急性阑尾炎的CT诊断92912.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,急性阑尾炎的,CT,诊断,怀化市第一人民医院影像中心,李维金,急性阑尾炎是最常见的外科急腹症。据统计，在一般医院中占急腹症首位，占外科住院病人的,10-15%,。阑尾炎之所以常见且多需要手术治疗，与阑尾的解剖特点密切相关。,在临床工作中即使有经验的外科医师，临床正确诊断率也只有,70%80%,，延误诊断导致穿孔者高达,16%40%,，阴性阑尾切除率高达,20%25%,。,近年来，由于层螺旋,CT,的广泛使用，急性阑尾炎的,CT,诊断取得很大进展。,阑尾的位置,CT,断面图像上，阑尾多位于盲肠后内侧，右腰大肌的前方。阑尾根部位于回盲瓣下方者为,96%,，阑尾根部在盲肠背侧者为,91%,，阑尾末端位于盲肠和升结肠周围者为,62%,。了解阑尾与回盲瓣、盲肠和回肠末端的位置关系，有助于阑尾的识别。,阑尾的位置,A,正常位置,B,盆位,C,、,D,盲肠下位,E,盲肠外侧位,F,盲肠后位,G,回肠前位,H,回肠后位,正常阑尾外径标准,早期超声研究建议用断面直径为,6mm,来区分正常阑尾与阑尾炎。但,MSCT,的临床应用后，得出的结论是，这种测量是不可靠的。约,45%-54%,的正常阑尾外径,6 mm,，所以正常阑尾炎外径,6mm,不适用于,CT,。因此，有人把阑尾外径,7 mm,作为急性阑尾炎的,CT,诊断标准之一，提出正常阑尾外径的上限应为,10mm,。,正常阑尾外径标准,正常阑尾壁厚度,平均厚度为（,1.80.4,）,mm,，多为,1 mm2 mm,，范围为,1 mm3 mm,，,2 mm3 mm,为可疑增厚，,3 mm,为异常增厚。,阑尾腔,通常是塌陷的，也可有液体、气体、对比剂等充盈。约,44%-75%,的正常阑尾腔内含有气体，阑尾腔内含有气体和外径在,6 mm-10mm,之间是正常阑尾常见的,CT,表现，经直肠注入对比剂法约有,15%-41%,的正常阑尾可无造影剂充盈。阑尾腔内对比剂、气体充盈良好和阑尾腔内部分对比剂、气体、液体充盈、阑尾外径,6mm,，均为正常阑尾的,CT,表现。,阑尾易于发炎及炎症发展较快的相关解剖因素,1,、阑尾壁内有大量淋巴组织，容易招致血液及肠道的感染因子，诱发炎症反应；,2,、阑尾腔狭窄，引流不畅而容易感染，发炎的阑尾壁肿胀，管腔更狭小，造成阑尾腔梗阻；,3,、阑尾粘膜能吸收水分，容易形成粪石阻塞阑尾腔；,4,、阑尾为盲管，细长的管腔易被寄生虫、食物残渣等异物滞留而堵塞；,5,、阑尾末端游离，活动度大，易造成损伤和招惹周围组织的感染灶；,6,、阑尾本身弯曲多变，胃肠道功能障碍时，可引起阑尾肌的反射性痉挛，促成阑尾扭转、套叠；,7,、阑尾动脉为终动脉，血管痉挛时阑尾血运障碍甚至形成血管内栓塞，易致阑尾坏疽、穿孔。,关于急性阑尾炎的一些症状体征,1,、转移性右下腹痛。,阑尾炎的疼痛是由于阑尾腔膨胀或其肌肉的痉挛所致。痛觉信息经内脏大神经传入脊髓第十胸节邻近节段，因内脏传入神经纤维对痛觉反应迟钝，对痛觉刺激的识别力差，缺乏定位性，往往表现为深而含混的上腹部或脐周疼痛，这时尚是内脏反射性痛。当阑尾炎症发展到阑尾浆膜和渗出物刺激腹膜壁层时，由于腹膜壁层属脊神经躯体感觉纤维支配，对痛觉敏感、定位准确，则出现右下腹阑尾所在位置的疼痛。,关于急性阑尾炎的一些症状体征,2,、闭孔内肌试验和腰大肌试验。,阑尾为盆位时可能接近闭孔内肌表面盆筋膜，此时若使右大腿屈曲、内旋，引出右下腹疼痛。另当阑尾位置较深，接近腰大肌，发炎后可刺激腰大肌，左侧卧右大腿过伸引出右下腹痛。因而在教学医院，当上级医生考虑是否放手让低年资医生作阑尾手术时，常要查腰大肌试验，若为阳性，提示阑尾位置可能较深，手术难度可能较大，则要上级医生亲自把关。,影响正常阑尾显示的因素,由于患者的年龄、体型、,CT,质量和检查方法不同，正常阑尾显示率也不同，约在,48%-100%,之间,。,CT,技术,1,、,扫描层厚,Weltman DI,等报告，采用,5 mm,层厚，正常和异常阑尾的显示率分别为,75%,和,94%,，采用,10 mm,层厚，显示率分别为,52%,和,69%,。,2,、,MSCT,高于普通,CT,。,3,、,增强扫描或造影检查时，回盲部解剖结构清楚，阑尾显示率高；其中经直肠注入对比剂法显示率最高。,4,、,阑尾,3D,重建可提高阑尾显示率。,急性阑尾炎的,CT,表现,CT,表现与阑尾的位置、炎症发生的时间、是否使用对比剂、腹内脂肪的多少和有无并发症有关。,阑尾肿大,阑尾外径增大（,6 mm,）：急性阑尾炎时，阑尾外径,6 mm,约占,90%-96%,，,10 mm,约占,82%,，范围在,6 mm-22 mm,之间。阑尾外径大小是确定阑尾炎是否存在的主要依据之一，通常把阑尾外径,6 mm,作为急性阑尾炎,CT,诊断的主要标准之一；,外径越大，阑尾炎的可能性越大，坏疽、穿孔的可能性也越大，,穿孔性阑尾炎的外径约为（,154.9,）,mm,，而非穿孔性阑尾炎的外径约为（,123.3,）,mm,。由于正常阑尾外径变动范围很大（,2 mm-11 mm,），约,51%-54%,的正常阑尾外径,6 mm,，所以不能仅仅依据阑尾外径,6 mm,，即做出急性阑尾炎的诊断。阑尾外径,6 mm,的阑尾炎较少见，见于阑尾发育细小者和早期患者。,当阑尾外径在,6 mm-10 mm,之间，如伴有阑尾周围炎，可确定诊断,；如无阑尾周围炎时，可为正常阑尾也可为异常阑尾；管壁厚度,2 mm,，无强化和阑尾腔内造影剂、气体充盈良好，为正常阑尾的,CT,表现。,阑尾肿大,急性阑尾炎,-,阑尾肿大？,阑尾壁,管壁增厚,2 mm,并有强化，此征象有助于早期阑尾炎的诊断，发生率约为,65%-96%,；多为全周均匀性增厚和强化，也可呈靶环征，局部无强化，提示阑尾穿孔。,阑尾壁,阑尾腔,管腔积液扩张，内径多,6 mm,；阑尾结石,;,阑尾腔内气体较少见，约,0%-8.7%,，而正常阑尾却高达,75%,左右,;,阑尾腔内无对比剂充盈。,阑尾腔,阑尾结石,与急性阑炎有密切关系，且易引起阑尾坏死穿孔，结石多位于阑尾近端，阑尾炎患者结石发生率约为,43%-65%,；右下腹痛的非阑尾炎患者发生率约为,14%,；而正常人只有,0%-7.7%,，结石平均大小约为（,4.32.5,）,mm,，阑尾结石和阑尾周围炎并存,高度提示阑尾炎,;,阑尾结石,阑尾结石,阑尾周围炎性改变,1,、阑尾周围（脂肪）条纹征,，,表现为阑尾周围脂肪内斑点状及条纹状模糊影，发生率约为,64.0%-98.5%,。发现阑尾肿大和阑尾周围炎性改变，是急性阑尾炎最重要的,CT,征象。脂肪条纹征是,CT,诊断急性阑尾炎最有价值的间接征象。早期阑尾炎、腹内脂肪很少的消瘦患者，脂肪条纹征可不出现或不明显，此时诊断较困难。当阑尾未显示且无阑尾周围炎性改变时，急性阑尾炎的可能性极小。但对发病时间短、极度消瘦的患者，排除诊断应慎重。无阑尾周围炎性改变的阑尾炎约占,1.5%-36%,，此时主要诊断依据是阑尾外径,6 mm,和管壁增厚,2 mm,并有强化。,阑尾周围（脂肪）条纹征,阑尾周围炎性改变,2,、,阑尾周围炎性肿块,表现为边界不清、密度不均的软组织影，强化不明显，可与显著强化的阑尾壁区别，但有时阑尾很难辨认。,阑尾周围炎性肿块,阑尾周围炎性肿块,(2),阑尾周围炎性改变,3,、阑尾周围脓肿。,4,、腹腔少量积液：多位于右下腹阑尾周围或盆腔内。,5,、,慧星尾征：在,CT,断面图像上，右侧侧锥筋膜增厚，称为彗星尾征。,6,、,腰大肌征：,右腰大肌前缘模糊不清，约占,43%,，多见于盲肠后阑尾炎。,7,、,局部淋巴结肿大。,8,、,阑尾腔外气体和腔外结石。,9,、,肾周筋膜增厚。,阑尾周围脓肿,阑尾周围脓肿,早期脓肿,-5,岁,阑尾周围脂肪轻度炎性改变,邻近腹膜增厚,阑尾穿孔,约,25%,急性阑尾炎患者发生穿孔。阑尾穿孔后体积没有明显的缩小，直径（平均,15.1mm),比那些没有穿孔的阑尾（平均,11mm,）明显增大。,脓肿、腔外气体、小肠梗阻、阑尾壁增强的缺陷及阑尾周围改变。,阑尾穿孔,穿孔性阑尾炎,穿孔性阑尾炎,盲肠改变,1,、局限性盲肠壁增厚，当增强扫描时，可出现管壁增强。,2,、,阑尾基底部的盲肠壁对称性增厚，在,CT,图像上肠道内的对比剂呈漏斗状或箭头状，尖端指向狭窄闭塞的阑尾根部，此征象称为箭头征，发生率约为,15%-30%,，对急性阑尾炎的诊断具有很高的特异性。,3,、,由于阑尾根部炎性肿胀、阑尾结石，导致阑尾腔狭窄、梗阻，使盲肠内的造影剂不能进入阑尾腔。,4,、,小肠、乙状结肠改变：回肠末端和乙状结肠管壁增厚和强化、小肠低位梗阻。,局限性盲肠壁增厚,局限性盲肠壁增厚,诊断,正常阑尾的,CT,诊断标准,1,.,阑尾外径,6 mm,。,2,.,薄层扫描，阑尾未显示且无其它异常,CT,征象。,3,.,阑尾腔内对比剂、气体充盈良好。,4,.,阑尾腔内无或有少量对比剂、气体显示，阑尾外径,6 mm,。,5,.,阑尾周围无炎性改变。,6,.,阑尾壁厚,2 mm,，无强化效应。,非穿孔性阑尾炎的主要诊断依据,1,、,阑尾肿大，外径,6 mm,，腔内积液，管壁增厚,2 mm,且均匀强化。,2,、,阑尾周围脂肪轻度炎性改变。,穿孔性阑尾炎的主要诊断依据,1,、,阑尾周围蜂窝织炎。,2,、,阑尾周围脓肿。,3,、,阑尾腔外积气。,4,、,阑尾腔外结石。,5,、,增强扫描时局部阑尾壁无强化。,综上所述，,CT,可对急性阑尾炎及其并发症做出正确诊断，对右下腹痛的鉴别诊断具有重要意义，除儿童、育龄妇女和消瘦患者外，,CT,可作为急性阑尾炎首选的影像检查方法。,但不应单纯凭阑尾直径大于,6 mm,诊断为急性阑尾炎，应结合阑尾浆膜面改变及周围脂肪间隙情况进行综合判断。,MSCT,对急性阑尾炎的诊断限度,身体消瘦，腹部脂肪较少的患者是,CT,诊断的难点。由于阑尾周围脂肪少，缺乏对比，阑尾显示欠佳，少量的炎性渗出改变亦较难显示，进行增强扫描及对阑尾区进行更薄层厚扫描有望提高诊断率。,谢 谢,