妊娠期甲状腺疾病诊治策略.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,参考文献,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,参考文献,Title Imago Bold 26 pt.,Level 1,Level 2,Leve 3,Level 4,Level 5,Title Imago Bold 26 pt.,Level 1,Level 2,Leve 3,Level 4,Level 5,Title Imago Bold 26 pt.,Level 1,Level 2,Leve 3,Level 4,Level 5,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,*,Title Imago Bold 26 pt.,Mastertextformat bearbeiten,Title Imago Bold 26 pt.,Level 1,Level 2,Leve 3,Level 4,Level 5,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,*,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,参考文献,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,*,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,*,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,*,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,参考文献,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,*,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,*,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,.,*,Title Imago Bold 26 pt.,Level 1,Level 2,Leve 3,Level 4,Level 5,Title Imago Bold 26 pt.,Level 1,Level 2,Leve 3,Level 4,Level 5,参考文献,Title Imago Bold 26 pt.,Level 1,Level 2,Leve 3,Level 4,Level 5,Title Imago Bold 26 pt.,Level 1,Level 2,Leve 3,Level 4,Level 5,Title Imago Bold 26 pt.,Level 1,Level 2,Leve 3,Level 4,Level 5,Title Imago Bold 26 pt.,Level 1,Level 2,Leve 3,Level 4,Level 5,参考文献,Title Imago Bold 26 pt.,Level 1,Level 2,Leve 3,Level 4,Level 5,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,*,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,*,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,*,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,参考文献,Title Imago Bold 26 pt.,Mastertextformat bearbeiten,Title Imago Bold 26 pt.,Level 1,Level 2,Leve 3,Level 4,Level 5,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,*,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,*,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,*,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,参考文献,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,*,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,*,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,*,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,参考文献,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,传播新指南 解读新规范,妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南,妊娠期甲状腺疾病诊治策略,1,.,指南目录,1.,妊娠期甲状腺功能相关指标参考值,2.,临床甲状腺功能减退症,3.,亚临床甲状腺功能减退症,4.,单纯低甲状腺素血症,5.,甲状腺自身抗体阳性,6.,产后甲状腺炎,7.,妊娠期甲状腺毒症,8.,碘缺乏,9.,甲状腺结节和甲状腺癌,10.,先天性甲状腺功能减退症,11.,妊娠期甲状腺疾病筛查,35,岁，妊娠,6,周，既往无甲状腺疾病史和家族史，首次产检。,甲功结果：,TSH 12 mIU/L,，,FT4 6.31pmol/L,，,FT3 2.63pmol/L,TPOAb 520IU/L,，,TGAb 266IU/L,诊断：自身免疫性甲状腺病（临床甲减）,病例,问题,1,：胎儿怎么办？,要,or,不要？,问题,2,：需要治疗吗？,治,or,不治？,主 要 内 容,临床,/,亚临床甲状腺功能减退症、甲状腺自身抗体阳性诊治,妊娠期甲状腺毒症诊治,妊娠期,临床甲减,的诊断标准,推荐,2-1,妊娠期临床甲减的诊断标准是：,血清,TSH,妊娠期参考值的上限（,97.5,th,），血清,FT4,10mIU/L,，无论,FT4,是否降低，也诊断为临床甲减。,推荐级别：,B,指南指出：,临床甲减对妊娠结局的,危害是肯定的,推荐,2-3,妊娠期临床甲减损害,后代,的神经智力发育,增加早产、流产、低体重儿、死胎和妊娠高血压的危险,证据肯定，,必须给予治疗,推荐级别：,A,妊娠期,亚临床甲减,的诊断标准,推荐,3-1,妊娠期亚临床甲减的诊断标准是：,血清,TSH,妊娠期特异参考值的上限（,97.5,th,），血清,FT4,在参考值范围之内（,2.5,th,-97.5,th,）,推荐级别：,A,亚临床甲减,增加,不良妊娠结局和后代神经智力发育损害的,风险,推荐,3-2,妊娠妇女亚临床甲减,增加,不良,妊娠,结局和,后代,神经智力发育损害的风险,但是由于循证医学的证据不足，对于,TPOAb,阴性,的亚临床甲减妊娠妇女，本指南既不予反对，也不予,推荐,给予,L-T4,治疗,推荐级别：,I,妊娠期临床甲减推荐,选择,L-T4,治疗,推荐,2-5,妊娠期临床甲减选择左甲状腺素（,L-T4,）治疗,不给予三碘甲状腺原氨酸（,T3,）或者干甲状腺片治疗,推荐级别：,A,推荐,3-3,对于,TPOAb,阳性的亚临床甲减,妊娠妇女，推荐给予,L-T4,治疗。,推荐级别：,B,妊娠期临床甲减的,治疗目标,孕晚期,0.1-2.5 mIU/L,孕中期,孕早期,0.2-3.0mIU/L,0.3-3.0mIU/L,推荐,2-4,妊娠期临床甲减的血清,TSH,治疗,目标,是：,孕早期,0.1-2.5mIU/L,，,孕中期,0.2-3.0 mIU/L,，,孕晚期,0.3-3.0 mIU/L,。一旦确定临床甲减，立即开始治疗，尽早达到上述治疗目标。,推荐级别：,A,妊娠期临床甲减,L-T4,的,完全替代剂量,2.0-2.4,g/kg,体重,/d,妊娠临床甲减,1.6-1.8,g/kg,体重,/d,非妊娠临床甲减,妊娠期临床甲减,L-T4,的用药剂量和方法,L-T4,的起始剂量：,50-100,g/d,根据患者的耐受程度增加剂量，,尽快达标,对于严重临床甲减的患者，在开始治疗的数天内给予,两倍,替代剂量，使甲状腺外的,T4,池尽快恢复正常,合并,心脏,疾病者需要缓慢增加剂量,临床甲减妇女在什么条件下可以怀孕？,临床甲减妇女计划怀孕，需要通过,L-T4,替代治疗将甲状腺激素水平恢复至正常,具体治疗的目标是：血清,TSH2.5 mIU/L,，更理想的目标是达到,TSH1.5 mIU/L,推荐,2-6,已患临床甲减妇女,计划妊娠,，需要将血清,TSH,控制在,0.1-2.5 mIU/L,水平后怀孕。,推荐级别：,B,临床甲减妇女治疗监测频率,推荐,2-8,临床甲减孕妇妊娠,前半期（,1-20,周）,甲状腺功能的监测频度是,1,次,/4,周,在妊娠,26-32,周,应当,检测一次,血清甲状腺功能指标,妊娠期亚临床甲减的治疗与临床甲减相同,推荐,3-4,妊娠期亚临床甲减的治疗方法、治疗目标和监测频度与临床甲减,相同,L-T4,的治疗剂量可能小于临床甲减,可以根据,TSH,升高程度，给予不同剂量,L-T4,治疗,推荐级别：,B,临床甲减孕妇产后,L-T4,剂量应降至孕前水平,妊娠期临床甲减对甲状腺激素需求量增加是妊娠本身的原因所致,产后,6,周,母体血清,TSH,水平应下降至妊娠前水平，增加的,L-T4,剂量也应当相应减少,推荐,2-9,临床甲减孕妇,产后,L-T4,剂量应降至孕前水平,并需要在,产后,6,周,复查血清,TSH,水平，调整,L-T4,剂量,推荐级别：,B,临床甲减孕妇产后,L-T4,剂量应降至孕前水平,妊娠期临床甲减对甲状腺激素需求量增加是妊娠本身的原因所致,产后,6,周,母体血清,TSH,水平应下降至妊娠前水平，增加的,L-T4,剂量也应当相应减少,推荐,2-9,临床甲减孕妇,产后,L-T4,剂量应降至孕前水平,并需要在,产后,6,周,复查血清,TSH,水平，调整,L-T4,剂量,推荐级别：,B,TPOAb,阳性,的诊断标准,推荐,5-1,甲状腺自身抗体阳性的诊断标准是,：,TPOAb,的滴度,超过,试剂盒提供的参考值上限,单纯,甲状腺,自身抗体阳性,不伴有血清,TSH,升高和,FT4,降低，也称为甲功正常的甲状腺自身抗体阳性,推荐级别：,A,TPOAb,阳性妇女,TSH,水平,显著增高,研究结束时，,TPOAb+,未采用,L-T4,治疗的妇女中,仅,19%,在分娩时,TSH,水平正常,前瞻性研究。对,984,例妊娠妇女进行的研究，其中,11.7%(115,例,),为,TPOAb+,妊娠时间,Negro R,et al.J Clin Endocrinol Metab,2006;91:2587-2591,甲状腺自身抗体阳性,是否给予,L-T4,治疗，目前证据不足,推荐,5-3,甲状腺自身抗体阳性,增加,流产、早产等妊娠并发症的风险,但是干预治疗的,RCT,研究甚少，,不推荐,也不反对给予干预治疗,推荐级别：,C,TSH,升高超过了妊娠特异的参考值范围,应该给予,L-T4,治疗,推荐,5-2,甲功正常的甲状腺自身抗体阳性妇女妊娠期间需要,定期,监测血清,TSH,妊娠前半期，血清,TSH,应该每,4-6,周检测一次，在妊娠,26-32,周应至少检测一次,如果发现,TSH,升高,超过了妊娠特异的参考值范围，应该,给予,L-T4,治疗,推荐级别：,B,35,岁，妊娠,6,周，既往无甲状腺疾病史和家族史，首次产检。,甲功结果：,TSH 12 mIU/L,，,FT4 6.31pmol/L,，,FT3 2.63pmol/L,TPOAb 520IU/L,，,TGAb 266IU/L,诊断：自身免疫性甲状腺病（临床甲减）,病例,问题,1,：胎儿怎么办？,要,or,不要？,问题,2,：需要治疗吗？,治,or,不治？,小 结,临床甲减对妊娠结局的,危害是肯定的,，临床,/,亚临床（,TPOAb,阳性）甲减必须接受左甲状腺素治疗。,TPOAb,抗体阴性,的亚临床甲减，指南,不予反对也不予推荐,L-T4,治疗。,单纯甲状腺自身抗体阳性显著,增加不良妊娠结局,风险，,需要,定期监测,血清,TSH,。,主 要 内 容,临床,/,亚临床甲状腺功能减退症、甲状腺自身抗体阳性诊治,妊娠期甲状腺毒症诊治,妊娠期甲状腺毒症的诊断,推荐,7-1,孕早期血清,TSH0.1mIU/L,，,提示存在甲状腺毒症的可能,应当进一步测定,FT4,、,TT3,和,TRAb,、,TPOAb,但是,禁忌,131,碘摄取率和放射性核素扫描检查，更不能做,131,碘治疗,推荐级别：,A,妊娠甲亢综合征的诊断标准,与,GD,的鉴别诊断,妊娠甲亢综合征：,血清,FT4,和,TT4,升高,、,血清,TSH,降低或者不能测及,、,甲状腺自身抗体阴性,SGH,与妊娠剧吐的发生密切相关,SGH,需要与,Graves,病甲亢鉴别，后者常伴有,眼征,、,TRAb,、,TPOAb,等,甲状腺自身抗体阳性,26,.,孕妇,TRAb,滴度,的,意义,推荐,7-10,如果患有,Graves,病甲亢，或者既往有,Graves,病病史，应当在,妊娠,22-24,周,测定血清,TRAb,。此时的,TRAb,滴度对评估妊娠结局有帮助,推荐级别：,B,及时诊断和治疗,Graves,病的重要性,在活动性,Graves,病或者既往,Graves,甲亢病史的孕妇，胎儿及新生儿甲亢的发病率分别为,1%,和,5%,，如果,未及时诊断和予以治疗会增加胎儿,/,新生儿甲亢的发病率及死亡率,Zimmerman D.Thyroid 1999;9:727733.,控制妊娠期甲亢的,药物选择,推荐,7-5,控制妊娠期甲亢，,T1,期优先选择,PTU,，,MMI,为二线选择,T2,、,T3,期优先选择,MMI,推荐级别：,I,推荐,7-6,控制妊娠期甲亢，,不推荐,ATD,与,L-T4,联合用药,。因为这样会增加,ATD,的治疗剂量，,导致胎儿出现甲减,推荐级别：,D,妊娠期,甲亢的,控制目标,推荐,7-7,妊娠期间监测甲亢的控制指标,首选血清,FT4,控制的目标是使血清,FT4,接近或者轻度高于参考值的上限,推荐级别：,B,推荐,7-8,应用,ATD,治疗的妇女，,FT4,和,TSH,应当,1,次,/2-6,周,进行监测,推荐级别：,B,小 结,妊娠期甲状腺毒症危及孕妇和胎儿及新生儿，应对妊娠早期妇女开展甲状腺疾病的筛查。,实验室检查是诊断,SGH,的重要手段，,TSH,和,FT4,是重要指标。,妊娠,22-26,周,测定,TRAb,，有助于减少胎儿,/,新生儿甲亢的发病率及死亡率,妊娠,早期,甲状腺功能异常,筛查流程,