他洛尔）。,49,对有,高血压不伴明显左室肥厚,的,AF,患者，按无心脏病组处理；,但,伴有明显左室肥厚,（室间隔厚度,13mm,者则首选致心律失常作用较小的,amiodarone,（胺碘酮）。,50,对有,冠心病的,AF,患者,sotalol,（索他洛尔）和,dofetilide,（多非利特）作为,初选,药物，而,amiodarone,（胺碘酮）和射频消融治疗,并列作为二线,治疗选择。,51,对,心力衰竭,患者的,AF,治疗，首选,amiodarone,（胺碘酮）和,dofetilide,（多非利特），,射频消融治疗作为二线治疗,的选择。,52,抗凝治疗,53,2001,指南：,对既往有：,“中风”“,TIA”“,体循环栓塞史”,的,AF,患者应采用华法林抗凝，,INR,（抗凝强度）靶目标为：,23,。,54,2006,新指南：,建议应用华法林抗凝的指征有所放宽：对,年龄,65,岁、女性、高血压、心衰、,LVEF,35%,、糖尿病、冠心病,的患者，建议用阿斯匹林,325mg,或华法林治疗。,55,谢 谢 大 家,56,