原发性骨质疏松症的诊断和治疗.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,原发性骨质疏松症的诊断和治疗,WHO(1994),骨质疏松症是一种以,骨量低下，骨微结构破坏，导致骨脆性增加，易发生骨折为特征的全身性骨病。,NIH(2001),骨质疏松症是骨强度下降导致骨折危险性升高的一种骨骼疾病。骨强度主要由,骨密度,和,骨质量,来体现。,骨质疏松症,:,定义,The NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis Prevention,Diagnosis,and Therapy.,JAMA,285:785-795,2001,椎体,正常骨,骨质疏松骨,骨质疏松症的分类,原发性骨质疏松症,绝经后骨质疏松症,(I,型,),：妇女绝经后,5,一,10,年内发生,老年性骨质疏松症,(II,型,):,老人,70,岁后发生,特发性骨质疏松症,:,主要发生在青少年,继发性骨质疏松症,内容,骨质疏松症的危害和流行病学资料,骨质疏松症的发病机制,原发性骨质疏松症的诊断,原发性骨质疏松症的治疗,内容,骨质疏松症的危害和流行病学资料,骨质疏松症的发病机制,原发性骨质疏松症的诊断,原发性骨质疏松症的治疗,骨质疏松症的临床表现,疼痛,腰背酸痛或周身酸痛,脊柱变形,严重者身高缩短和驼背,骨折,胸、腰椎、髋部、桡、尺骨远端和肱骨近端为常见部位,骨质疏松症对整个骨骼的影响,NIH/ORBD(www.osteo.org),2000,骨质疏松症每年导致超过,150,万,例椎体或非椎体骨折的发生,骨折常见于脊柱、髋部和腕部,其它,椎体,髋部,腕部,15%,19%,19%,46%,腕部(,Colles,骨折,),危险的信号！,尺骨,桡骨,Colles,骨折,椎骨骨折,（,最,常见,）,正常,凹面畸形,楔形,压缩性骨折,股骨颈骨折,粗隆下骨折,粗隆间骨折,60-70,岁,70-80,岁,三种髋部骨折,髋部骨折的危害,Cooper C,Am J Med,1997;103(2A):12S-17S,40%,无法独立行走,30%,永久致残,20%,一年之内死亡,80%,髋部骨折一年之内,:,患者,(%),日常生活中至少丧失一项独立活动的能力,椎体,髋部,腕部,50607080,40,30,20,10,年龄,(,岁,),每,1000,女性年发生数量,女性骨质疏松性骨折发生情况,Wasnich RD,Osteoporos Int 1997;7 Suppl 3:68-72,14,男性骨质疏松性骨折发生情况,年龄,(,岁,),椎体,髋部,腕部,50 60 7080,4000,2000,0,每,1000,男性年发生数量,Wasnich RD,Osteoporos Int 1997;7 Suppl 3:68-72,全球骨松性髋部骨折的预计数量,预计,2050,年亚洲将达到,3.250,million,Adapted from Cooper C et al,Osteoporosis Int,1992;2:285-289,预计的髋部骨折的数量,:(1000s),1950,2050,600,3250,1950,2050,668,400,1950,2050,742,378,1950,2050,100,629,髋部骨折的总体数量,:,1950=,1.66 million,2050=,6.26 million,内容,骨质疏松症的危害和流行病学资料,骨质疏松症的发病机制,原发性骨质疏松症的诊断,原发性骨质疏松症的治疗,骨质疏松性骨折的发病机制,绝经期后的,骨量丢失,年龄相关的,骨量丢失,低峰值骨量,骨折,=,跌倒,+,低,BMD,骨质量低下,(,骨微结构,),非骨骼因素,(,跌倒倾向,),低骨量,其它,危险因素,低,BMD=,峰值骨量,or,骨丢失,Melton LJ&Riggs BL.Osteoporosis:Etiology,Diagnosis and Management,Raven Press,1988,pp155-179,低骨量的决定因素：低峰值骨量与骨量丢失,年龄,(,岁,),相对骨量,(%,理想峰值骨量,),80,60,40,20,20,30,40,50,60,70,80,100,低峰值骨量,快速骨丢失,正常,骨丢失的机制,骨吸收,骨形成,骨丢失,内容,骨质疏松症的危害和流行病学资料,骨质疏松症的发病机制,原发性骨质疏松症的诊断,原发性骨质疏松症的治疗,原发性骨质疏松症,诊断要点,脆性骨折,即可诊断,骨密度测定,方法,DXA,诊断标准：参照,WHO,推荐的诊断标准,正常,T,值,-1.0,骨量减少,-2.5T,值,-1.0,骨质疏松,T,值,-2.5,严重骨松,T,值,-2.5,1,处骨折,鉴别诊断：应除外继发性骨质疏松症或其他骨骼疾病,脆性骨折史的临床意义,脆性骨折：一般为轻微外伤或无外伤史，但有骨折的体征，如：低于身高的坠落、跌倒等,无论骨密度高低，既往有过脆性骨折史即可直接诊断骨质疏松症,发生过一次骨折，再次骨折风险明显增加,BMD,检查的临床意义,是最佳定量指标,反映,70%,的骨强度,可以用于：,诊断骨质疏松症,预测骨质疏松性骨折风险,监测自然病程,评价药物干预疗效,骨质疏松的诊断标准,-,4.0 -3.5 -3.0 -2.5 -2.0 -1.5 -1.0 -0.5 0 +0.5 +1.0,T-Score,（,T,值）,骨质疏松症,正常骨量,低骨量,(,骨量减少,),世界卫生组织（,WHO,）工作组：,基于,DXA,测定，,骨质疏松的诊断标准以骨密度值与同性别、同种族健康成年人的骨峰值相比较，低于峰值骨量,2.5,个标准差或更多,分析结果时还应注重,Z,值（,Z,值即为与同年龄、同性别正常人相比较的差值）,需要测量,BMD,的人群,女性,65,岁以上和男性,70,岁以上，无其它危险因素；,女性,65,岁以下和男性,70,岁以下，,1,项危险因素；,有脆性骨折史或,/,和脆性骨折家族史的男、女成年人；,各种原因引起的性激素水平低下的男、女成年人；,影响骨矿代谢的疾病和药物史,X,线摄片已有骨质疏松改变者；,接受骨质疏松治疗进行疗效监测者；,其它评估（筛选）方法,实验室检查,X,光片,实验室检查,常规生化指标,形成标志物,吸收标志物,血清钙,血清磷,25(OH),维生素,D,3,1,25(0H),2,维生素,D,3,血尿常规,肝、肾功能,PTH,骨钙素,(OC),血碱性磷酸酶,(ALP),骨源性碱性磷酸酶,(BSAP),I,型前胶原,C,端肽,(PICP),I,型前胶原,N,端肽,(PINP),血浆抗酒石酸酸性磷酸酶（,TPACP,）,I,型胶原,C,端肽（,S-CTX,）,尿吡啶啉（,Pyr,）,尿脱氧吡啶啉（,d-Py,）,尿,I,型胶原,N,端肽,尿,1,型胶原,C,端肽,空腹,2,小时尿钙,/,肌酐比值,鉴别诊断,的重要参,考指标,实验室检查的临床意义,在生化全项检查中，原发性骨质疏松症的,Ca,、,P,、,ALP,、,PTH,等检查均在正常水平，有任何一项不正常即需要排除其他骨代谢疾病的可能，如原发性甲旁亢、骨软化症等,X,线检查的临床意义,可以定性和定位诊断骨质疏松所致的各种骨折，尤其是椎体压缩性骨折,只有骨量丢失,30%,以上才能显现出来,排除其他疾病，尤其是恶性肿瘤、其它骨代谢疾病,原发性骨质疏松症的鉴别诊断,内分泌代谢性疾病,库欣综合征,性腺功能减退、催乳素瘤、甲旁亢、甲亢、糖尿病,慢性疾病,胃切除术后,胃肠吸收功能障碍,慢性肝病、肾病,类风湿关节炎,恶性肿瘤：多发性骨髓瘤、白血病、肿瘤骨转移,药源性骨质疏松症：糖皮质激素、抗癫痫药物、肝素等,废用性骨质疏松症,其他骨骼疾病：骨软化症、成骨不全、骨纤维异常增殖症,病例一,男性，,64,岁,10,年前患者发现,腰椎上段后凸,，无疼痛，不影响生活，未予重视。,2,年来出现,腰痛,，弯腰、起床时活动受限，,X,线示多个,椎体压缩性骨折,；,无口干、多饮、多尿，,身高缩短,6cm,，体重下降,5Kg,。,既往史,:1976,年因胃溃疡穿孔行,胃大部切除术,，,2005,年因肉眼血尿发现,膀胱结石,，行膀胱切开取石术治愈。,40,岁后每日,饮白酒,2-3,两，近,5,年每日饮啤酒,600ml,。,家族史无殊。,查体：,BMI 21.8 kg/m,2,，体型匀称，,腰椎后凸,，弯腰受限，脊柱无压痛及叩击痛。,BMD,L2-4,股骨颈 大粗隆 全 髋,T,值,-4.4 -1.8 -0.8 -1.4,生化检查,血常规：,WBC 5.69109/L,，,Hb,89,g/L,，,PLT 280109/L ESR,：,140,mm/h,血钙,2.15 mmol/L,（,2.12-2.70,）,血磷,1.25 mmol/L,（,0.72-1.34,）,ALP 28,U/L(27107 U/L),PTH 25.9 pg/ml,（,7-53pg/ml,）,24,小时尿钙,24h,尿,Ca,：,5.1mmol,，,P,：,11.2mmol,肝肾功能正常、血气正常,特点,严重骨质疏松,胃大部切除史,饮酒史,贫血,血沉明显增快,鉴别诊断,原发性骨质疏松症？,恶性肿瘤？,X,线检查,头颅颅骨多发囊样骨质破坏,其它检查,血免疫固定电泳：,M,蛋白为,IgG,型。,骨髓穿刺：骨髓瘤细胞明显增多，占,63%,。该细胞：胞体大小不等，核圆或椭圆形，偏位，染色质凝聚呈块，胞浆量较多。红细胞呈缗钱状排列。,诊断,多发性骨髓瘤,内容,骨质疏松症的危害和流行病学资料,骨质疏松症的发病机制,原发性骨质疏松症的诊断,原发性骨质疏松症的治疗,骨质疏松的防治策略,基础措施,调整生活方式,营养,运动、阳光照射,避免嗜烟、酗酒及慎用影响骨代谢的药物,防止跌倒,骨健康基本补充剂（钙、维生素,D,）,药物治疗,基础措施,钙,与维生素,D,的摄入,我国营养学会推荐,-,元素钙总摄入量：,成人,800mg/,天,绝经期后妇女及老年人,1000mg/,天,维生素,D,摄入量：,成人,400IU/,天,老年人,400-800IU/,天,钙剂“用于治疗骨质疏松症时，应与其他药物联合使用。目前尚无充分证据表明单纯补钙可以替代其他抗骨质疏松药物治疗。”,“维生素,D,用于治疗骨质疏松症时，应与其他药物联合使用。”,-,中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会,原发性骨质疏松症临床诊疗指南,基础措施,重要但不足够,需要进行骨质疏松治疗的人群,脆性骨折,骨密度,危险因素,治疗决策,有,基础治疗,药物治疗,无,骨质疏松：,T,-2.5,基础治疗,药物治疗,骨量减少：,-2.5 T,-1,有,基础治疗,药物治疗,无,基础治疗,CSOBMR,指南，,2005,危险因素评估,不可控制因素,人种（白种、黄种人危险高于黑人）,老龄,女性绝经,母系家族史,可控制因素,低体重,性激素低下,吸烟、过度饮酒、咖啡及碳酸饮料,体力活动缺乏,饮食中钙和维生素,D,缺乏,有影响骨代谢疾病和应用影响骨代谢药物,IOF,骨质疏松症一分钟测试题：,1,、你父母一方是否曾被诊断为骨质疏松症，或曾在轻微撞击或跌倒后骨折？,2,、你是否曾在轻微撞击或跌倒后骨折？,3,、你服用糖皮质激素是否超过,3,个月？,4,、你的身高变矮是否大于,3cm,？,5,、你是否经常大量饮酒？,(50-75ml,白酒,/,日，,500ml,啤酒,/,日，,200ml,葡萄酒,/,日,),6,、你每天的吸烟量是否大于,20,支？,7,、你是否经常腹泻？,8,、你是否,45,岁前绝经？,9,、你是否停经,12,个月或更长时间？,10,、男士回答：您是否患有阳萎或者缺乏性欲这些症状,?,骨质疏松症的药物治疗策略,骨吸收,骨吸收,骨形成,骨形成,减少骨丢失,防治骨质疏松药物,抑制骨吸收,促进骨形成,其它,药物,的药物,的药物,双膦酸盐,氟制剂,钙、维生素,D,SERMS PTH,维生素,K,降钙素,锶盐,雌激素,中药等,各类主要骨质疏松治疗抗骨折疗效的比较：源于多个,RCT,的荟萃分析,药物,椎体骨折,非椎体骨折（髋部）,阿仑膦酸钠,+,+,降钙素,(,鼻喷,),+,0,伊替膦酸钠,+,0,HRT,+,+,PTH,+,+,雷洛昔芬,+,0,利塞膦酸钠,+,+,锶盐,+,+,Adapted from Delmas PD,Lancet,2002;359:2018-2026,谢谢！,