手足口病的诊治.ppt

,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,手足口病的诊治,王莉,娄底市妇幼保健院,概述,手足口病是由肠道病毒（以柯萨奇病毒、肠道病毒,71,型多见）引起的急性传染病，多发生于学龄前期儿童，尤其以,3,岁以下年龄组发病率最高。,病人和隐性感染者均为传染源，隐性传染比较普遍，传播途径主要为消化道、呼吸道和密切接触。易感人群：人是唯一宿主。,主要症状表现为手、足、口腔等部位的斑丘疹、疱疹。,少数病例可出现脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等，多由,EV71,感染引起，致死原因主要为脑干脑炎及神经源性肺水肿。,临床表现,普通病例,发热，口腔粘膜出现散在疱疹，手、足、口和臀部出现斑丘疹、疱疹，疱疹周围可有炎性红晕，疱内液体较少，可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状。,部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎。,多在一周内痊愈，预后良好。,部分病例皮疹表现不典型，如：单一部位或仅表现为斑丘疹。,临床表现,重症病例（多见于,3,岁以下、病程,5,天以内）,神经系统表现：精神差、嗜睡、易惊、头疼、呕吐、谵妄甚至昏迷；肢体抖动，肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍；无力或急性迟缓性麻痹；惊厥。查体可见脑膜刺激征，腱反射减弱或消失，巴氏征等病理征阳性。,呼吸系统表现：呼吸浅促、呼吸困难或节律改变，口唇青紫，咳嗽，咳白色、粉红色或血性泡沫样痰液；肺部可闻及湿罗音或痰鸣音。,循环系统表现：面色苍灰、皮肤花纹、四肢发凉、指（趾）发绀；出冷汗；毛细血管再充盈时间延长。心率增快或减慢，脉搏浅速或减弱甚至消失，血压升高或下降。,重症病例（神经源性肺水肿）,早期表现（非特异性）,心率增快。,血压升高。,呼吸浅促。,胸部,X,线检查也常无异常发现或仅有双肺纹理增粗模糊。,晚期表现（可诊断）,呼吸困难、发绀。,皮肤苍白、湿冷。,双肺湿罗音、粉红色泡沫痰。,严重低氧血症。,胸部,X,线见一侧或双肺大片侵润影,重症病例重要死因,神经系统表现：,PICU,抢救病例全部累及（以脑炎和脑脊髓膜炎为主）。,呼吸循环系统：全部累及。,主要死因依次为：肺水肿、出血；脑疝；顽固性休克。,平均死亡年龄为,1.5,岁。,实验室检查,末梢血白细胞：一般病例白细胞正常，重症病例白细胞计数可明显升高。,生化检查：部分病例可有轻度,ALT,、,AST,、,CK-MB,升高，重症病例血糖可升高。,脑脊液检查：外观清亮，压力增高，白细胞增多,蛋白正常或轻度增多，糖和氯化物正常。,病原学检查：特异性核酸阳性或分离到病毒。,血清学检查：特意性抗体检测阳性。,物理学检查,胸片：可表现为双肺纹理增多、网格状、点片状、大片状阴影。,核磁共振：以脑干、脊髓灰质损坏为主。,脑电图：部分病例可表现为弥漫性慢波，少数可出现棘慢波。,心电图：无特异性改变。可见窦性心动过速或过缓，,ST-T,改变。,诊断,临床诊断,在流行季节发病，常见于学龄前儿童，婴幼儿多见。,发热伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例可无发热。,诊断,确定诊断：临床诊断基础上，具有以下之一者即可诊断,肠道病毒（,COXA16EV71,等）特异性核酸检测阳性。,分离出病毒。,血清,IgM,抗体检测阳性。,血清,IgG,抗体由阴性转为阳性或,4,倍以上增高。,诊断标准（临床分型）,普通病例：手、足、口臀部皮疹，伴或不伴发热。,重症病例（重型）：出现神经系统受累表现。如：精神差、嗜睡、易惊、头疼、呕吐、谵妄甚至昏迷；肢体抖动，肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍；无力或急性迟缓性麻痹；惊厥。查体可见脑膜刺激征，腱反射减弱或消失，巴氏征等病理征阳性。,重症病例（危重型）：出现下列情况之一者,频繁抽搐、昏迷脑疝。,呼吸困难、紫绀、血性泡沫痰、肺部罗音等。,休克等循环功能不全表现。,重症感染的高危因素,年龄小,男性,环境卫生与住居条件差,基础疾病,免疫功能差,营养状况,发育水平,鉴别诊断,其他儿童发疹疾病,与丘疹性荨麻疹、水痘、不典型性麻疹、幼儿急疹、带状疱疹以及风疹等鉴别。,根据流行病学特点、皮疹形态、部位、出疹时间、有无淋巴结肿大以及伴随症状等进行鉴别，以皮疹形态及部位最为重要。最终可依据病原学和血清学检测进行鉴别。,鉴别诊断,脊髓灰质炎：重症手足口病合并急性迟缓性瘫痪（,AFP,）时需与脊髓灰质炎鉴别。后者主要表现为双峰热，病程第,2,周退热前或退热过程中出现迟缓性瘫痪，病情多在热退后到达顶点，无皮疹。,肺炎：重症手足口病可发生神经源性肺水肿，应与肺炎鉴别。肺炎重要表现为发热咳嗽呼吸急促等呼吸道症状，一般无皮疹，无粉红色或血性泡沫痰，胸片加重或减轻均呈逐渐改变，可见肺实变病灶、肺不张及胸腔积液等。,重症病例早期识别,具有以下特征，尤其,3,岁以下的患者，有可能在短期内发展为危重病例，应密切观察病情变化，进行必要的辅助检查，有针对性的做好救治工作。,持续高热不退。,精神差、呕吐、易惊、肢体抖动、无力。,呼吸、心率增快。,出冷汗、末梢循环不良。,高血压。,外周血白细胞计数明显增高。,高血糖。,处置流程,临床诊断病例和确诊病例按照,传染病防治法,中丙类传染病要求进行报告。,普通病例可门诊治疗，并告知患者及家属在病情变化时随诊。,重型病例应住院治疗。,危重型病例及时收入,ICU,救治。,收治医院应具备相应的处置能力。,治疗（普通病例）,重点在于病情的观察，尤其是病程在,4,天以内，,3,岁以下的婴幼儿。主要观察指标是精神状态，心率，呼吸以及神经系统受累，如有无频繁呕吐，肢体抖动或无力，软瘫，抽搐等。,一般治疗：注意隔离，避免交叉感染，适当休息，清谈饮食，做好口腔和皮肤护理。,对症治疗：发热，呕吐等给予中西医结合治疗。,做好患儿家长告知工作。,重症病例诊治的关键点,及早发现危重症的早期症状，认真的观察病情变化极为重要。,高水平的救治手段。,重症病例治疗原则,早发现，早治疗最为关键。,对症处理：内环境稳定，营养支持；降低颅内压；呼吸支持；循环支持。,酌情应用激素。,酌情应用丙球。,重症病例（严密监测）,生命指证,瞳孔，浅反射,CSF,末梢循环,/,毛细血管再充盈,白细胞计数,快速血糖,/,血气,+,电解质,胸片,/MRI,有条件,CVP ABP,监测,治疗（重型）,降低颅压：限制入量,60ml80ml/kg.d,给予甘露醇,0.51.0g/kg/,次，每,48,小时一次，,2030min,静脉注射，必要时加用速尿。,酌情使用糖皮质激素治疗，参考剂量：甲基强的松龙,12mg/(kg.d);,氢化可的松,35mg/(kg.d),分,12,次。,酌情使用静脉用免疫球蛋白：总量,2g/kg,分,25,天给予。,其他对症治疗：如降温、镇静、止惊（安定、鲁米那钠、水合氯醛等）。,严密观察病情变化，密切监护，注意严重并发症。,治疗（危重型）,保持呼吸道通畅，吸氧，加强呼吸道护理。,确保两条静脉通道的畅通，监测呼吸、心率、血压和血氧饱和度，应尽力使,SPO2,保持,93%,，,MBP,保持,65mmHg.,降温：对于高热病例给予物理和化学降温。同时给予冰帽进行头部降温，体温保持在正常水平，有条件者采用亚低温技术降温。,在维持血压稳定的情况下，限制液体入量。,头肩抬高,1530,度，保持中立位；插胃管、导尿（禁止压迫膀胱排尿）。,治疗（危重型）,及时气管插管使用正压机械通气。,适当给予镇静、阵痛。,如有肺水肿、肺出血表现，应增加,PEEP,，不宜进行频繁吸痰等减轻呼吸道压力的护理操作。,以后根据血气随时调整呼吸机参数。,治疗（危重型）,降颅压：快速输入,20%,甘露醇，,24,小时一次，亦可应用速尿、白蛋白等药物。,糖皮质激素：冲击疗法（甲强龙,1530mg/kg.d,）。,静脉用免疫球蛋白：,1g/kg/d,2,天。,血管活性等药物：根据血压，循环的变化可选用米力侬,：（,0.35-0.40ug/kg.min,）、酚妥拉明（,2-5ug/kg.min,）、硝普纳（,0.03-0.3mg/kg.min,）、,654-2,（,0.3-0.5mg/kg.,次，,q15min-1h,）及多巴胺、多巴酚丁胺等药物。,室上性,/,室速：可选用胺碘酮,5-10mg/kg,于,30min,内注射完毕，然后以,5-10mg/kg.d,维持静脉滴注。,治疗（危重型）,镇静：咪唑安定：首剂,0.1-0.2mg/kg,0.03-0.3mg/kg.h,维持；芬太尼：首剂,1-2ug/kg,1-4ug/kg.h,维持；丙泊酚：,0.3-0.4mg/kg.h;,维库溴铵：,0.08-0.1mg/kg.h,。,抑制胃酸分泌：可静脉应用西咪替丁、奥美拉唑等。,监测血糖变化，必要时可皮下或静脉注射胰岛素。,保护重要脏器功能。,继发感染时给予抗生素治疗。,治疗小结,初期（,1-3,天）：手足口：一般治疗。,脑炎期（,2-5,天）：易惊、肢体抖动、抽搐或无力；对症脱水、重症可用皮质激素减轻炎症反应及应用球蛋白。,呼吸循环衰竭期（,3-5,天）：,ICU,对症处理。,影响病情愈后的关键点：脑炎的轻重、是否累及脑干以及病情进展速度。出现中枢性循环衰竭（心率明显加快、末梢循环差等），极难救治成功。,早期治疗有可能阻断或延缓病情进展，帮助病人进入恢复期。,