新型抗凝药物的使用进展洪葵.ppt

,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,新型口服抗凝药物进展,1,重要内容,抗凝药物概述,老式口服抗凝药物,新型口服抗凝药物（NOAC）,NOAC vs 华法林,NOAC在房颤患者中的指南推荐,NOAC的潜在局限性,达比加群,利伐沙班,阿哌沙班,依度沙班,（华法林）,2,3,抗凝药物的趋势：单靶点，有效，简便，安全,普通肝素,VKA,低分子肝素,静脉间接,Xa,抑制剂,口服,IIa,抑制剂,口服,Xa,抑制剂,1930s,1940s,1980s,2002,2004,2008,抗凝药物的发展历程：,抗凝药物概述,目前临床常用抗凝药物,抗凝药物概述,抗凝药物概述,老式口服抗凝药物,华法林,1954年，美国FDA同意,双香豆素类口服抗凝药,克制维生素在肝脏细胞内合成因子、,5,华法林的应用，喜忧参半,抗凝药物概述,老式口服抗凝药物,长处：,有效,可被迅速逆转,价格廉价,缺陷：,起效慢,需规律监测INR,食物互相作用,药物互相作用,剂量需要调整,6,有效性及安全性不劣于甚至优于华法林,服用措施简朴,不需要频繁监测和剂量调整,与药物、食物之间的互相作用较少,抗凝药物概述,对新型口服抗凝药物的研发,7,抗凝药物概述,新型口服抗凝药物（,NOAC,）,Novel,/New,Oral Anticoagulant(NOAC),Non-Vitamin K antagonist oral anticoagulants,Direct oral anticoagulants(DOAC),Husted S,et al.Nonvitamin K antagonist oral anticoagulants(NOACs):No longer new or novel.Thromb Haemost.;111:7812.,8,经FDA同意用于AF防止栓塞的NOAC：,达比加群 dabigatran(Pradaxa),利伐沙班 rivaroxaban(Xarelto),阿哌沙班 apixaban(Eliquis),依度沙班 edoxaban(Savaysa),（1月FDA同意edoxaban for the treatment of DVT and PE,as well as for atrial fibrillation）,抗凝药物概述,新型口服抗凝药物（,NOAC,）,NOAC,抗凝途径,9,抗凝药物概述,4,种,NOAC,的药代途径,10,抗凝药物概述,4,种,NOAC,的药理学特性,获中国国家食品药物监督管理总局（CFDA）同意用于非瓣膜性房颤患者,11,抗凝药物概述,4,种,NOAC,的用药剂量,12,随机、对照、双盲、国际多中心临床试验,NOAC,vs,华法林,4,项大型,III,期临床试验,13,NOAC,vs,华法林,4,项大型,III,期临床试验,14,NOAC,vs,华法林,达比加群：,RE-LY,研究,15,达比加群150mg较华法林明显减少缺血性卒中风险24%,NOAC,vs,华法林,达比加群：,RE-LY,研究,16,亚洲患者的重要重点成果与RE-LY总体人群一致,NOAC,vs,华法林,达比加群：,RE-LY,研究（亚洲患者亚组分析）,Hori M,et al.Stroke.Jul;44(7):1891-6.,17,达比加群150mg 与控制良好的华法林相比：,明显减少房颤患者的卒中和全身性栓塞风险,明显减少颅内出血、危及生命的出血和总体出血风险,对于出血高风险的特殊人群，达比加群110mg可作为一种更安全的选择,中国患者、亚洲患者在疗效和安全性方面与全球总体成果基本一致,NOAC,vs,华法林,达比加群：,RE-LY,研究（,小结,）,18,NOAC,vs,华法林,利伐沙班：,ROCKET-AF,研究,19,重要疗效终点脑卒中及非CNS栓塞,NOAC,vs,华法林,利伐沙班：,ROCKET-AF,研究,20,利伐沙班组,ICH,、重要器官出血及致死性出血更少,NOAC,vs,华法林,利伐沙班：,ROCKET-AF,研究（安全性评估）,21,利伐沙班在防止卒中及非CNS栓塞方面不劣于华法林,在安全性方面，两者出血和不良事件的发生率相近，但利伐沙班组ICH、重要器官出血及致死性出血事件更少,NOAC,vs,华法林,利伐沙班：,ROCKET-AF,研究（小结）,22,NOAC,vs,华法林,阿哌沙班：,ARISTOTLE,研究,23,重要疗效及安全性分析,与华法林相比，阿哌沙班可将出现重要终点(缺血性或出血性卒中或全身性栓塞)的风险减少21%，并将出现重大出血事件的风险减少31%，差异有记录学意义,NOAC,vs,华法林,阿哌沙班：,ARISTOTLE,研究,24,阿哌沙班在房颤防止卒中及全身性栓塞方面均优于华法林，且出现重大出血事件的风险明显减少,阿哌沙班还与全因死亡风险下降11%有关(95%CI：0.80 0.99，P=0.047)。,NOAC,vs,华法林,阿哌沙班：,ARISTOTLE,研究（小结）,25,NOAC,vs,华法林,依度沙班：,ENGAGE-AF,研究,26,疗效卒中或全身性栓塞事件分析,安全性重要出血性事件分析,NOAC,vs,华法林,依度沙班：,ENGAGE-AF,研究,27,与华法林相比，依度沙班60mg/日可减少非瓣膜病房颤且肌酐清除率95 mL/min的患者的卒中风险（HR=0.68;95%CI,0.55-0.84），且发生大出血的风险减少，在整体研究人群的HR为0.8（95%CI,0.7-0.91），在肌酐清除率95 mL/min患者的HR为0.84（95%CI,0.73-0.97）。,1月份，依度沙班（Edoxaban）获得FDA同意在美国上市，合用于减少非瓣膜性心房颤动患者的中风和全身性栓塞的风险。,NOAC,vs,华法林,依度沙班：,ENGAGE-AF,研究（小结）,28,NOAC,vs,华法林,4,种,NOACs,vs,华法林的,荟萃分析,Lancet;383:95562,将,4,种,NOAC,vs,华法林的大型,III,期临床研究纳入进行荟萃分析，探索其预防房颤卒中的有效性及安全性,29,Stroke or systemic embolic events,NOAC,vs,华法林,4,种,NOACs,vs,华法林的,荟萃分析,Lancet;383:95562,30,Major Bleeding,NOAC,vs,华法林,4,种,NOACs,vs,华法林的,荟萃分析,Lancet;383:95562,31,次要有效性及安全性事件分析,NOAC,vs,华法林,4,种,NOACs,vs,华法林的,荟萃分析,Lancet;383:95562,32,NOACs可以防止常规监测的“不以便”，提高治疗率,相比华法林而言，NOACs具有更高的风险-效益比，重要体现为明显减少卒中、颅内出血以及死亡率，但重要出血事件方面与华法林相似，并可增长胃肠道出血的风险。,NOACs完全取代华法林？尚不确定,NOAC,vs,华法林,4,种,NOACs,vs,华法林的,荟萃分析,(,小结,),33,栓塞和出血评分系统,NOAC,在房颤患者中的临床应用,Article-1,结论：,与CHADS2评分相比，CHA2DS2-VASc评分将更多的房颤患者归类于高危组，且高危组卒中发生风险更高，并显示已接受抗凝治疗的AF患者仍然存在卒中风险，且随评分系统分值的增高而升高，提醒卒中防止性抗凝药物治疗需要对的评估而规范化实行。,Hong K.Meta-Analysis of CHADS(2)versus CHA(2)DS(2)-VASc.,Tex Heart I J.;42(1):6-15.,CHA2DS2-VASc,评分,NOAC,在房颤患者中的临床应用,结论：,HAS-BLED评分预测房颤患者抗凝治疗出血风险的价值优于HEMORR2HAGES和ATRIA评分，或CHADS2和 CHA2DS2-VASc评分。在临床上，对评估房颤抗凝有关的出血风险，HAS-BLED评分更为精确和实用。,Hong K.Group.HAS-BLEDscoreforpredicting major bleeding riskin anticoagulated,patients with atrial fibrillation.CLIN CARDIOL,accepted,.,HAS-BLED,评分,Article-2,NOAC,在房颤患者中的临床应用,对于,CHA2DS2-VASc,评分,2,分的房颤患者，除有禁忌症，推荐使用华法林或新型口服抗凝药物（达比加群、利伐沙班、阿哌沙班）抗凝治疗（,IA,类推荐）,NOAC,在房颤患者中的临床应用,ESC颁发AF诊治指南对NOAC的应用提议,37,NOAC,在房颤患者中的临床应用,ESC颁发AF诊治指南对NOAC的应用提议,当口服抗凝药物适用时，由于副作用、不耐受、难以维持治疗窗内时间或者无法监测,INR,导致无法使用经剂量调整的华法林时，推荐给予直接凝血酶抑制剂（达比加群）或口服,Xa,因子抑制剂（如利伐沙班、阿哌沙班）抗凝治疗（,IB,类推荐）,38,AHA/ACC/HRS Guideline for the Management of Patients with Atrial Fibrillation,NOAC,在房颤患者中的临床应用,AHA颁发AF诊治指南对NOAC的应用提议,对于,CHA2DS2-VASc,评分,2,分的房颤患者，除有禁忌症，推荐使用华法林或,NOAC,抗凝。推荐等级,:,Class I/Level of Evidence B,January CT,et al.AHA/ACC/HRS Atrial Fibrillation Guideline.JACC(),对房颤合并终末期肾病或血液透析的患者，严禁使用NOAC。推荐等级:Class III/Level of Evidence C,39,在充足评估出血风险的前提下，提议CHADS2评分1分以上的房颤患者均可选择NOAC，但还需考虑肾功能、患者依从性等实际问题。,为减少出血风险，某些患者应当选择低剂量，如HAS-BLED评分3分、年龄80岁、肾功能不全（CrCl：30-50ml/min）等。,NOAC,在房颤患者中的临床应用,非瓣膜性房颤患者应用NOAC的中国专家提议,40,NOAC,在房颤患者中的临床应用,非瓣膜性房颤患者应用NOAC的中国专家提议,41,特殊临床状况：,瓣膜病房颤（中重度瓣膜狭窄和机械瓣）,老年人,慢性肾脏疾病,NOAC,在房颤患者中的临床应用,非瓣膜性房颤患者应用NOAC的中国专家提议,42,特殊临床状况：,择期外科手术,经导管射频消融围手术期,外科急诊手术,冠心病,房颤复律治疗,急性卒中和（或）TIA发作,合并肿瘤,NOAC,在房颤患者中的临床应用,非瓣膜性房颤患者应用NOAC的中国专家提议,43,NOAC,在房颤患者中的临床应用,非瓣膜性房颤患者应用NOAC的中国专家提议,44,EHRA指南：服用NOACs的AF患者并发ACS急性期处理,立即起始,DAPT,(,除高出血风险患者,),STEMI患者：强烈提议PCI,NSTEMI患者：延迟冠状动脉造影术至NOACs药效消退,防止NOACs与新型抗血小板药物(普拉格雷和替卡格雷)联用,重启,NOACs,需考虑出血和血栓风险从而调整剂量,暂停药物,NOACs,抗凝作用逐渐减弱时，起始注射用抗凝药物,建议,正在服用NOACs的AF患者并发ACS时，应按如下提议处理,NOAC,在房颤患者中的临床应用,EHRA AF合并ACS/PCI抗栓治疗管理指南有关NOAC的推荐,.,当NOAC和氯吡格雷或低剂量阿司匹林联合使用时，推荐使用较低的房颤卒中防止剂量（达比加群110mg Bid；利伐沙班15mg Qd；阿哌沙班2.5mg Bid）,推荐等级IIb，证据等级C级,NOAC,在房颤患者中的临床应用,NOAC,的潜在局限性,由于不需要严密监测，导致无法通过试验室检查来预测出血或血栓的发生；出于有效性和安全性考虑，亟待有效的监测手段,有些NOACs需要一天口服两次，会减少患者的依从性,与华法林相比，相对迅速起效及代谢快的特点也许会成为缺陷,对于NOACs药物过量的拮抗剂尚在研究过程中,4种NOACs中何者更好，有待头对头研究,NOACs价格昂贵，性价比有待明确,47,Thank You,48,