抗菌药物指导原则.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,抗菌药物临床应用指导原则（,2015,版）,第一部分 抗菌药物临床应用的基本原则,第二部分 抗菌药物临床应用管理,第三部分 各类抗菌药物简介,第四部分 各类主要感染性疾病的经验性抗,菌治疗原则,抗菌药物的经验治疗,细菌性感染,取标本培养,无法取标本,经验治疗,阳性结果,治疗反应,阴性结果,+,调整方案,感染部位,基础疾病,发病情况,发病场所,既往抗菌药用药史及其治疗反应,当地细菌耐药,性监测数据,品种选择,有病原学检查结果：尽可能选择,针对性强、窄谱、安全、价格适当,的抗菌药物。,经验治疗者：根据,可能的病原菌,及当地,耐药状况,选用抗菌药物。,给药途径,对于,轻、中度感染,的大多数患者，应予,口服治疗。,仅,在下列情况下可先予以,注射,给药：,不能口服或不能耐受口服,病情影响口服吸收,抗菌谱合适但无口服剂型,需迅速达到高药物浓度,感染严重、病情进展迅速，需紧急治疗,患者对治疗的依从性差,非手术,患者抗菌药物的,预防性,应用原则,用于尚无细菌感染征象但暴露于致病菌感染的高危人群；,适应证和药物选择应基于循证医学证据；,预防针对一种或二种最可能细菌，,不宜,盲目选用,广谱或多药联合,预防多种细菌多部位感染；,限于针对,某一段特定时间,内可能发生的感染；,原发疾病不能治愈或纠正者，药物预防效果有限，应权衡利弊决定是否预防用药；,非手术,患者抗菌药物的,预防性,应用原则,以下情况原则上,不应预防使用抗菌药物,：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病；昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者；留置导尿管、,留置深静脉导管,以及建立人工气道（包括气管插管或气管切口）患者。,非手术,患者抗菌药物的,预防性,应用,附录,1,抗菌药物在预防非手术患者某些特定感染中的应用,预防感染种类抗菌,预防用药对象,药物选择,风湿热复发,风湿性心脏病儿童患者,经常发生链球菌咽峡炎或风湿热的儿童及成人,苄星青霉素,青霉素,V,感染性心内膜炎,心内膜炎高危患者，在接受牙科或口腔操作前,阿莫西林或氨苄西林,青霉素过敏用克林霉素,流行性脑脊髓膜炎,流脑流行时托儿所、部队、学校中的密切接触者，患者家庭中的儿童,利福平,(,孕妇不用,),环丙沙星（限成人）,头孢曲松,流感嗜血杆菌脑膜炎,患者家庭中未经免疫接种的,4,岁儿童,有发病者的幼托机构中,2,岁未经免疫的儿童,幼托机构在,60,天内发生,2,例以上患者，且入托对象未接种疫苗时，应对入托对象和全部工作人员预防用药,利福平,(,孕妇不用,),预防感染种类抗菌,预防用药对象,药物选择,脾切除后菌血症,脾切除后儿童,定期接种肺炎链球菌、,B,型流感嗜血杆菌疫苗和四价脑膜炎奈瑟菌疫苗,5,岁：每日阿莫西林或青霉素,V,口服,直到满,5,岁,5,岁：每日青霉素口服，至少,1,年,患镰状细胞贫血和地中海贫血儿童,(,功能无脾）,根据年龄定期接种上述疫苗,5,岁：每日青霉素,V,口服，直到满,5,岁,5,岁：每日青霉素口服，有人建议至少用药至,18,岁,出现发热时可予阿莫西林,/,克拉维酸或头孢呋辛,青霉素过敏者可予,TMP/SMZ,或克拉霉素,预防感染种类抗菌,预防用药对象,药物选择,新生儿淋病奈瑟菌或衣原体眼炎,每例新生儿,四环素或红霉素眼药水滴眼,肺孢菌病,艾滋病患者,CD,4,细胞计数,200/mm,3,者,造血干细胞移植及实体器官移植受者,SMZ/TMP,百日咳,与百日咳患者密切接触的幼儿和年老体弱者,红霉素,新生儿,B,组溶血性链球菌（,GBS,）感染,孕妇有,GBS,菌尿症,妊娠,35,37,周阴道和肛拭培养筛查有,GBS,寄殖,孕妇有以下情况之一者：,37,周早产；羊膜早破,18,小时；围产期发热，体温,38,以上者；以往出生的新生儿有该菌感染史者,青霉素,G,氨苄西林,青霉素过敏但发生过敏性休克危险性小者：头孢唑啉,青霉素过敏，有发生过敏性休克危险性：克林霉素或红霉素,实验室相关感染,实验室暴露于,布鲁菌,高危者,(,接触量多,),多西环素,+,利福平,低危者,(,接触量少,),每周,2,次血清试验，转阳时开始用药，方案同上,妊娠妇女,SMZ,/,TMP,利福平,实验室暴露于,鼠疫耶尔森菌,多西环素或,SMZ,/,TMP,严重中性粒细胞缺乏,（,0.110,9,/L,）持续时间超过,7,天的高危患者和,实体器官移植,及,造血干细胞移植,的患者，在某些情况下也有预防用抗菌药的指征。,预防用药目的,-,预防手术部位感染,包括,浅表切口感染、深部切口感染和手术所涉及的器官,/,腔隙感染,不包括,与手术无直接关系的、术后可能发生的其他部位感染,围手术期预防用药,原则,感染发生机会、后果严重程度,预防效果循证医学证据,对细菌耐药性的影响,经济学评估,手术切口类别,手术创伤程度,手术部位污染机会和程度,可能的污染细菌种类,手术持续时间,不用,用,抗菌药物预防不能代替无菌操作！,抗菌药物预防不能代替术中保温和血糖控制等其他预防措施！,手术切口类别,切口类别,定义,类切口,（清洁手术）,手术不涉及炎症区，不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官,类切口,（清洁污染手术）,上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道手术，或经以上器官的手术，如经口咽部手术、胆道手术、子宫全切除术、经直肠前列腺手术，以及开放性骨折或创伤手术等,类切口,（污染手术）,造成手术部位严重污染的手术，包括：手术涉及急性炎症但未化脓区域；胃肠道内容物有明显溢出污染；新鲜开放性创伤但未经及时扩创；无菌技术有明显缺陷如开胸心脏按压者,类切口,（污秽感染手术）,有失活组织的陈旧创伤手术；已有临床感染或脏器穿孔的手术,预防用药适应证,清洁手术（,类切口）：,手术部位无污染，通常,不需预防用抗菌药物,。,但在下列情况时可考虑预防用药：,手术范围大、手术时间长、污染机会增加；,手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术等；,异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等；,有感染高危因素如高龄、糖尿病、免疫功能低下,(,尤其是接受器官移植者,),、营养不良等患者。,预防用药适应证,清洁,-,污染手术（,类切口）：,手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术部位引致感染，,需预防用,抗菌药物。,污染手术（,类切口）,：,已造成手术部位严重污染，,需预防用,抗菌药物。,治疗性用药,污秽,-,感染手术（,类切口）：,在手术前即已开始,治疗性应用,抗菌药物，术中、术后继续，,不属预防应用范畴。,抗菌药物品种选择原则,根据手术具体情况综合考虑,选用有效、针对性强、安全、使用方便、价格适当的品种,尽量选择单一,抗菌药物预防用药，避免不必要的联合使用,头孢过敏者,：,G,+,菌,可用万古霉素、去甲万古霉素或克林霉素；,G,-,杆菌,可用氨曲南、磷霉素或,氨基糖苷类,针对,MARS,选用,万古霉素,预防感染时，应,严格控制,用药持续,时间,不应随意选用广谱抗菌药物,作为围手术期预防用药,严格控制氟喹诺酮类,药物作为外科围手术期预防用药,给药方案,给药途径：大部分为,静脉,输注，仅有少数为口服给药。,给药时机：,静脉输注应在皮肤、黏膜切开前,0.5,1,小时,内或麻醉开始时给药,万古霉素,/,氟喹诺酮类需输注较长时间，在手术前,1,2,小时,开始给药,给药方案,维持时间：覆盖时间包括手术全过程,手术时间较短（,2,小时）的清洁手术,术前给药一次,。,手术时间,3,小时或超过所用药物半衰期,2,倍以上，或成人出血量超过,1500ml,，,术中应追加一次,。,清洁手术预防用药,不超过,24,小时,，心脏手术可视情况延长至,48,小时。,清洁,-,污染手术和污染手术的预防用药时间亦为,24,小时,，污染手术必要时延长至,48,小时,。,延长用药时间并不能进一步提高预防效果，且预防用药时间超过,48,小时，耐药菌感染机会增加。,常见围手术期预防用抗菌药物的,品种选择,神经外科,手术名称 切口类别 可能的污染菌,抗菌药物选择,脑外科手术,（清洁，无植入物）,金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌,第一、二代头孢菌素,3,，,MRSA,感染高发医疗机构的高危患者可用,（去甲）,万古霉素,脑外科手术,（经鼻窦、鼻腔、口咽部手术）,金黄色葡萄球菌，链球菌属，口咽部厌氧菌（如消化链球菌）,第一、二代头孢菌素,3,5,甲硝唑,，或克林霉素,+,庆大霉素,脑脊液分流术,金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌,第一、二代头孢菌素,3,，,MRSA,感染高发医疗机构的高危患者可用,（去甲）,万古霉素,脊髓手术,金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌,第一、二代头孢菌素,3,手术名称 切口类别 可能的污染菌,抗菌药物选择,胸外科手术,(,食管、肺,),金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，肺炎链球菌，革兰阴性杆菌,第一、二代头孢菌素,3,心血管手术,(,腹主动脉重建、下肢手术切口涉及腹股沟、,任何血管手术植入人工假体或异物,，心脏手术、,安装永久性心脏起搏器,),金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌,第一、二代头孢菌素,3,，,MRSA,感染高发医疗机构的高危患者可用,（去甲）,万古霉素,胸外科,手术名称 切口类别 可能的污染菌,抗菌药物选择,头颈部手术,（恶性肿瘤，不经口咽部黏膜）,金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌,第一、二代头孢菌素,3,乳腺手术,（乳腺癌、乳房成形术，有植入物如乳房重建术）,金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，链球菌属,第一、二代头孢菌素,3,肝、胆系统及胰腺手术,革兰阴性杆菌，厌氧菌,(,如脆弱类杆菌,),第一、二代头孢菌素,/,头孢曲,松,3,5,甲硝唑，,或头霉素类,胃、十二指肠、小肠手术,革兰阴性杆菌，链球菌属，口咽部厌氧菌,(,如消化链球菌,),第一、二代头孢菌素,3,，或头霉素类,结肠、直肠、阑尾手术,革兰阴性杆菌，厌氧菌,(,如脆弱类杆菌,),第一、二代头孢菌素,3,5,甲硝唑，,或,头孢曲,松,5,甲硝唑,普外科,手术名称 切口类别 可能的污染菌,抗菌药物选择,皮瓣转移术,（游离或带蒂）或,植皮术,金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，链球菌属，革兰阴性菌,第一、二代头孢菌素,3,关节置换成形术、截骨、骨内固定术、腔隙植骨术、脊柱术,（应用或不用植入物、内固定物）,金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，链球菌属,第一、二代头孢菌素,3,，,MRSA,感染高发医疗机构的高危患者可用,（去甲）,万古霉素,外固定架植入术,金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，链球菌属,第一、二代头孢菌素,3,截肢术,金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，链球菌属，革兰阴性菌，厌氧菌,第一、二代头孢菌素,3,5,甲硝唑,开放骨折内固定术,骨科,手术名称 切口类别 可能的污染菌,抗菌药物选择,眼科手术,（如,白内障、青光眼或角膜移植、泪囊手术、眼穿通伤,）,金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌,局部应用妥布霉素或左氧氟沙星等,头颈部手术,(,经口咽部黏膜）,金黄色葡萄球菌，链球菌属，口咽部厌氧菌（如消化链球菌）,第一、二代头孢菌素,3,5,甲硝唑，或克林霉素,+,庆大霉素,颌面外科,（下颌骨折切开复位或内固定，面部整形术有移植物手术，正颌手术）,金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌,第一、二代头孢菌素,3,耳鼻喉科,（复杂性鼻中隔鼻成形术，包括移植）,金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌,第一、二代头孢菌素,3,眼、耳鼻喉、口腔科,手术名称 切口类别 可能的污染菌,抗菌药物选择,经直肠前列腺活检,革兰阴性杆菌,氟喹诺酮类,4,泌尿外科手术：进入泌尿道或经阴道的手术,（经尿道膀胱肿瘤或前列腺切除术、异体植入及取出，切开造口、支架的植入及取出）及,经皮肾镜手术,革兰阴性杆菌,第一、二代头孢菌素,3,，或氟喹诺酮类,4,泌尿外科手术：涉及肠道的手术,革兰阴性杆菌，厌氧菌,第一、二代头孢菌素,3,，或氨基糖苷类,+,甲硝唑,有假体植入的泌尿系统手术,葡萄球菌属，革兰阴性杆菌,第一、二代头孢菌素,3,+,氨基糖苷类，或万古霉素,泌尿外科,手术名称 切口类别 可能的污染菌,抗菌药物选择,经阴道或经腹腔子宫切除术,革兰阴性杆菌，肠球菌属，,B,组链球菌，厌氧菌,第一、二代头孢菌素,3,（经阴道加用甲硝唑），或头霉素类,腹腔镜子宫肌瘤剔除术,（使用举宫器）,革兰阴性杆菌，肠球菌属，,B,组链球菌，厌氧菌,第一、二代头孢菌素,3,5,甲硝唑,，或头霉素类,羊膜早破或剖宫产术,革兰阴性杆菌，肠球菌属，,B,组链球菌，厌氧菌,第一、二代头孢菌素,3,5,甲硝唑,人工流产,-,刮宫术,引产术,革兰阴性杆菌，,肠球菌属，链球菌，厌氧菌,(,如脆弱类杆菌,),第一、二代头孢菌素,3,5,甲硝唑，或多西环素,会阴撕裂修补术,革兰阴性杆菌，肠球菌属，链球菌，厌氧菌,(,如脆弱类杆菌,),第一、二代头孢菌,3,5,甲硝唑,妇产科,图标注解：,1,所有清洁手术通常不需要预防用药，仅在有前述特定指征时使用。,2,胃十二指肠手术、肝胆系统手术、结肠和直肠手术、阑尾手术、,或,类切口的妇产科手术，如果患者,对,-,内酰胺类抗菌药物过敏,，可用,克林素霉,+,氨基糖苷类，或氨基糖苷类,+,甲硝唑,。,3,有循证医学证据的第一代头孢菌素主要为,头孢唑啉,，第二代头孢菌素主要为,头孢呋辛,。,4,我国大肠埃希菌对,氟喹诺酮类,耐药率高，预防应用需,严加限制,。,5,表中“,”,是指两种及两种以上药物可联合应用，或可不联合应用。,特殊诊疗操作中抗菌药物预防应用的建议,诊疗操作名称,预防用药建议,推荐药物,血管,（包括冠状动脉）造影术、成形术、支架植入术及导管内溶栓术,不推荐常规预防用药。对于,7,天内再次行血管介入手术者、需要留置导管或导管鞘超过,24,小时者，则应预防用药,第一代头孢菌素,主动脉内支架植入术,高危患者,建议使用,1,次,第一代头孢菌素,下腔静脉滤器植入术,不推荐预防用药,先天性心脏病封堵术,建议使用,1,次,第一代头孢菌素,心脏射频消融术,建议使用,1,次,第一代头孢菌素,诊疗操作名称,预防用药建议,推荐药物,血管畸形、动脉瘤、血管栓塞术,通常不推荐，除非存在皮肤坏死,第一代头孢菌素,脾动脉、肾动脉栓塞术,建议使用，用药时间不超过,24,小时,第一代头孢菌素,肝动脉化疗栓塞,（,TACE,）,建议使用，用药时间不超过,24,小时,第一、二代头孢菌素,甲硝唑,肾、肺或其他,（除肝外）,肿瘤化疗栓塞,不推荐预防用药,子宫肌瘤,-,子宫动脉栓塞术,不推荐预防用药,诊疗操作名称,预防用药建议,推荐药物,食管静脉曲张硬化治疗,建议使用，用药时间不超过,24,小时,第一、二代头孢菌素,头孢,过敏患者可考虑氟喹诺酮类,经颈静脉肝内门腔静脉分流术,(TIPS),建议使用，用药时间不超过,24,小时,氨苄西林,/,舒巴坦,或阿莫西林,/,克拉维酸,肿瘤的物理消融术,（包括射频、微波和冷冻等）,不推荐预防用药,经皮椎间盘摘除术及臭氧、激光消融术,建议使用,第一、二代头孢菌素,经内镜逆行胰胆管造影,（,ERCP,）,建议使用,1,次,第二代头孢菌素或头孢曲松,诊疗操作名称,预防用药建议,推荐药物,经皮肝穿刺胆道引流或支架植入术,建议使用,第一、二代头孢菌素，或头霉素类,经皮内镜胃造瘘置管,建议使用，用药时间不超过,24,小时,第一、二代头孢菌素,内镜黏膜下剥离术,（,ESD,）,一般不推荐预防用药,;,如为高危切除,(,大面积切除,术中穿孔等,),可以使用，不超过,24,小时,第一、二代头孢菌素,输尿管镜和膀胱镜检查，尿动力学检查；,震波碎石术,术前尿液检查无菌者，通常不需预防用药。但对于高龄、免疫缺陷状态、存在解剖异常等高危因素者，可予预防用药,氟喹诺酮类；,SMX/TMP,；,第一、二代头孢菌素；,氨基糖苷类,注：,1.,操作前半小时,静脉给药。,2.,手术部位感染预防用药有循证医学证据的第一代头孢菌素主要为,头孢唑啉,，第二代头孢菌素主要为,头孢呋辛,。,3.,在国内大肠埃希菌对,氟喹诺酮类,耐药率高，预防应用应,严加限制,。,诊疗操作名称,预防用药建议,推荐药物,腹膜透析管植入术,建议使用,1,次,第一代头孢菌素,隧道式血管导管或药盒置入术,不推荐预防用药,淋巴管造影术,建议使用,1,次,第一代头孢菌素,第一部分 抗菌药物临床应用的基本原则,第二部分 抗菌药物临床应用管理,第三部分 各类抗菌药物简介,第四部分 各类主要感染性疾病的经验性抗,菌治疗原则,抗菌药物临床应用管理,抗菌药物临床应用管理的宗旨，是根据,抗菌药物临床应用管理办法,的要求，通过,科学化、规范化、常态化,的管理，促进抗菌药物合理使用，减少和遏制细菌耐药，安全、有效、经济地治疗患者。,一、医疗机构建立抗菌药物临床应用管理体系,设立抗菌药物管理工作组,医疗机构应由,医务科、感染、药学、临床微生物、医院感染管理、信息、质量控制、护理,等多学科专家抗菌药物管理工作组，多部门、多学科共同合作，各部门职责分工明确。,二、抗菌药物临床应用实行分级管理,抗菌药物临床应用的分级管理是抗菌药物管理的核心策略，有助于减少抗菌药物过度使用，降低抗菌药物选择性压力，延缓细菌耐药性上升趋势。医疗机构应当建立健全抗菌药物临床应用分级管理制度，按照,“非限制使用级”、“限制使用级”和“特殊使用级”,的分级原则，明确各级抗菌药物临床应用的指征，落实各级医师使用抗菌药物的处方权限。,抗菌药物分级原则,根据,安全性、疗效、细菌耐药性、价格,等因素，将抗菌药物分为三级。,1.,非限制使用级,：经长期临床应用证明安全、有效，对病原菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。应是已列入基本药物目录，,国家处方集,和,国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录,收录的抗菌药物品种。,2.,限制使用级,：经长期临床应用证明安全、有效，对病原菌耐药性影响较大，或者价格相对较高的抗菌药物。,3.,特殊使用级,：具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用；抗菌作用较强、抗菌谱广，经常或过度使用会使病原菌过快产生耐药的；疗效、安全性方面的临床资料较少，不优于现用药物的；新上市的，在适应证、疗效或安全性方面尚需进一步考证的、价格昂贵的抗菌药物。,处方权限与临床应用,1.,根据,抗菌药物临床应用管理办法,规定，二级以上医院按年度对医师和药师进行抗菌药物临床应用知识和规范化管理的培训，按专业技术职称授予医师相应处方权和药师抗菌药物处方调剂资格。,2.,临床应用抗菌药物应遵循本,指导原则,，根据感染部位、严重程度、致病菌种类以及细菌耐药情况、患者病理生理特点、药物价格等因素综合考虑，参照“各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗”，,对轻度与局部感染患者应首先选用非限制使用级抗菌药物进行治疗,；严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对限制使用级或特殊使用级抗菌药物敏感时，可选用限制使用级或特殊使用级抗菌药物治疗。,3.,特殊使用级抗菌药物的选用应从严控制。临床应用特殊使用级抗菌药物应当严格掌握用药指征，经抗菌药物管理工作机构指定的专业技术人员会诊同意后，按程序由具有相应处方权医师开具处方。,（,1,）特殊使用级抗菌药物会诊人员应由医疗机构内部授权，具有抗菌药物临床应用经验的感染性疾病科、呼吸科、重症医学科、微生物检验科、药学部门等具有高级专业技术职务任职资格的医师和抗菌药物等相关专业临床药师担任。,（,2,）特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用。,（,3,）有下列情况之一可考虑越级应用特殊使用级抗菌药物：感染病情严重者；免疫功能低下患者发生感染时；已有证据表明病原菌只对特殊使用级抗菌药物敏感的感染。使用时间限定在,24,小时之内，其后需要补办审办手续并由具有处方权限的医师完善处方手续。,反馈与干预,根据点评结果对不合理使用抗菌药物的突出问题在全院范围内进行通报，对责任人进行告知，,对问题频发的责任人，按照有关法律法规和,抗菌药物临床应用管理办法,规定进行处罚。,1.,抗菌药物管理工作组应根据处方点评结果，研究制定针对性的临床用药质量管理等药事管理改进措施，并责成相关部门和科室予以落实。,2.,抗菌药物管理工作组应对存在问题的相关科室、个人进行重点监测以跟踪其改进情况，通过监测,-,反馈,-,干预,-,追踪模式，促进抗菌药物临床应用的持续改进。,