医学信息学论文：-临床路径病历质量评估方法的设计与实施.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,临床路径病历质量,评估方法的设计与实施,首都医科大学宣武医院 刘春玲,主要内容,临床路径实施背景,临床路径实施步骤,临床路径病案质量监控的重点,临床路径病案书写与评估标准,的设计,一、临床路径实施背景,1.,定义,临床路径（,clinieal pathway,，,CP,）是指医生、护士及其他专业人员针对某个病种或手术，以循证医学为基础，以预期的治疗效果和成本控制为目的，所制定的有严格工作顺序和准确时间要求的最佳程序化、标准化医疗检查和处置流程。,一、临床路径实施背景,2.,起源,它最初源于美国,Dupont,公司在,1957,年为新建一所化工厂而提出的,“,关键路径法（,critical pathsmethod,，,CPM,）,”,1985,年，美国马萨诸塞州波士顿,The New England Medicalcenter,的护士,Karen Zander,在临床护理工作中率先尝试临床路径管理模式。,一、临床路径实施背景,3.,在国内外的实施,临床路径管理模式在全美得到迅速推广，到,2007,年，美国已有,80,以上的医疗机构都实施了临床路径管理模式。并在日本、新加坡、韩国、德国、英国、澳大利亚等国和我国台湾地区得到了广泛应用,2004,2005,年，各国应用,CP,的患者占总患者比例：美国、新加坡、爱沙尼亚为,21,40,；澳大利亚、加拿大、英格兰为,11,15,。,一、临床路径实施背景,1996,年，美国乔治梅森大学护理学院袁剑云博士首次将,CP,介绍到中国内地。但只有北京协和医院和四川华西医院等少数几家大医院开展了临床路径探索。,直到,2001,年才开始陆续出现较多关于临床路径的应用报道,一、临床路径实施背景,从,2003,年起，全国范围内开展临床路径实践的医院开始逐渐增多,从,2003,2009,年，国内有文献报道的实施临床路径的医院约有,162,家。除港澳台外，我国大陆的,31,个省、市、自治区中，只有内蒙古、西藏、海南、青海和贵州没有相关数据资料，实施临床路径的省份占到,3.87,一、临床路径实施背景,实施意义,实施临床路径管理将保证患者所接受的治疗项目精细化、标准化、程序化，减少治疗过程的随意化；提高医院资源的管理和利用，加强临床治疗的风险控制；缩短住院周期，科学、合理利用医疗资源。,一、临床路径实施背景,实施意义,是持续改进医疗服务质量，保障医疗安全的重要举措,为支付制度改革奠定了基础，是控制医疗费用不合理增长的有效途径,一、临床路径实施背景,实施意义,医院信息化程度进一步提高。各试点医院积极探索临床路径电子化管理，建立了科学、有效的临床路径信息化管理系统。,一、临床路径实施背景,2009,年卫生部印发了,临床路径管理试点工作方案,，拟于两年内在,23,个省市,110,家医院开展临床路径管理试点工作,探索建立适合中国国情的临床路径管理制度、工作模式、运行机制以及质量评估和持续改进体系，为在全国范围内推广临床路径管理积累经验并提供实践依据,一、临床路径实施背景,卫生部在,3,年时间里，共制定下发了,22,个专业,331,个病种的临床路径，组织,23,个省,110,家医院开展临床路径管理试点。各地按照试点工作整体要求，探索性开展工作,对已颁布实施的临床路径的科学性、规范性、先进性和可操作性进行论证和进一步完善，使之能够更好地推广并为临床工作服务。,一、临床路径实施背景,4.CP,是当前医改的重点工作,医院评审,四、临床路径与单病种质量管理与持续改进,将实施“临床路径与单病种质量管理”工作纳入规范临床诊疗行为的重要内容之一,医院有开展工作所必要的组织体系与明确的职责,建立部门协调机制,根据本院医疗资源情况，参照卫生部发布的临床路径与单病种质量管理文件，遵照循证医学原则，制定本院文件，实施教育培训,一、临床路径实施背景,建立信息平台，实时检测，监控临床路径应用与变异情况,建立临床路径统计工作制度：平均住院日,住院费用,30,日内再住院率 非预期再手术率,并发症 死亡率,患者满意度调查,单病种质量指标台帐,专人负责上报单病种质量信息,二、临床路径实施步骤,实施临床路径应具备前提条件,具备以病人为中心的服务标准,临床路径文本中所列项目中医疗技术服务可及性、连续性有保障,相关科室有良好的流程管理文本和训练,关键环节具有质控保障,紧急情况处置和警告值报告制度能力评估,二、临床路径设计步骤,健全组织体系,构建临床路径管理上的三级结构,即成立医院临床路径领导小组、医院临床路径指导评价专家组和科室临床路径实施小组,完善临床路径运行的组织体系,明确人员、职责和分工,二、临床路径设计步骤,制定临床路径文本,专家审议,临床路径指导评价专家组根据科室临床路径实施小组草拟的临床路径文本,对其资料收集、信息提取、循证情况、基本项目框架、路径的内容等进行核查和论证,提出修改建议,与临床路径实施小组的成员达成共识,后,对临床路径的文本进一步完善,直至定稿,二、临床路径设计步骤,启动培训,首先要对相关科室人员进行教育培训,以便于大家对临床路径的概念、意义及具体的实施方案有充分的了解,从而能够更好的明确各科室和医务人员的责任,为实施临床路径做好思想上的准备。,二、临床路径实施步骤,1.,临床路径的设计,病种范围按照疾病诊断,ICD,10,编码与,ICD,9,CM,3,相结合的方法进行界定和分类选择病种范围,以卫生部公布的临床路径表单为样表制定本专业的单病种临床路径,运用循证医学的理念做好临床路径设计前的准备工作和实施中的数据分析,人性化的管理，具有可操作性,二、临床路径设计步骤,流程分析,各科室临床路径实施小组全面收集拟实施临床路径病种近年来的相关资料,分析患者的出院例数、全过程的诊疗项目与时限（平均住院日）,诊疗费用：治疗、护理、辅助检查、化验、医疗费用信息,(,含成本,/,效益比,),等,患者就医过程中的诊疗流程分析,运用循证医学的理念,检索国内外医学资料中该病种报道的最新进展,二、临床路径设计步骤,5.,临床路径手册设计,根据临床专业和管理目标，制定与临床路径相配套的诊断治疗标准、准入标准、排除标准、临床路径实施效果的评价指标与变异分析表,二、临床路径设计步骤,5.,制定临床路径文本,路径内容及表格制定,各科室临床路径实施小组对收集的资料进行归类、讨论和分析,制定出表格式路径图,即以时间为横轴,以入院指导、诊断、检查、用药、治疗、护理、饮食指导、健康教育及出院计划等医疗护理服务活动为纵轴的日程计划表,二、临床路径设计步骤,5.,制定临床路径文本,制定标准化诊疗项目,根据各专业的实际情况、以卫生部发布临床路径为基础，相关专业学会,(,协会,),和临床标准组织制定的疾病诊疗常规和技术操作规范,制定出临床路径医嘱类诊疗项目及健康教育指导和心理支持等非医嘱类诊疗项目,这些标准化诊疗项目与临床路径的内容相对应,使之科学化、规范化、程序化,并相对固定,以明确临床路径的操作流程。,二、临床路径设计步骤,制定临床路径文本,制定配套诊疗管理文件,根据临床专业和管理目标,制定与临床路径相配套的诊断治疗标准、准入标准、排除标准、临床路径实施效果的评价指标与变异分析表等,二、临床路径设计步骤,制定临床路径文本,形成医、护、患三个版本,同时制定医师版护理版和患者版的临床路径,三个版本内容基本相同但各有侧重,以促进医患交流,加强患者的参与和监控,保证临床路径实施的落实,二、临床路径设计步骤,医师版临床路径表,1,患者版临床路径告知单,2,临床路径变异记录单,3,4,4,护理版临床路径表,住院日数,住院日,(,第一天,),住院日,(,第二天,),手术日前,1,天,(,第三天,),临床诊断与,病情评估,主要,诊疗,工作,主要,医嘱,长期医嘱：,临时医嘱：,长期医嘱：,临时医嘱：,长期医嘱：,临时医嘱：,医师版临床路径,以时间为横轴、诊疗项目为纵轴的表格,入院第一天,入院第二天,入院第三天,医生的工作,护士的工作,患者及家属的,工作,入院第,天（手术日）,术前 术后,入院第 天,（术后第一天）,医生的工作,护士的工作,患者及家属的,工作,入院第 天,（术后第二天）,入院第 天,（术后第三天）,入院第 天,（出院日）,医生的工作,护士的工作,患者及家属的,工作,患者版临床路径告知单,入院第一天,入院第二天,入院第三天,医生的工作,护士的工作,患者及家属的,工作,入院第,天（手术日）,术前 术后,入院第 天,（术后第一天）,医生的工作,护士的工作,患者及家属的,工作,入院第 天,（术后第二天）,入院第 天,（术后第三天）,入院第 天,（出院日）,医生的工作,护士的工作,患者及家属的,工作,患者版临床路径告知单,日期,变异,原因,对住院日影响,护士签名,责任组长,住院医生,主治医生,临床路径变异记录单,收集资料,路径,实施,小组,科室,草拟文本,讨论论证,修改定稿,上报,选择病种,科室,临床路径设计工作程序及流程示意简图,三、临床路径的实施,三,、临床路径的实施,临床路径基础理论,临床路径实施前培训内容,管理方法,相关制度,临床路径主要内容和实施方法,三、临床路径的实施,临床路径实施,评估,对患者进行临床路径准入评估,符合准入标准的纳入路径,宣教,向患者介绍每天的诊疗服务项目、术前、术后相关注意事项及健康教育指导等,并根据医师版临床路径表单开具诊疗项目,三、临床路径的实施,临床路径实施,记录,每天诊疗项目完成情况及病情的变化,对当日的变异情况进行分析、处理,并做好表单记录。重点对出现,变异、退出路径的原因进行讨论和分析,并提出解决的方法,三、临床路径的实施,临床路径实施,满意度调查,对每位完成临床路径的患者,在其出院前进行出院指导并做满意度调查,并填写临床路径统计报表,以便对出现的问题及时进行分析和改进。,患,者,入,院,准,入,标,准,排除进入,CP,选择进入,CP,按,CP,流程,实施诊疗,推出,CP,继续,CP,出院,变异分析,临床路径实施示意图,三、,CP,病历质量监控的重点,二、,CP,病历质量监控的重点,1.CP,病案质量监控依据,卫生部,病历书写基本规范,卫生部,22,个专业,112,个病种临床路径,卫生部,三级综合医院评审标准（,2011,版,二、临床路径实施步骤,质控目的,保证临床路径,操作规范的实施,患者安全措施的落实,临床路径改进的依据,循证医学的方法,变异因素的分析,持续改进,二、,CP,病历质量监控的重点,要求,客观 及时 准确 全面 规范,二、,CP,病历质量监控的重点,及时：,诊断及时、治疗及时、观察病情及时、处理及时、出院及时、书写病历及时,客观：,采集病史、查房意见、观察患者病情变化、治疗措施、疗效、患者意愿,准确：,时间准确、病情评估准确、诊断准确、治疗准确、病程记录准确,二、,CP,病历质量监控的重点,全面：,体现患者病情演变过程、诊疗过程、临床诊疗思维、法律法规的落实,规范：,诊疗规范、书写规范、医德规范,与,CP,符合,诊断,依据,诊疗,内容,执行,时间,治疗效果,二、,CP,病历质量监控的重点,二、,CP,病历质量监控的重点,遵照临床路径标准住院流程的内容,二、,CP,病历质量监控的重点,诊断,入院诊断：入院记录,确定诊断,:,上级医师查房病情评估,术前诊断：术前小结、术前讨论，术前评估,术后诊断：手术记录,手术方式：手术记录,病理诊断：术后病理,出院诊断：出院记录,二、,CP,病历质量监控的重点,治疗,诊疗计划的制定,上级医师治疗意见,病程记录医嘱执行情况,手术方案的制定,手术的实施,三、,CP,病历质量监控的重点,疗效,病程记录,术后记录,出院前上级医师对病情的评估,出院记录,三、,CP,病历质量监控的重点,时限,入院时间（急诊接诊入院）,入院后治疗时间（急性心梗）,术前住院日,术后住院日,住院时间,三、,CP,病历质量监控的重点,正确选择病种,(,分型,),心肌梗死,第一诊断为,急性,ST,段抬高心肌梗死（,STEMI,）（,ICD10,：,I21.0-I21.3,）,直接,PCI,（经皮冠状动脉介入治疗）,静脉溶栓,治疗,二、,CP,病历质量监控的重点,进入路径标准,第一诊断必须符合,ICD10,：,I21.0-I21.3,急性,ST,段抬高心肌梗死疾病编码；,除外主动脉夹层、急性肺栓塞等疾病或严重机械性并发症者；,当患者同时具有其他疾病诊断时，如在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施，可以进入路径。,三、,CP,病历质量监控的重点,诊断：正确选择病种,(,分型,),社区,获得性肺炎（医院感染）,肝硬化腹水,（,不包括出血,）,大肠息肉：变异及分析：年龄小于,18,岁，大于,65,岁,三、,CP,病历质量监控的重点,诊断：正确选择病种,(,分型,),初治,APL,完全缓解,APL,终末期肾脏病临床路径,骨股颈骨折,年龄,65,岁以上且骨折按,Garden,分型,、,型的患者,三、,CP,病历质量监控的重点,诊断：正确选择病种,(,分型,),骨股颈骨折,年龄,65,岁以上且骨折按,Garden,分型,、,型的患者,骨股干骨折,治疗方案选择：年龄,16,岁以上,进入路径标准：外伤引起的单纯性、新,鲜性骨股干骨折,三、,CP,病历质量监控的重点,治疗：术前（后）特异性医嘱,例：下肢静脉曲张,术前用药：鲁米那 阿托品,术后,6,小时普食，抬高患肢,30,度,术后口服肠溶阿斯匹林,三、,CP,病历质量监控的重点,时间：执行时间的符合,诊断时间,治疗时间,疗效时间,出院时间,三、,CP,病历质量监控的重点,5.,出院：出院标准（效果评估）,例,1,：原发急性闭角型青光眼,高眼压得到控制,前房恢复正常,结膜切口愈合好，无感染,三、,CP,病历质量监控的重点,出院标准（效果评估）,例,2,：急性胰腺炎,体温正常,3,天，引流管通畅或已拔管,常规化验正常,无并发症或合并症,二、,CP,病历质量监控的重点,治疗：合理使用抗生素,预防性抗菌药物选择与使用时机；术前,30,分种预防性使用抗菌药物；,下肢静脉曲张 预防用药,1-2,天,P165,页,骨股干骨折 术前,30,分钟预防用药,手术超过,3,小时加用,术后,3,天停止使用抗菌素,术中用药；手术持续时间；术后用药；感染情况。,四、,CP,病案书写与评估标准的设计,四、,CP,病案书写与评估标准的设计,参照卫生部,病历书写基本规范,和卫生部,三级综合医院评审标准（,2011,版,相关内容，以卫生部公布的,22,个专业,112,个病种临床路径表单为模版，制定病历监控标准表格。,四、,CP,病案书写与评估标准的设计,有,6,项内容，包括监控项目、监控重点（监控内容）、分数、减分理由、住院时间和备注。,四、,CP,病案书写与评估标准的设计,表的横栏是标准化的，对每一个病种的监控项目都是按时间顺序，对每一个监控的要点都列出了应当评估的要点，监控病历记录的某一部分内容，得分的结果，同时给出扣分的理由。,四、,CP,病案书写与评估标准的设计,表的纵栏是按时间顺序，,应完成的,病历各个部分，,如,：,第一天完成,入院记录、首次病程记录,手术前应完成术前准备：,术前小结、术前讨论、手术知情同意书、麻醉知情同意书、麻醉术前访视记录、输血知情同意书、麻醉记录单,等,手术当天应完成,手术记录、手术安全核查记录、手术清点记录、术后首次病程记录、麻醉术后访视记录,出院前应完成,出院记录,等,四、,CP,病案书写与评估标准的设计,评分规则：,根据,病历书写基本规范,规定的病历书写内容必须书写，如果缺少内容，为单项否决。不进入本标准的评估。,根据每个病种的不同书写内容分为不同部分,每一部分分为,5,个分级：,5,分，,4,分，,3,分，,1,分，,0,分,四、,CP,病案书写与评估标准的设计,评分规则：,5,分,（,1,）,内容完整、全面、规范,（,2,）记录准确、及时,（,3,）符合卫生部,22,个专业,112,个临床路径病种,制定的时限要求,四、,CP,病案书写与评估标准的设计,评分规则：,4,分,（,1,）重点,内容完整、全面，记录不规范，有缺陷,（,2,）记录准确、及时,（,3,）符合卫生部,22,个专业,112,个临床路径病种,制定的时限要求,四、,CP,病案书写与评估标准的设计,评分规则：,3,分,（,1,）重点,内容记录有缺陷、不规范,（,2,）记录及时,（,3,）体现卫生部,22,个专业,112,个临床路径病种,制定的时限要求,四、,CP,病案书写与评估标准的设计思路,评分规则：,1,分,（,1,）重点内容记录简单，不全面,（,2,）记录不准确、不具体,（,3,）超出卫生部,22,个专业,112,个临床路径病种,制定的时限要求,四、,CP,病案书写与评估标准的设计,评分规则：,0,分,（,1,）,缺少,重点,内容,（,2,）记录时间不准确或延时记录,（,3,）不符合卫生部,22,个专业,112,个临床路径病,种,制定的时限要求,四、,CP,病案书写与评估标准的设计,评分的办法是将各项所得分数相加为总分数，用总分数,乘以权重分数,权重分的计算方法,假定检查部分有,32,个评分点，则为评出的实际分计算,公式,为：分值,=100,（,32,5,）,=0.63,（,权重分，,保留两位小数）。,四、,CP,病案书写与评估标准的设计,即，某部分评估得分为,5,分，实际分值是：,5,0.63,。,如果评估得分为,132,分，则实际得分的计算方法为：,132,分,0.63=83,（不保留小数），即实际得分是,83,分。,四、评估步骤及方法,与传统方法不同,从监控内容上：,强调了诊疗操作规范,时间性,内容规范,四、评估步骤及方法,评价流程：,审核是否符合进入路径标准，对照疾病分类编码，检查入院诊断是否符合。,依据卫生部,22,个专业,112,个病种临床路径,，,审核患者住院,天数,与该病种临床路径所要求的住院,天数,是否一致。,四、评估步骤及方法,对照临床路径质控表，检查各住院时间段内计划项目的实施情况，有无遗漏，病历记录是否准确和完善。,检查医嘱执行情况，遵嘱执行的内容是否符合相关要求，并在病程记录中体现。,根据,病历书写基本规范,的要求检查病历记录的完整性、及时性和客观性。,小 结,临床路径病历质量评估标准实施的目的，是为了更好的执行各病种操作规范,评估方法避免了由于住院天数不同、诊疗项目不同、病历书写内容不同产生的评价偏差,还有不完善之处，希望得到病案质控专家的协助，使其更加科学、合理。,谢谢！,