子宫颈癌的诊治进展.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,子宫颈癌的诊治进展,湖北民族学院肿瘤科,熊英友,中国肿瘤现状,“,肿瘤离我们很近，却并不可怕！”肿瘤不仅可以通过积极的保健，得到有效的预防。在治疗方面，目前生物治疗、靶向药物治疗技术取得了可喜的成果，将在癌症治疗中发挥更大的作用。国家中西医结合肿瘤重点学科主任、南京军区福州总医院肿瘤科主任欧阳学农介绍。,目前我国肿瘤形势,20,世纪,70,年代每年死于癌症的人数为,70,万,90,年代达到,117,万,21,世纪初已达到,150,万,目前我国肿瘤形势,2,月,4,日是“世界癌症日”。,世界卫生组织,(WHO),在,2014,年,02,月,3,日发表了,全球癌症报告,2014,，研究称,2012,年全球癌症患者和死亡病例都在令人不安地增加，新增癌症病例有近一半出现在亚洲，其中大部分在中国，中国新增癌症病例高居第一位。在肝、食道、胃和肺等,4,种恶性肿瘤中，中国新增病例和死亡人数均居世界首位。,目前我国肿瘤形势,中国肿瘤登记中心日前发布,2013,年中国肿瘤登记年报,。年报显示，我国肿瘤发病和死亡情况逐年增高，肿瘤已经成为一种常见恶性疾病。恶性肿瘤疾病中发病率最高的是肺癌，中国每年新发的病例高达,60,万。人一生当中患恶性肿瘤的概率是,22%,，肺癌、乳腺癌、肝癌、胃癌居恶性肿瘤发病和死亡榜前列。女性患乳腺癌和宫颈癌的概率也明显上升。,目前我国肿瘤形势,全国恶性肿瘤发病率前三位是肺癌、乳腺癌、胃癌，死亡率前三位是肺癌、肝癌、胃癌。中国,2013,年最新癌谱一大变化是女性癌症发病率上升明显，特别是乳腺癌和宫颈癌。,宫颈癌,解剖结构,宫颈的基本结构,移行带,原始鳞,-,柱交接部和生理鳞,-,柱交接部之间的区域,（宫颈癌好发部位）,阴 道 部,鳞状上皮,宫颈管部,柱状上皮,外口,内口,宫颈管,宫颈与宫体结构（示意图）,宫颈阴道部,输尿管,动脉,流行病学,一个全球性的问题,宫颈癌,新发病例约,50,万,/,年，发展中国家占,80%,，中国约,13,万,超过,20,万,/,年妇女,死于,宫颈癌，,中国约,2-3,万,概 述,发病居女性,生殖,系统恶性肿瘤的第一位,发病,女性恶性肿瘤的第二（次于乳癌）,年轻化,趋势（,HPV,感染）,某种意义上是个,感染性疾病,（,HPV,）,宫颈癌居,女性生殖系统恶性肿瘤的第一位,在女性恶性肿瘤中仅此于乳腺癌,近,10,多年发病率和死亡率有,渐降趋势,注意：地理分布，人群分布,人群分布,年轻化趋势：,高峰,40-60,岁（,20,岁以下少见）,35,岁以下构成比由,3.4%,升至,24.9%,(,赵恩锋,2005),种族：发病率高,黑种人、墨西哥人、,哥伦比亚人、津巴布韦人,低发病率,犹太人（,割包皮？,）,（我国：高发,维吾尔族、蒙古族,低发,藏族、苗、黎族）,社会经济状况,病 因 学,病因学研究,1800,s,与性行为相关,1960,s80,s,感染因子,（,HSV-2),1980,s90,s,发现,人乳头状瘤病毒（,HPV),与宫颈 癌相关,1990,至今 确认,HPV,为宫颈癌的主要病因,性行为：频，早，杂,分娩：早年分娩，密产，多产,配偶因素：高危男子,-,患阴茎癌，前列腺癌，前妻患宫颈癌,HPV,感染,病因明确,HPV,感染是宫颈癌发生的必要条件,如果没有感染,HPV,，就不会发生宫颈癌,！,（有报道,HPV,阳性率为,98%,）,约,20,种,高危型,HPV,与宫颈病变有关,HPV,与宫颈病变,HPV,感染，特别是,高危型、持续性,感染可引起宫颈癌前病变（,CIN,）和宫颈癌（,CC,）,CIN130%,CIN255%,CIN365%,CC99.7%,HPV,感染与宫颈癌,人乳头瘤病毒（,HPV),感染是宫颈癌发生的必要条件,HPV,感染，特别是高危型、持续性感染可引起宫颈癌前病变（,CIN,）和宫颈癌（,CC,）,HPV,感染的结局,HPV,感染,非常普遍,常是“,一过性,”,或称“一过性,HPV,携带状态”,90,可以,自行清除,（,4,6,个月）,低危型,HPV,平均时间为,8.2,个月,高危型,HPV,平均时间为,13.5,个月,10,高危型,HPV,持续性,感染,3,HPV,感染妇女可能发展为宫颈癌,HPV,感染与宫颈癌,高危型,HPV16,，,18,，,31,，,33,，,35,，,45,，,52,，,56,（,HPV16,，,18,阳性易发展为重度不典型增生，约,56%,；,HPV16,鳞癌，,HPV 18,腺癌）,中危型,HPV33,，,35,，,39,，,51,，,52,，,55,，,61,，,64,低危型,HPV 6,，,11,，,30,，,40,，,42,，,43,，,44,，,54,注意,HPV,阳性只表明有感染，并不表示已发生病变,仅,HPV,阳性无,CIN,存在，不需要治疗,宫颈癌仅是这常见感染的一个非常,罕见,的结局,病理学,CIN,轻度不典型增生,：,宫颈上皮下,1/3,为不典型增生的细胞（异型细胞，细胞形态变化及排列变化紊乱）,CIN,中度不典型增生,：,宫颈上皮下,2/3,为不典型增生的细胞,CIN,重度不典型增生和原位癌,：,不典型增生的 细胞 超过 下,2/3,，几乎或全部占据上皮全层，,基底膜完整,，,无间质浸润,注：,原位癌累及腺体仍属原位癌,癌前病变,-,宫颈上皮内瘤变（,CIN),CIN,轻度不典型增生,CIN,中度不典型增生,CIN,重度不典型增生和原位癌,15%CIN,发展为宫颈癌！,重度,中度,宫颈浸润癌,定义,：,宫颈原位癌灶,突破,基底膜，向间质浸润，称为浸润癌。,早期浸润癌,(,镜下,),浸润深度,5mm,宽度,7 mm,。,CIN,的转归,正常的宫颈,轻度的细胞学或组织学异常,CIN,宫颈癌,Schiffman and Kjaer.,J Natl Cancer Inst Monogr,.2003;(31):14.,HPV,进 展,消 退,清 除,感 染,浸润,HPV,感染的宫颈,CIN,、,CIN,和,CIN,癌危险性为,15%,、,30%,和,45%,CIN,发展为,原位癌,是正常人,20,倍,CIN,发展为,宫颈癌,为正常人,7,倍,病理类型,鳞癌：,90%-95%,（近年,80%-85%,）,腺癌：,5%7%,（近年,15%-20%,）,腺鳞癌：,2%5%,转移的途径（一）,直接蔓延：,向前、向后、向下、向上、向两旁等,淋巴结转移,初级：宫旁、宫颈旁或输尿管旁、闭孔、髂内、髂外,LN,次级：髂总、腹股沟深、浅及腹主 动脉旁,LN,血道转移：,肺、肝、肾等,转移的途径（二）,直接蔓延：,向前（膀胱和尿道）、向后（直肠）,向下、向上、向两旁（宫旁和输尿管等）,直接蔓延,子宫颈癌的直接蔓延 方式,子宫颈癌的直接蔓延 方式,临床,表现,1,，癌灶本身引起症状：阴道流血、流液，疼痛,2,，侵犯周围组织引起症状：泌尿道症状，消化道症状,3,，远处转移症状：肺，肾，骨，皮肤等,4,，恶性肿瘤非特异性症状,体 征,典型体征,：,宫颈异常增生物（乳头状、结节状、溃疡等）,不典型体征,：,1,，,无明显体征：老年宫颈管型,2,，,表现如宫颈炎：,CIN,、镜下早浸癌、早期浸润癌,诊断方面,宫颈细胞学检查（巴氏涂片、,TCT,）,宫颈取样,HPV-DNA,检测,阴道镜检查,宫颈活检,宫颈锥切术,细胞学检查（一）,细胞学检查主要用于宫颈癌的筛检,（有或无症状，宫颈无明显癌灶或仅有糜烂者）,阳性不能作为宫颈癌的确诊依据,阴性不能排除宫颈癌的诊断,传统巴氏涂片与液基细胞学（,TCT,）,传统巴氏涂片与液基细胞学比较,后者对宫颈癌及癌前病变的检出率大大提高,阴道镜检查,阴道镜是一部特殊的,放大镜,，只需近距离放置于阴道外，便能将子宮颈表面放大,4,40,倍，使医生可以直接观察子宮颈表面血管及上皮的形态结构，可发现肉眼看不见的亚临床病灶。,病理学检查,宫颈活检术,多点活检,绝经后患者需宫颈管内活检或搔刮,宫颈锥切术,细胞学阳性而活检阴性者，或疑宫颈管内有癌灶,CIN,伴有高危型,HPV,感染的患者,CIN,希望保留子宫的患者,治疗性诊断技术,肿瘤标记物,1.,鳞状上皮癌相关抗原（,SCC,）,2.,癌胚抗原,CEA,特殊辅助检查,盆腹腔影像检查：,CT,、,MRI,等,膀胱镜检查,直肠、结肠镜检查,静脉肾盂造影（,IVP),（了解病灶及扩散范围）,临床分期,分期标准：,FIGO,（国际妇产科联盟）分期,(1995),是临床分期而非手术分期,确定期别依据：治疗前的,临床体检,2009,FIGO,IIa,分为,IIa1,（肿瘤,4cm,）、,IIa2,（肿瘤,4cm,）,治 疗,适度治疗,个体化治疗,综合治疗,宫颈上皮内瘤变的治疗,CIN,按炎症治疗,CIN,物理治疗（冷冻、激光、电凝、微波）或锥切（高危型,HPV,）,CIN,锥切（年轻希望保留子宫）,全子宫切除（明确诊断后）,治疗后均需随诊,！,浸润癌的治疗,主要手术、放疗、化疗和免疫治疗,手术或放疗均可,治愈,早期宫颈癌,(a),手术治疗（一）,适应症：,a,期，无手术禁忌症,手术方式,1,，次广泛全子宫切除术：,切除全子宫、宫旁组织（,12cm,）、,2cm,阴道,2,，宫颈癌根治术：,a2a,期广泛性子宫切除,+,盆腔淋巴结清扫术,3,，宫颈广泛切除术：,保留生育功能（手术指征）,4,，盆腔内脏清除术：,部分晚期患者,手术难度大，创伤大，死亡率高。,宫颈癌保留功能的手术方式,保留,内分泌,功能 保留卵巢,保留,性,功能 保留卵巢,适当保留更长的阴道,保留,生殖,功能 宫颈锥切术,根治性宫颈切除术,(,利与弊,),盆腔淋巴结切除宫颈锥切术,/,新辅助化疗,(,研究趋势,),根治性宫颈切除,+,盆腔淋巴结清扫,指征,1.,年轻，有生育要求，排除不孕因素,2.,肿瘤情况：,Ib1,期，肿瘤小于,4cm,，组织类型为腺癌或鳞癌，分化,I-II,级，排除颈管型及内生型。,放射治疗,适应症：,各期患者，尤其高龄、有手术禁忌症者,放射方式,全量放疗,：包括腔内和外照射,术前放疗,：常使用腔内放疗,术后放疗：,多选用体外照射,放化疗同期：,腔内放疗、体外照射,手术与放疗的比较,阴道可能狭窄、闭锁,破坏卵巢功能,放射肠炎、膀胱炎,治疗时间长（,2.53m,手术危险性,术后并发症,缺点,适应症广,免除对手术恐惧,保留卵巢、部分阴道,治疗时间短,优点,放疗,手术,化学治疗,适应症：中、晚期和复发患者的辅助治疗、新辅助化疗、术后化疗、同期放化疗,常用药物：铂类药物、,CTX,、,IFO,、,BLM,、阿霉素类、泰素等,化疗途径：静脉、动脉等,新辅助化疗（,NACT,）,手术或放疗前先行数疗程化疗，以提高疗效。,适应证：局部晚期（,b2,、,a,巨块型）、,b,较年轻的患者,。,以顺铂为基础的联合方案。,新辅助化疗,减少肿瘤体积,手术易于施行,控制亚临床病灶,宫 颈 癌 的 预 防,正常的宫颈,轻度的细胞学或组织学异常,CIN,宫颈癌,Schiffman and Kjaer.,J Natl Cancer Inst Monogr,.2003;(31):14.,HPV,进 展,消 退,清 除,感 染,浸润,HPV,感染的宫颈,一 级 预 防,二 级 预 防,筛检策略：,HPV,检测,p16,或其他,疫苗,筛查,cervarix,HPV 16/18,、,6/11,HPV 16/18,MERCK,HPV,预防性疫苗,小 结,宫颈癌是可以早期发现、早期诊断、早期治疗。,HPV,为宫颈癌的主要病因。,治疗主要手术、放疗以及辅助化疗。,多数早期宫颈癌是可以有机会治愈的。,宫颈癌是可以预防的。,宫颈癌最终是可以被消灭的！,谢 谢！,