体液平衡失调.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,体液平衡失调,1,说出脱水的临床类型及各型脱水的临床表现,2,说出低钾血症的病因、简述其临床表现及治,疗原则,3,说出代谢性酸中毒的临床表现及治疗原则,4,列举输血的适应证和并发症,学习目标,第,1,节 概述,一、体液的组成与分布,成人男性体液,占体重的,60%,细胞内液占,40%,细胞外液占,20%,血浆占,5%,组织间液,占,15%,二、正常体液平衡,1,水平衡,2,电解质的平衡,3,渗透压的平衡,4,酸碱平衡,第,2,节 水、电解质失衡,一、脱 水,脱水可分为以下三种临床类型：,（,一）等渗性脱水 水和钠成比例的丢失血清钠仍,在正常范围（,135,145mmol/L,）,（二）高渗性脱水 缺水多于缺钠，血清钠高于正,常范围,（三）低渗性脱水 缺水少于缺钠，血清钠低于正,常范围,（一）等渗性脱水,1,常见病因,（,1,）消化液的急性丧失，如大量呕吐、腹泻、肠瘘等。,（,2,）体液丧失在感染区或者软组织内,2,临床表现,（,1,）症状：病人有厌食、恶心、乏力、尿少等，但不口渴。,（,2,）体征：舌干燥、眼球凹陷及皮肤松驰弹性差。如短期内体液丧失达体重的,5%,，病人即可出现血容量不足的表现，如脉搏细速、肢端湿冷、血压下降等。当体液继续丧失达体重的,6%,7%,时，则有更严重的休克表现。,3,治疗,（,1,）治疗原发病，减少水和钠的丢失。,（,2,）补充平衡盐或等渗盐水，补液量可参考高渗性脱水根据根据脱水程度占体重的百分比计算，第,1,天补充一半，剩下的一半第,2,天补给。,（,3,）化验：血清,Na,+,和,Cl,-,在正常范围。尿比重增高。红细胞计数、血红蛋白量和血细胞比容明显升高。,（二）高渗性脱水,1,病因,（,1,）水摄入不足,（,2,）水排出过多,2,临床表现,（,1,）轻度脱水：除口渴外，无其他症状。缺,水量为体重的,2%,4%,。,（,2,）中度脱水：极度口渴、乏力、尿少和比,重高，唇舌干燥、皮肤弹性差、眼窝凹陷、常有烦,躁不安等。缺水量为体重的,4%,6%,。,3,治疗,（,1,）治疗原发病，使病人不再继续失液。,（,2,）不能口服的病人可静脉补充,5%,葡萄糖溶液,或,0.45%,氯化钠溶液。,（,3,）重度脱水：除上述症状外，出现狂躁、幻,觉、谵妄、昏迷等脑功能障碍表现。缺水量超过体,重的,6%,。,（,4,）化验：血清,Na,+,增高，超过,150mmol/L,；尿,比重增高；红细胞计数、血红蛋白量、血细胞比容升,高。,（三）低渗性脱水,1,主要病因,（,1,）消化液持续丢失，如反复呕吐、持续胃肠,减压、慢性肠梗阻、肠瘘等。,（,2,）长期使用排钠性利尿剂、大量出汗、等渗,性脱水时只补充大量葡萄糖液而未补充电解质，使,体内缺钠多于缺水，又称继发性缺水（或慢性缺水）。,2,临床表现 呈现周围循环衰竭表现,（,1,）轻度缺钠：病人感疲乏、头晕、手足麻木，,无口渴。尿量正常或增多，但尿比重下降。血清,Na,+,低于,135mmol/L,，缺氯化钠约为,0.5g/kg,体重。,（,3,）重度缺：病人神志不清，肌肉痉挛抽搐，腱反射减弱或消失，出现木僵、甚至昏迷，常发生休克。血清,Na,+,低于,120mmol/L,，缺氯化钠约为,0.75,1.25g/kg,体重。,(4),化验：尿比重常在,1.010,以下；血清,Na,+,低于,135mmol/L,3,治疗,（,1,）积极治疗原发病。,（,2,）静脉输入等渗盐水，严重者可输入部分高渗盐水,（,2,）中度缺钠：上述症状加重，并有恶心、呕吐、血压下降、站立性晕倒等。尿量减少但比重低。血清,Na,+,低于,130mmol/L,，缺氯化钠约为,0.5,0.75g/kg,体重。,二、低钾血症,1,.,概 念,血清钾低于,3.5mmol/L,，称为低钾血症。,2,.,病 因,（,1,）摄入不足：长期禁食或进食量少，而静脉补钾又不足者。,（,2,）丢失过多：如呕吐、腹泻、胃肠减压、肠瘘；使用利尿剂等。,（,3,）分布变化：大量使用葡萄糖或氨基酸时，代谢性、呼吸性碱中毒时钾离子也可向细胞内转移。,低钾血症时引起神经肌肉应激性降低和心功能障碍。主要表现为：,（,1,）神经肌肉系统：最早表现是肌无力。腱反射减弱或消失，严重时软瘫，小儿则抬头、翻身困难；呼吸肌麻痹时呼吸困难。,（,2,）消化道表现：可出现恶心、呕吐、厌食，腹胀、肠鸣音减弱或消失等肠麻痹表现。,（,3,）循环系统表现：可出现心动过速、心律不齐，严重时心室纤颤、血压下降危及生命。典型的心电图改变为早期出现,T,波降低、变平或倒置，随后出现,ST,段降低，,QT,间期延长和,U,波。,3,.,临床表现,4.,治疗,（,1,）治疗原发病：防止钾的继续丢失。,（,2,）及时补钾：口服是最安全的途径。,无法口服者，则需经静脉补给。,静脉补钾应遵循以下原则：,浓度不过高，氯化钾浓度不超过,0.3%,；,滴速不过快，每分钟不超过,80,滴；,补钾不过量，一般缺钾病人每日可补氯化钾,4,5g,，最多不超过,6,8g,；,尿少不补钾，当尿量超过,40ml,时才能补钾；,忌静脉推注。,三、高钾血症,1,.,概 念,血清钾高于,5.5mmol/L,，称为高钾血症,2,.,病 因,（,1,）钾摄入过多：常见于静脉补钾过多过快过浓、输入含钾药物或输入保存期过久库血等。,（,2,）肾排钾减少：常见于肾功能衰竭者、长期使用保钾利尿剂等。,（,3,）体内分布变化：如溶血、大量组织损伤、以及酸中毒等细胞内钾向细胞外转移。,高钾血症的临床表现无特异性。,（,1,）可有轻度的神志改变、感觉异常、四肢软弱无力等。,（,2,）严重者有如皮肤苍白、发冷、青紫、低血压等微循环障碍表现。,（,3,）心跳减慢，心律不齐，严重者心跳于舒张期停搏。高钾血症，特别是血清钾浓度超过,7mmol/L,时，都会有心电图的异常变化。心电图改变为早期出现,T,波高尖，,QT,间期延长，随后出现,QRS,增宽，,PT,间期延长。,3.,临床表现,4.,治疗,应紧急禁钾、降钾、抗酸,（,1,）停用一切含钾的食物、药物或库血等。,（,2,）对抗心律失常,（,3,）降低血钾浓度。,（,4,）透析疗法：有腹膜透析和血液透析两种。,用于上述治疗仍无法降低血钾浓度时。,第,3,节 酸碱失衡,一、代谢性酸中毒,1.,病 因,（,1,）酸性物质产生过多：高热、休克、抽搐、,心搏骤停、长期不能进食、糖尿病等。,（,2,）碱性物质（,HCO,3,-,）丢失过多：腹泻、肠,瘘、胆胰瘘、绞窄性肠梗阻、腹膜炎等。,（,3,）肾排酸功能障碍：急性肾衰时肾小管排,H,十,和重吸收,HCO,3,-,障碍。,（,1,）呼吸系统：突出的表现是呼吸加深加快（为机体代偿经肺增加,CO,2,排出的表现），呼吸频率有时可达,40,50,次,/,分，呼出气带有酮体的烂苹果味（脂肪氧化不全）。,（,2,）神经系统：病人头痛、眩晕、萎靡嗜睡，严重者神志不清或昏迷。,2,.,临床表现,（,3,）循环系统：心率加快、心音弱，血压不稳定或偏低。面颊潮红。病人易诱发心律不齐、急性肾功能不全和休克，一旦发生则很难纠正。,（,4,）化验：血气分析显示,PH,值和,HCO,3,-,（也称二氧化碳结合力,CO,2,CP,）明显下降。,3.,治疗,（,1,）去除病因是纠正代谢性酸中毒的关键。,若机体的调节机制正常，只要能消除病因，补充,液体纠正脱水，则较轻的代谢性酸中毒（,HCO,3,-,为,16,l8mmol,L,）常可自行纠正，无需碱剂治疗。,（,2,）较重的代谢性酸中毒应用碱性药物治,疗，常用的药物是,5%,碳酸氢钠。,二、代谢性碱中毒,1,.,病 因,（,1,）酸性胃液丢失过多：这是外科病人发生代谢性碱中毒最常见的原因。见于反复呕吐、长期胃肠减压病人，胃液中含有丰富的,HCl,和,K,+,，丢失胃液可致低氯低钾性碱中毒，低钾血症又可引起或加重代谢性碱中毒。,（,2,）摄入碱性物质过多：常见于输入碱性药物过多过快时。,2,临床表现,症状多被原发病所掩盖，有时可出现呼吸变浅变慢；或有神经精神方面的表现，如嗜睡、精神错乱或谵妄，严重时可昏迷。,3.,治疗,积极治疗原发病。丢失胃液所致的代谢性碱中,毒，可输人等渗盐水，既恢复了细胞外液量又补充,了,Cl,-,，即可纠正低氯碱中毒。碱中毒时几乎同时伴,有低钾血症，故须同时补给氯化钾。但应见尿补钾。,严重碱中毒时，可应用稀释的盐酸溶液。,第,4,节 液体疗法,实施液体疗法主要注意以下四方面的问题：即补多少（量的计算）、补什么（补液种类的确定）、怎么补（补液的先后顺序）、补得如何（疗效观察）的问题。,1,量的计算 补液的总量包括以下三部分。,（,1,）生理需要量：即正常的每日需要量，成年人每天约需,2000,2500ml,。,（,2,）已经丧失量：也叫累计丧失量，指病人从发病到就诊时所丢失的液体量。,（,3,）继续损失量：也叫额外丧失量，是在治疗过程中继续丢失的液体量。,第一天补液量,生理需要量,1/2,已经丧失量；,第二天补液量,生理需要量,1/2,已经丧失量,前,1,天继续丧失量；,第三天起可能只补给生理需要量,前,1,天继续,丧失量。但是，补液量只是一个估计数，应边治疗、,边观察、边调整。,补液的计算公式,:,2,补液的种类,（,1,）生理需要量：一般可补充生理盐水,500,1000ml,、,5%,10%,葡萄糖,1500,2000ml,、,10%,氯化钾,20ml,30ml,。,（,2,）已经丧失量：其种类根据体液失衡的性质确定。,（,3,）继续损失量：按照丢失液体所含的成分补充。,3,补液的先后顺序,（,1,）先盐后糖,（,2,）先晶后胶,（,3,）先快后慢,（,4,）尿畅补钾,4,疗效观察,（,1,）精神状态，如烦躁、嗜睡、乏力、萎靡等,症状是否好转。,（,2,）脱水征：如口渴、皮肤弹性、浅静脉充盈,等是否改善。,（,3,）生命体征：是否恢复正常。,（,4,）辅助检查：如尿量、尿比重、血常规、电,解质测定、心电图、中心脉压测定是否正常。,实施液体疗法时，补液量应根据治疗效果边治,疗、边观察、边调整。,第,5,节,输血,一、输血的适应证、输血技术、及注意事项,1.,适应证,（,1,）大量失血 用于治疗因手术、严重创伤或其,他各种原因所致的低血容量休克。,（,2,）贫血或低蛋白血症 常因慢性失血、红细胞,破坏增加或白蛋白合成不足所致。术前纠正贫血。,（,3,）重症感染 输血可补充白蛋白、抗体、补体,等，提高机体的抵抗力。,（,4,）凝血异常 如血友病、血小板减少症等。,2.,输血技术,(1),输血途径：经周围静脉穿刺是常用的输血途径。,(2),输注速度,3.,注意事项,二、自体输血,1.,优点,(1),节约血源。,(2),没有疾病传播的危险。,(3),可减少输血反应。,(4),不需检测血型和交叉配合试验。,2.,常用方法。,(1),自体血回收：常见于闭合性外伤性脾破裂、,宫外孕、大血管破裂等出血。,(2),手术前自体备血：适用于择期手术病人，估,计手术中出血较多需要输血者。,(3),手术前血液稀释：手术前自体采血，当术中,失血量达到,300ml,时，即可回输自体血。,三、输血的并发症,1.,发热反应,2.,过敏反应,3.,溶血反应,4.,细菌污染,5.,疾病传播,6.,其它并发症,四、血液成分制品及血浆增量剂,1.,血液成分制品,成分输血是将血液的各种有效成分分离加工，,精制成高浓度、高纯度、高效高能的血液制品，用,于某种成分缺乏的病人。,2.,血浆增量剂 又称代血浆。,（,1,）右旋糖酐,（,2,）羟乙基淀粉代血浆,小 结,1.,水、电解质、酸碱平衡失调是外科临床上最常见的问题，最常见的类型是等渗性脱水、低钾血症、代谢性酸中毒。,2.,脱水可分为等渗性脱水、高渗性脱水、低渗性脱水三种类型。高渗性脱水的最早表现为口渴；低渗性脱水主要是周围循环衰竭的表现；等渗性脱水是最常见的脱水类型，既有缺水表现，又有缺钠表现。严重脱水时三种类型均可出现脱水征和中枢神经系统的表现。,3.,电解质失衡常见的为低钾血症，对低钾血症的病人，口服补钾最安全，静脉补钾应遵循浓度不过高、滴速不过快、尿少不补钾、总量控制、切忌静推的原则。,4.,最常见酸碱平衡失调是代谢性酸中毒，表现为呼吸深快、面颊潮红、二氧化碳结合力降低等。其治疗重在去除病因。,5.,输血的适应证为大量失血、贫血或低蛋白血症、重症感染、凝血异常等。,