预激伴房颤护理查房-.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,P,o,w,e,r,B,a,r,中国专业,PPT,设计交流论坛,心内一科 护理查房,预激综合征,合并心房颤动,1,心室预激伴心房颤动概述,房颤是临床最常见的心律失常之一,随着年龄的增长发病率越来越高，据统计，,75,岁以上人群可达,10%,；心室预激是一种相对少见的心律失常，合并室上性心动过速称为预激综合征。,单纯预激综合征或房颤都不可怕，但是预激综合征伴发房颤则是严重的恶性心律失常，患者常有发生室颤而猝死的危险。,2014.3,月我科收治一位预激综合征伴发房颤的患者，今天让我们大家一起来分享这个病例。,2,病历汇报,患者,，女 63岁。,主诉：,因突发胸闷，胸痛2天入院。,现病史：,患者,2014-2-28 23:00,无明显诱因出现胸闷、胸痛，休息,2,小时未缓解，到外院就诊。心电图检查示,房颤伴心室预激,，心率,172,次,/,分，血压,60/40mmHg,，遂行,“,同步电复律,”,治疗，患者恢复窦性心律，胸闷、胸痛症状缓解。此后反复发作,2,次，分别给予同步电复律治疗，复律后心电图均为窦律，心室预激。为进一步治疗于,2014-3-2,转至我科。,3,既往史,:,既往,“,发作性心悸、黑曚,”,病史,30,年，每次持续数秒,钟，突发突止。高血压病史,5,年。,查体：,T 37.1 P 72,次,/,分,R19,次,/,分,BP 160/94mmHg,心率,72,次,/,分，律整，其余未见阳性体征,入院诊断,:,1.,心律失常,预激综合征,阵发性心房颤动,2.,高血压病,病历汇报,4,辅助检查：,超声心动图：,LVEF 73%,（正常为,50%,），未见明显室壁运动 异常。,动态心电图：,窦性心律，预激综合征，,ST-T,改变。,入院化验：,三大常规、肝功、肾功、电解质、血脂、血糖、凝血功能等指标未见异常,。,胸片：,未见明显异常。,病历汇报,5,治疗：,0,3,-0,6,15,：,00,在局麻下行预激综合征射频消融术，手术顺利，旁道射频消融成功，,16,：,45,安返病房。给予持续心电、血压监测，生命体征平稳，常规补液，右侧股动脉穿刺处加压包扎，沙袋压迫。,17:50,患者出现胸闷、大汗，心率,41,次,/,分，血压,66/41mmHg,，考虑迷走反射，立即给予阿托品,0.5,m,g,静推,2,次、多巴胺,10mg,静推、多巴胺静脉泵入，,19:00,心率,90,次,/,分，血压,119/77mmHg,。多巴胺稀释液持续静脉泵入至术后第三天血压平稳。,2014-3-11,患者病情平稳，出院。,病历汇报,6,心室预激及预激综合征的定义,定义：,1.,心室,预激是一种房室传导的异常现象，心房冲动经附加 通道,下传，提早兴奋心室的一部分或全部，引起部分心室肌提前激动，称为,“,预激,”,。,2.,预激综合征：预激合并室上性心动过速发作者称为预,激综合征,(WPW,）。,7,病因：,预激的病因是正常房室传导系统以外的先天性房,室附加通道（简称旁路）存在，患者大多无器质,性心脏病。,预激综合征的病因,8,预激综合征的机制,9,心房颤动定义,定义：,简称,房颤，指规则有序的心房电活动消失，代之以快,速无序的颤动波，是最常见的心律失常之一，可发生,于器质性心脏病或无器质性心脏病的患者，后者称为孤,立性心房颤动。,10,病因：,1.,心血管系统病变：,(,风湿性,),心瓣膜疾病、高血压性心脏 病、缺血性心脏病、窦房结疾病,2.,非心源性疾病：肺部疾患、甲亢、中毒（酒精、咖啡）,3.,“,孤立性,”,房颤：青年患者，占房颤总发病率的,15-30%,心房颤动的病因,11,分类：,按其发作特点和对治疗的反应，可将心房颤动分为五种类型：,1.,阵发性房颤,本病人属于此种类型,2.,持续性房颤,3.,长期持续性房颤,4.,持久性房颤,5.,初发房颤,心房颤动的分类,12,预激综合征伴房颤,1.,心室预激：单纯预激并无症状。,2.,预激综合征：在发病时心率快，频率可达,180,200,次,/,分左右。突然发病，突然消失。每次发病短则几分钟，长则数小时、数天，病人除感觉心悸外，还有胸闷、胸痛,、头晕、甚至晕厥。本病人黑曚病史,30,年，突发突止。,3.,预激综合征伴房颤：此类房颤冲动大部或全部经旁路传至心室，心室率多在,200,次,/min,左右，个别可达到,300,次,/min,。除心悸等不适外尚可发生休克、心力衰竭、室颤甚至猝死。,13,诊断主要靠心电图表现。,预激综合征伴房颤的诊断,14,正常心电图,15,QRS0,.,1,1秒,P,-,R,0,.,12,秒,T,波倒置,Delta,波,心室预激的典型心电图特征,Delta,波,16,17,心室预激心电图特征,（,1,）有,预激波,（,波,）,；,（,2,）,P-R,间期,缩短,，,0.11,秒；,（,4,）继发性,ST-T,改变。,心室预激,分为A,、,B,两型。,18,A,型预激,预激波和,QRS,波群在,V1,导联向上，其旁道位于左侧房室瓣环周围。（本病人属于此种类型）,19,B,型预激,预激波和,QRS,波群的主波,V1,导联向下，在左胸导联,V5,向上，其旁道位于右侧房室瓣环的周围。,20,房颤心电图表现,ECG,特征：,P,波消失,出现小而不规则的,f,波，振幅间隔不定，频率,350,600,次,/,分钟,心室律极不规则,QRS,波群形态一般正常,21,预激综合征伴房颤心电图,1.P,波消失,2.,心室率极快,3.QRS,波群宽大畸形，三不等：振幅不等、宽度不等、,R-R,间期不等，有时可伴预激波；,22,预激综合征伴房颤诊断,1.,预激综合征伴房颤心电图需与室性心动过速鉴别，因为当预激综合征伴房颤心室率极快时,，也可貌似,规整。,2.,如患者有明确的预激综合征病史，心电图出现以上波形，可明确诊断为预激综合征伴房颤。,3.,凡是房颤患者的心电图，出现下列情况时应考虑预激综合征伴房颤：未见到典型的房颤波；心室率快（,200,次,/min,左右），,QRS,波群宽大畸形，,RR,间距明显不等并缩短。,23,预激伴房颤治疗原则及方法,一、治疗原则,：首先判断血液动力学状态。若不稳定，有进行性低血压、休克、急性心力衰竭、进行性缺血性胸痛、晕厥、意识障碍等，直接行同步电复律。,二、治疗方法：,1,、同步直流电复律：,血液动力学不稳定，短时间内不能自行终止,者首选。,2,、药物复律：血流动力学稳定，心动过速尚能耐受者首选。,3,、射频消融术：根治。,24,治疗,同步直流电复律,一、电复律前评估,1.,电复律前急查电解质、凝血功能情况，检查是否合并有器质性心脏病及心功能不全。,2.,评估血栓栓塞的风险,，给予抗凝治疗。房颤发作,48小时应用华法林抗凝。,25,二、方法：采用同步直流电复律，能量选择：,双向波,100-200J,单向波,200J,开始,再次复律时，最大可用到,双向波,200J,单向波,300J,。,一般不超过,3,次。,治疗,同步直流电复律,26,治疗,药物复律,一、药物选择：,1.,常用药物：首选心律平，其次可达龙，可延长旁路不应期，抑制其传导。,2.,禁用药物：洋地黄类、,受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂（异搏定、合心爽、合贝爽），延长房室结传导时间和不应期，加速旁路传导，诱发室颤。,27,二、用药方法：,1.,普罗帕酮（心律平）：一般,70 mg,于,10 min,内缓慢静注。单次最大剂量不超过,140 mg,。无效者,10,15 min,后重复一次，总量不宜超过,210mg,，心动过速终止后即停止注射。,2.,胺碘酮（可达龙）：先给予负荷量,150 mg,，一般,5%GS20ml+,可达龙,0.15g,缓慢静脉推注,10-20,分钟，继之以,5%GS47ml+,可达龙,0.15g,，,20ml/h,泵入，,6,小时后根据病情减量。,治疗,药物复律,28,治疗,心导管射频消融术,(RFCA),一、定义：是将电极导管经静脉或动脉血管送入心腔特定部位，释放射频电流导致局部心内膜及心内膜下心肌凝固性坏死，以阻断快速心律失常异常传导束和起源点的介入性技术。,损伤范围在,1-3mm,，不会造成机体危害，痛苦小，恢复快。目前已经成为根治阵发性心动过速最有效的方法,。,29,二、适应症：,1.阵发性室上速：,98%,以上,2.,预激综合征：,98%,以上,3.,房早、房扑、房速：,90%,以上,4.,特发性室速：,90%,以上,5,.,药物治疗不能满意控制心室率快的房颤：阵发性房颤达到,80,90%,，持续性和慢性房颤也可达到,60,80%,，再次消融成功率将进一步提高。,治疗,心导管射频消融术,30,治疗,心导管射频消融术,三、操作过程：,局麻，分别将,3,4,根电极导管经股静脉,、锁骨下静脉送入高位右心房、希氏束、右心室、冠状静脉窦，刺激心房和心室诱发心动过速，定位参与心动过速的房室旁道，然后应用消融导管进行局部消融治疗，重复电生理检查，若不能诱发心动过速，证实消融成功。,31,射频消融术前术后心电图比较,术前：,术后：,32,术前：,1,.,紧张、恐惧,2,.,活动无耐力,与心律失常导致心排出量减少有关,3,.,知识缺乏 缺乏疾病诱因、预防及治疗等相关知识,4,.,有受伤的危险 与心律失常引起的头晕、晕厥有关,5.,潜在并发症 心力衰竭、室颤、猝死、栓塞,术后：,1.,血管迷走反射,2.,潜在并发症 心包填塞、房室传导阻滞、心肌穿孔、术后,栓塞、穿刺处出血、血肿、下肢静脉血栓、,尿潴留等,护理问题,33,护理措施,心理护理,1.,态度热情和蔼，详细入院介绍，并介绍同室病友，帮助尽快熟悉环境。,2.,加强与病人沟通,讲解疾病相关知识，告知本病可以治愈，讲解治疗方法及配合注意事项，解除紧张恐惧，增强病人的信心和勇气。,34,护理措施,一般护理,1.,卧位：协助病人舒适卧位，尽量避免左侧卧位。,2.,休息：保证病室安静舒适，避免劳累，保持情绪稳定。,3.,饮食：低脂清淡易消化饮食，少食多餐；不喝刺激性饮料，,如浓茶、咖啡、可乐等；多食新鲜蔬菜水果，保持大便通畅。,4.,安全护理：,24,小时留陪人，讲解安全注意事项，头晕不适时,立即卧床，避免跌倒、摔伤。,35,护理措施,用药护理,1,、正确用药：备好心律平、可达龙，注意药物浓度、用药速度，严密心电监护。,2,、观察药物不良反应：,（,1,）心律平：用药过程中严密观察心率、心律变化，注意有无 长间歇。,（,2,）可达龙：不良反应有低血压、心动过缓、静脉炎、肝功能损害。特别注意预防静脉炎。,（,3,）抗血小板、抗凝药物：观察出血倾向。,（,4,）及时关注患者化验检查结果，如凝血全项、肝功、电解质等，及时汇报调整用药。,36,护理措施,专科护理和病情观察,1.,加强巡视：重视患者主诉，警惕房颤发作。,2.,持续心电监护：严密监测心率、心律、血压、血氧饱和度、心电图波形变化，电极片放置应避开除颤部位。,3.,注意有无休克早期表现：严密观察神志、面色、肢端温度、尿量。,4.,备好抢救物品、药品、除颤仪、心电图机，做好抢救准备。,5.,观察电复律术后并发症。,6.,观察射频术后并发症。,37,同步直流电复律术前准备,1,.解释目的，取得配合并签字同意；术前禁食,4-6h,，排空大小便；建立静脉通路。,2,.尽可能校正酸碱或电解质平衡紊乱，确定没有地戈辛过量或中毒，房颤有栓塞者抗凝治疗,2,周。,3,.物品准备：除颤器、心电图机、心电监护仪、抢救车、临时起搏器等。,4,.病人仰卧于硬木板床上，勿与金属导电物相接，取下假牙,，,松解衣扣与腰带，非操作人员远离床边。,5,.记录常规心电图，,连接除颤仪导联线，,电极片避开除颤部位,，,选择,R,波最高的导联，以确保同步。,38,6,.测血压、吸氧,5-10,分钟。,7,.给予地西泮,10,20mg,或力月西,IV,，直到病人处于嗜睡状，注意病人呼吸,。,8,.两电极板涂满导电糊，置于胸骨右缘第二肋间及心尖部。在放电前，应将两极板之间的皮肤擦干。,9,.选择同步直流电复律。,同步直流电复律术前准备,39,同步直流电复律术后护理,1,.复律成功，记录,12,导联心电图，继续心电监护至少,24h,。,2,.保护呼吸道畅通，观察呼吸情况。,3,.观察四肢活动，动脉搏动，注意有无血栓脱落情况。,4,.清醒后,2,小时内暂不进食，之后给予高热量、高维生素，易消化饮食，保持大便通畅。,5,.复律成功后，指导病人坚持用药物来维持疗效。,6,.烧伤的皮肤应使用湿润烧伤膏,缓解症状,。,7,.观察有无并发症：心律失常、低血压、急性肺水肿、栓塞、皮肤灼伤、心肌损伤。,40,心导管射频消融术前准备,1.,常规术前检查。,2.,备皮：常规颈部、腋下、双侧腹股沟间备皮。,3.,练习床上大小便。,4.,检查病人的足背动脉搏动情况，做好标记。,5.,建立静脉通路。,6.,饮食：术前,4-6h,禁饮食，按医嘱照常服药。,7.,术前3-5天停用所有抗心律失常药物。,8.,睡眠：如失眠或精神紧张者可服用安定片。术前可遵医嘱给予地西泮10mg肌肉注射。,9.,心理护理：使其放松心情，积极配合手术治疗,41,射频术后护理,护理措施,1.,安置病人：应保持穿刺肢体平伸，不屈膝。,2.,监测生命体征：心电监护24小时,。,3.,肢体活动：病情允许应尽快下床活动，防止静脉血栓形成,。,4.穿刺处避免抓挠，防止感染。,5.术后饮食：低脂、高蛋白、高维生素易消化清淡饮食，禁食牛奶，豆制品及产气的饮料，防止出现腹胀。,6,.,心理护理：,24h,内患者可能会有胸部隐痛不适，告知患者正常反应，指导放松。,7.,术后常规静脉补液,1000-1500ml,。,8.,房颤消融治疗的病人术后常规抗凝治疗。服药过程中观察有无出血倾向。,42,射频术后护理,术后负效应观察与护理,1.血气胸、血栓栓塞、房室传导阻滞、心脏压塞：术后立即进行心电图检查，持续心电监护，加强巡视，观察有无胸闷、心悸、胸痛、呼吸困难等不适症状，及时通知医生，以便早期发现以上并发症,。,2.,穿刺处有无渗血、血肿和血栓栓塞：观察足背动脉搏动情况，肢体远端皮肤颜色,、,温度和感觉。,3.,尿潴留：观察排尿情况，一旦发生尿潴留要及时诱导排尿或导尿。,43,射频术后迷走反射的观察和护理,一、血管迷走反射：迷走神经反射亦称血管抑制性（迷走性）晕厥或单纯性晕厥，发生率,3%,5%,。,二、临床表现：,1,、心率减慢，5,0,次,/,分；,2,、血压下降，,90/60mmHg,；,3,、面色苍白；,4,、恶心、呕吐；,5,、出冷汗、头面部湿冷；,6,、严重者意识丧失，大小便失禁。,44,射频术后迷走反射的观察和护理,三、发病原因：,1.,精神过度紧张,2.,血容量不足,3.,疼痛刺激、局部血肿形成,4.,空腔脏器的扩张刺激：术后尿潴留；大量进食，胃肠道突然剧烈扩张。,45,射频术后迷走反射的观察和护理,四、预防：,1.,心理护理,2.,术前缩短禁食时间，适当补液,。,3.穿刺血管时应充分局麻，做到无疼痛刺激，力争一次成功，以减少动脉损伤、出血及血肿,。术后拔鞘管时动作轻柔。,4,.,术后及时进食，适当补液，避免血容量不足；导尿时一次放尿不超过,500ml,。,5,.,观察神志、面色、皮肤温度和湿度，勤询问患者有无不适主诉，尽早发现病情变化的先兆。,46,射频术后迷走反射的观察和护理,五、急救措施：,1.,病人一旦出现血管迷走反射征象时立即通知医生抢救。,2,.,去枕平卧，头偏向一侧，防止窒息。,3.遵医嘱予阿托品,0.5-1mg,及多巴胺,10-20mg,静脉注射，,1-2,分钟内可重复使用，并根据医嘱持续泵入多巴胺以维持血压。,4.快速补液：增加血容量。,47,出院指导,1.,运动：不要负重或剧烈运动,，1-2,周可进行相对正常生活和工作,，1-2,月可完全恢复正常工作生活。,2.,饮食：低盐低脂清淡饮食，避免刺激性饮料。,3.,伤口护理：保持穿刺处清洁干燥，如无感染迹象，不需要敷料覆盖，应穿纯棉的内衣裤，以减少对伤口的摩擦。,4.,遵医嘱按时用药，1月后复查心电图。,5,.,教会病人自测脉搏、心率，如有心悸、心慌等症状，及时就诊。,48,出院指导,1.,术后,2-3,日可出院，但不要负重或剧烈运动。,1-2,周可进行相对正常的生活和工作。,1-2,月可恢复正常工作,2.,遵医嘱按时服药,3.,定期复诊，查心电图,4.,观察有无心悸、心慌等症状，及时就诊,。,49,