经皮气管切开术.ppt

,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,经皮气管切开术,（,percutaneous dilatational tracheotomy,PDT,）,沿革,优点及适应症,局部解剖,操作要点及并发症,1,2,3,4,沿革,公元前,3600,年的埃及文物上就有气管切开术的记载。,公元前,4,世纪亚历山大大帝用剑尖刺开一个士兵的颈部，使其气道通畅进而挽救了他的生命。,公元前,100,年波斯的克列比德实行了第一次气管切开术,1799,年，乔治,华盛顿死于上呼吸道阻塞，这时很多人意识到需要进行气管切开术，但却没人有勇气执行。,1807,年，拿破仑,波拿巴的侄子死于白喉，人们开始对气管切开术的疾病适应症、操作方法及所需器械进行深入研究，并逐渐克服了对其的恐惧。,气管切开术历史背景,:,气管切开术的历史被划分为五个时期：,传奇时期 ：公元前,2000,年,-1546,年,恐惧时期 ：,1546,年,-1833,年,戏剧化时期：,833,年,-1932,年,狂热时期 ：,1932,1965,年,合理化时期：,1965,至今,气管切开术历史背景,:,1953,年,Seldinger,介绍了经皮放置多种血管内导丝导管技术,;1955,年,Sheldon,引用了相同的技术来进行气管切开术的操作,1969,年,Toye&Weinstein,进一步规范经皮方式气管造口术,即单纯导引扩张术：先通过穿刺针把扩张器细的前端部分置入气管内,然后穿刺部位皮肤切一小口,经扩张器将气管套管插入气管内。,1985,年,Ciaglia,首次报道采用,Cook,连续式扩张器施行经皮气管切开。,1986,年改进：使用套管针及把扩张器前端导引部分与扩张器固定在一起，操作时间大为缩短。,1990,年,Schachner,采用气管撑开器，代替连串式扩张器。,1992,年,Ivatury,等提出经皮钳扩张术。,经皮式气管切开术发展史,:,目前较常用经皮气切技术,Blue Rhino,技术：,使用带有可视化支气管镜功能的扩张器，通过使用有齿血管钳在皮肤和皮下组织扩张一个小切口，扩张器插入第二与第三气管软骨环中，再将导丝通过针进入到底部，随后用穿孔扩张器扩张，使用锥形的,BlueRhino,管扩张预先测量好的气管切开插管的造口，将导丝置入气管造口管，然后插入气管。,Griggs,技术：,在颈部切开切口，在第二与第三气管软骨环中插入一个血管穿刺管,。导丝穿过导管，扩张钳扩张造口，然后放入气管切开插管。,PercTwist,技术：,使用螺丝钉样的器械来打开气管并放入气管切开插管。,目前较常用经皮气切技术,Fantonis,技术,：,穿,刺针扎入到第二和第三气管环之间，导丝通过针进入到气管，然后针指向头部，插入气管内导管。一个特殊的带有锥形接头的气管切开插管通过导丝经口进入到气管。然后将气管切开插管从经过确定测量好的造口中轻轻的拉出来，随后直接下到底,。,Dolphin,技术：,这种方法非常类似于,Blue Rhino,技术。用气囊用来扩张造口，而不是使用锥形,Blue Rhino,管。,优点及适应禁忌症,PDT,在急危重病人中应用的优点,经皮气管切开术,(PDT),与传统气切比较优点：,可在床边进行，尤其,适合,ICU,中危重病人,的床边操作；,手术,创伤小、操作,迅速、,时间短、并发症少,；无需逐层切开、止血、确认解剖关系，特别是处理甲状腺峡部。,安全简便、成功率高、,并发症少、,感染少,；,操作时无需专职呼吸师、麻醉师和外科医师，经培训的内科医师即可掌握其基本操作方法；,避免了危重病人长期经喉插管造成的不适及远期并发症。,可在严密监控下用于急危重病人，有望替代大部分标准外科气管切开术。,PDT,在急危重病人中应用的优点,PDT,与气管插管比较优势：,更,小的镇静需求,；,病人,感觉更舒适（移动、口腔卫生等）,；,降低,长期插管导致喉部损伤的风险,；,降低,气道阻力，减轻呼吸做功,；,更好,的咳嗽反射,；,早期,脱机,；,缩短,ICU,住院日。,经皮,气管切开适应证,PDT,适应证：,各种病因所致需要长期机械通气,减少死腔促进脱机,需要保持畅通的气道，如上呼吸道梗阻、长期气管内吸痰,口腔、咽部或喉部有创伤或感染,降低镇静镇痛程度,无绝对禁忌证，相对禁忌症包括：,凝血功能异常,短颈（颈周,46cm,，环状软骨至胸骨上切际,2.5cm,）,肥胖,甲状腺腺体以及峡部肿大,颈部软组织感染,无法扩张颈部,切开部位存在搏动性血管,局部恶性肿瘤,颈部手术或气管切开史,颈部区域,4,周内有放疗史,经皮,气管切开禁忌症,局部解剖结构,PORTEX,钳扩式经皮气切技术,PORTEX,钳,扩式经皮气切技术（,PCT,）,使用,“,Seldinger Technique,”,，利用,特殊设计,的扩张钳撑开气管，沿导引钢丝，将气切插管置入气管。创伤小，感染少，手术切口美观、操作迅速。,操作过程及并发症,PORTEX,钳扩式经皮气切完整包装,1,、,一次性,手术刀,2,、,14G,穿刺针，套管，注射器,3,、导丝和推送架,4,、皮肤扩张器,5,、,扩张钳,6,、带有孔内芯气管套管,7,、固定带,使用前检查气切组套：,1.,膨胀套管气囊，检测气囊是否漏气，确定套管管芯可自由移动。确定无误后，将囊完全消气，避免套管插入时损伤。再将套管固定翼扣好,.,2.,检测导引钢丝可否自由通过扩张钳和套管管芯。,完整包装：包含专利的,扩张钳,一、患者常规准备,提高吸氧浓度,(100%),并密切监护,1,、,仰卧，头颈部呈过伸位；,2,、寻找解剖标志，,确定适合的穿刺部位：,甲状软骨,环状软骨,气管软骨环,胸骨角,经皮式气管切开术操作步骤,经皮式气管切开术操作步骤,病人面朝上平卧，,颈肩部下方垫物,使头,后仰成过伸位,一、患者常规准备,备皮,消毒,铺巾,经皮式气管切开术操作步骤,一、患者常规准备,1,、吸痰；,2,、当气管内有气管插管时，要调整气囊位置到声带上方（约,17cm),；以免穿刺困难、损伤气管插管。,经皮式气管切开术操作步骤,二,、,调整气管插管位置,经皮式气管切开术操作步骤,三,、,确认,解剖标志和穿刺点,建议选用,2-3,软骨环,之间为穿刺点，,穿刺部位,过高,增加气道,狭窄风险,；穿刺部位,过低,则增加,损伤血管,风险,经皮式气管切开术操作步骤,三,、,确认解剖标志和穿刺点,在手术过程中应保持患者的头、颈在,正中位,置并维持气道通畅,可减少手术并发症。,经皮式气管切开术操作步骤,四,、,局部麻醉并诊断性穿刺,穿刺点,做,1.52.0,厘米,水平或垂直皮肤切口；,钝性分离皮下组织进一步明确解剖标志。,经皮式气管切开术操作步骤,五,、,切开穿刺点皮肤,1,、空针筒抽半管生理盐水；,2,、,以,14,G,套管针穿刺气管针尾稍向头部倾斜，进针直到气泡抽出；,3,、拔出穿刺针，留置套管于原位,。,经皮式气管切开术操作步骤,六,、,套管针穿刺,经皮式气管切开术操作步骤,七,、,置入导丝,用导丝引导器将导丝送入套管内，导丝进入到第一标记位于皮肤平面即可。,撤出套管，留导丝于原位。,经皮式气管切开术操作步骤,八,、,扩张皮肤软组织及气管壁,1,、沿导丝送入,短小皮肤,扩张器；,2,、扩开皮下组织，,抵达气管前壁后，旋转推进进入气管，,扩开气管前壁；,3,、重复扩张数次；,4,、撤出扩张器，留导丝于原位,.,经皮式气管切开术操作步骤,特别注意,：,在扩张前应该,上下拉动导丝,，使导丝顺直，,避免导丝曲折,，扩张到不应该扩张的组织。,经皮式气管切开术操作步骤,九,、,扩张,钳,扩张软组织、气管,前壁,1,、将内侧开槽的专利,扩张钳,夹在导丝上，沿导丝将扩张钳,滑入气管前壁,；,2,、张开钳子使,气管前壁,前方的软组织扩张；,3,、在保持扩张钳打开的状态下移去扩张钳；,经皮式气管切开术操作步骤,重复,使用扩张钳扩张组织,1,、按上一步的方法重新放入扩张钳，并穿透气管前壁。,2,、将扩张钳手柄向病人头部推移，保持扩张钳纵轴与病人身体,纵轴平行,，使扩张钳尖端进一步进入气管内。,3,、打开扩张钳扩张气管，在扩张钳打开的情况下移去扩张钳。,经皮式气管切开术操作步骤,十、置入气切套管,沿导丝放入,带内芯的气切插管,，拔出内芯和导丝，留气切插管于原位，气囊充气并固定。,经皮式气管切开术操作步骤,十一、撤离导丝并固定气切套管,1,、分离导引器和气切套管，顺自然方向撤出导丝及管芯；,2,、吸掉分泌物，连接呼吸管路；,3,、气囊充气固定气切套管。,PORTEX,牛角型经皮气切完整包装,套管引导管,套管导引器,牛角扩张器,牛角型经皮式气切操作步骤,第一步：仰卧位，颈肩部下方垫物使头后仰成过伸位,牛角型经皮式气切操作步骤,第二步：确认解剖标志和穿刺点，吸痰，当气管内有气管插管时，调整气囊位置到声带上方，以避免损伤气管插管。,建议选用,2-3,软骨环之间为穿刺点,。,牛角型经皮式气切操作步骤,第三步：在选择的穿刺点切一个,1.5-2.0,厘米的横切口,牛角型经皮式气切操作步骤,第四步：空针抽半管生理盐水，接穿刺针穿入气道，回抽有气泡,牛角型经皮式气切操作步骤,第五步：送入导丝,沿导丝送入扩张器扩开组织和气管壁,牛角型经皮式气切操作步骤,第六步：沿导丝送入扩张保护导管（安全扩张突起靠近颈端），直到导管上的安全扩张突起插入皮肤。,牛角型经皮式气切操作步骤,第七步：沿扩张保护导管送入牛角型扩张器，顶住扩张保护导管的突起，单步进行扩张，直至牛角型扩张器上部黑色标记到达皮肤,牛角型经皮式气切操作步骤,第八步：固定导丝和导管，然后小幅反复抽动几次,牛角型扩张器，将气管扩张到合适的大小,牛角型经皮式气切操作步骤,第九步：移出牛角型扩张器，沿导丝导入已经插好置管器的气切套管，拔出置管器，留气切套管于原位,改良型经皮式气切材料,1,、手术刀,2,、单腔中心静脉包,3,、,小弯血管钳,4,、,扩张钳,5,、带有孔内芯气管套管,6,、固定带,改良型经皮式气切操作步骤,第一步：仰卧位，颈肩部下方垫物使头后仰成过伸位,改良型经皮式气切操作步骤,第二步：确认解剖标志和穿刺点，吸痰，当气管内有气管插管时，调整气囊位置到声带上方，以避免损伤气管插管。,建议选用,2-3,软骨环之间为穿刺点,。,改良型经皮式气切操作步骤,第三步：在选择的穿刺点切一个,1.5-2.0,厘米的横切口,改良型经皮式气切操作步骤,第四步：空针抽半管生理盐水，接穿刺针穿入气道，回抽有气泡,改良型经皮式气切操作步骤,第五步：送入导丝,沿导丝送入,中心静脉导管扩张器,扩开组织和气管壁,改良型经皮式气切操作步骤,第六步：使用小弯血管钳扩张通道入气管,改良型经皮式气切操作步骤,第七步,：,将扩张,钳夹在导丝上，沿导丝将扩张钳滑入气管,前壁,，,张开,钳子使气管前壁前方的软组织,扩张,改良型经皮式气切操作步骤,第八步,：打开扩张钳扩张气管，在扩张钳打开的情况下移去扩张钳,改良型经皮式气切操作步骤,第九步：置入气切套管,改良型经皮气切与,Portex,气切比较,两组患者手术情况比较,中国全科医学,2013,16(27):2509-2512,对照组：,Portex,套装经皮气管切开,实验组：改良型经皮气管切开,改良型经皮气切与,Portex,气切比较,中国全科医学,2013,16(27):2509-2512,两组患者围术期并发症发生情况比较,对照组：,Portex,套装经皮气管切开,实验组：改良型经皮气管切开,改良型经皮气切与,Portex,气切比较,中国全科医学,2013,16(27):2509-2512,对照组：,Portex,套装经皮气管切开,实验组：改良型经皮气管切开,两组患者远期并发症发生情况比较,成年女性气管平均直径,18mm,，建议使用,7.58.0,的气切导管；,男性气管最大直径可达,28mm,，建议使用,8.08.5,的气切导管；,经皮气管切开导管型号选择,O.D.,(mm),I.D.,(mm),全长,(mm),弯曲角,内套管,I.D.(mm),气囊直径,9.2,6.0,64.5,105,5.0,20,10.5,7.0,70.0,105,5.5,24,11.3,7.5,73.0,105,6.0,30,11.9,8.0,75.5,105,6.5,30,12.6,8.5,78.0,105,7.0,30,13.3,9.0,81.0,105,7.5,30,14.0,10.0,87.5,105,8.5,30,气切导管使用注意事项,气切术后,48h,内切忌更换导管,；,气囊压力应在,1525cmH,2,O,之间；,为避免蜂窝组织炎和皮肤破裂，造瘘口至少每,8h,就要进行消毒清洁，并根据需要及时清洁；,每,24h,应调整固定带一次，以固定带与病人颈部刚能插入,1-2,指,为佳；,气切导管使用注意事项,气管切开套管必须至少,每个月,更换一次；,第一次气管切开套管的更换的时间应在开放性切开术,7,天以内，经皮气管切开术可在第,14,天；,PDT,并发症,出血,感染,创口蜂窝织炎,皮下气肿,导管误放,呼吸机相关性肺炎（,VAP,）,气管狭窄,谢 谢！,