自发冠脉夹层诊疗指南解读.ppt

1,主要内容,自发性冠状动脉夹层,Spontaneous coronary artery dissection(SCAD),重庆市中医院心血管内科 杨特,青年女性，,42,岁,突发胸痛,4,小时,既往史无特殊,无烟酒嗜好,家族史无特殊,入院查体,HR 84,次,/,分，,BP114/74mmHg,，神志清晰，双肺呼吸音清晰，无明显干湿啰音，心律整齐，无瓣膜杂音，腹部无压痛，双下肢无水肿。,辅助检查,肌钙蛋白：,5.8ng/dl,心脏彩超提示前壁运动减弱，,EF50%,心电图提示前壁导联,ST,段抬高伴,T,波改变；,入院诊断,急性前壁,STEMI killipI,级,处 理,冠心病二级预防药物治疗,+,强化抗血小板处理,患者,STEMI,，发病时间小于,12h,，处于可,PCI,医院，首先建议急诊,PCI,Whats this,！,How to deal with？,自发性的冠状动脉夹层,Spontaneous coronary artery dissection(SCAD）,定 义,自发性冠状动脉夹层,（Spontaneous Coronary Artery Dissection SCAD）,，指除外器械损伤、穿透性溃疡、粥样斑块破裂、主动脉夹层撕裂延展外，,冠状动脉内膜撕裂或中层滋养动脉破裂,导致的管腔狭窄或者闭塞。,基本病理机制,流行病学,SCAD 以青中年女性为主，在临床冠状动脉疾病中的影像学诊断 0.07,0.2%，在,ACS,患者中占 2,4%，但是发病率可能远远被低估。,加拿大注册研究中，在低于,50,岁的女性,ACS,人群中，SCAD占24%；,日本研究发现，在低于,50,岁的女性,AMI,中，SCAD占35%；,病理生理：危险因素,目前主要认为和女性、妊娠、炎症反应、,肌纤维发育不良,（fibromuscular dysplasia，,FMD,）、激素和药物、情感应激有关。,SCAD,诊断,青中年女性，有或无,SCAD,的危险因素，如：,妊娠、炎症反应、激素和药物、情感应激等；,符合典型的,ACS,临床表现和生化特征；,既往有,SCAD,病史；,经,CAG,或冠脉,CTA,检查，必要时结合腔内影像学检查，如：,OCT,、,IVUS,可确诊；,根据,CAG,造影结果进行分,4,型,：,I,：内膜片撕裂伴染色，可见真假腔,IIA,：弥漫管腔光滑狭窄，不涉及远端,IIB:,弥漫管腔光滑狭窄，涉及远端,III:,无法造影分辨属于,CHD,还是,SACD,IV:,远端完全闭塞病变,CAG,分型,I,型,IIa,型,IIb,型,III,型,IV,型,I+II,型,问题：,两支或者多支血管会不会同时发生,SCAD,？,It is well recognized with a reported frequency of 513%,OCT,检查可清晰,SCAD,的真假腔结构、内膜情况以及进行病变长度测量,IVUS,OCT,问题：,何种情况建议使用腔内影像评估,II,型,SCAD,建议使用硝酸甘油后再次造影，排除冠脉痉挛，必要时使用,IVUS,或,OCT,对,III,、,IV,型,SCAD,建议使用,腔内影像评估,SCAD,治疗,一般治疗和基础药物治疗,：,（参照,ACS,进行管理）,对于双抗血小板和抗凝意见同,ACS,，建议使用双抗时间不少于,1,年，除非合并高出血风险或不能耐受,ACEI/ARB,、,Beta-b,、,Statins,治疗在,SCAD,治疗中同样获益,血运重建意见,不推荐对,SCAD,患者进行常规血运重建,对于无进行性胸痛和血流动力学不稳定患者建议药物保守治疗，药物保守治疗治愈率,7095%,；,2.,对于高危患者：左主干病变、进行性加剧的心肌梗塞、血流动力学不稳定患者考虑,PCI,，必要时可使用,IABP,和左心辅助装置、,ICD,等,3.,对于,IV,型,SCAD,根据病变部位和血管大小酌情架植入，建议使用,DES,，不推荐使用,BES,。,2016 JACC SCAD,血运重建策略推荐,问题：,为什么不推荐常规,PCI,支架植入？,器械操作可能诱发医源性夹层；,导丝进入真腔困难；,支架释放导致假腔延展，减少真腔血流；,血肿吸收后导致支架贴壁不良，增加远期血栓风险；,STENT,后需要长时程抗血小板药物；,IIa,型自发夹层，支架释放后导致夹层双向延展,远期预后和复发情况,超过,90%SCAD,患者经过药物保守治疗可完全痊愈,不同文献，不同随访时长，报道,SCAD,复发率,10.429.4%,谢谢聆听！,