护理文书书写规范87974.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,/10/29,.,*,护理文书的书写规范,2025/5/11 周日,1,.,护理文书,体温单,医嘱单,护理记录单,护理计划单,2025/5/11 周日,2,.,书写基本原则,及时,准确,完整,简要,清晰,2025/5/11 周日,3,.,护理文书管理,1,、规范放置。,2,、保持清洁、整齐、完整、防止污染、破损、拆散、丢失。,3,、病人及家属不得随意翻阅医疗和护理文件的记录资料，不得擅自将医疗护理文件带出病区。,4,、保存期限：体温单、医嘱单、护理记录单随病历长期保管。,2025/5/11 周日,4,.,护理文书书写要求,1,、使用蓝色钢笔，正楷书写，字迹清楚。,2,、不用草体，不规范字或自创字书写，,严禁涂改,、伪造。,3,、出现错别字，应当用同色笔在错别字上划双横线，并在后面继续记录。,2025/5/11 周日,5,.,护理文书书写要求,4,、不得采用刮、贴、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。,5,、护士长或上级护士修改时用红笔，修改的地方护士长要在护士签名下角签姓名日期。,2025/5/11 周日,6,.,体 温 单,2025/5/11 周日,7,.,体温单,体温单：记录病人体温、脉博、呼吸及其他情 况，如出入院、手术、分娩、转科或死亡时间，大便、出入量、血压、体重、,过敏药物,、外出等。,2025/5/11 周日,8,.,体温单,体温（腋温）：蓝,脉搏：红,呼吸：,红笔直接写次数,2025/5/11 周日,9,.,体温单书写要求,1,、用蓝色钢笔填写以下楣栏项目，如：科别、床号、姓名、性别、年龄、住院号、,入院日期,、住院天数。,2,、日期：第一页第一日应填写年月日，其余六天只写日。病期（住院天数）：自第一日起连续填写至出院日。,2025/5/11 周日,10,.,体温单书写要求,3,、手术日期：该栏用红钢笔填写，主要填写手术或分娩后日期。手术、分娩次日为第,1,日,14,日。,4,、,40,42,之间：,用红钢笔填写入院时间、转入时间、,出院时间、死亡时间,、,手术,、分娩、,外出时间,。,5,、,T,、,P,曲线绘制。,（温脉仪正确使用）,2025/5/11 周日,11,.,6,、底栏填写，用,蓝,钢笔。,（入院时测身高、,体重，不能测体重时用“卧床”表示，手术前或根据医嘱病情测量体重,）,体温单书写要求,2025/5/11 周日,12,.,体温单书写要求,7,、生命体征测量次数：,a,、新入院患者、转入患者正常体温,Bid3,后改,qd,；,b,、发热患者体温、脉搏和呼吸每日记录,4,次,(qid,06：,00,1,0：,00,1,4：,00,1,8：,00),，,1,8：,00,体温超过,38.5,2,2：,00,加测,1,次，,2,2：,00,超过,38.5,0,2：,00,加测,1,次，体温正常,3,天后改每日,1,次。,c,、监护病人,q4h,，每日记录六次（26,1,0,1,4,1,8,2,2）,；,病危病人至少每日,4,次,（6,1,0,1,4,1,8）。,2025/5/11 周日,13,.,体温单书写要求,8,、手术患者：术前,1,天晚,1,8：,00,测体温、脉搏、呼吸。,手术后患者体温、脉搏和呼吸每日至少记录,4,次，,3,天后无异常变化改为每日,1,次。,2025/5/11 周日,14,.,体温单书写要求,10,、实施降温措施后、脉搏短绌、使用呼吸机时，体温、脉搏、呼吸绘制方法正确。体温不升时，用,篮钢笔,将“,不升,”一字一格写在35,线以下（不空格）。,11,、体温底单干净整齐，保留,一个月,，与原始记录相符。,2025/5/11 周日,15,.,体温单书写要求,12,、点叉大小均匀（,1mm,2mm,）。连线粗细一致、线直，符合规范。时间、数值准确。,13,、患者如特殊情况必须外出者，须经医生批准书写医嘱并记录在护理记录单上，患者书写书面请假单并签名，其外出时间不测量及绘制体温、脉搏、呼吸，返院后的体温、脉搏、呼吸与外出前不相连。,2025/5/11 周日,16,.,体温单书写要求,14,、如若灌肠的大便次数记录成,3/E,，,表示灌肠后大便,3,次，,3,2/E,表示大便,3,次灌肠后两次后；大便失禁者写“,”,人工肛门写“,”。,2025/5/11 周日,17,.,体温单书写要求,15,、,5,岁以下小儿只测体温、体重、身高。,16,、,5,岁儿童,7,岁测体温、脉搏、呼吸、体重、身高。,2025/5/11 周日,18,.,2025/5/11 周日,19,.,医 嘱 单,2025/5/11 周日,20,.,医嘱单书写要求,1,、护士签名工整、清晰可辨、无刀刮涂改。,2,、时间记录准确无误，无涂改。,3,、非抢救医嘱执行及时准确，有时间差，执行后及时签名，不执行口头医嘱。,4,、抢救医嘱执行及时准确，并签名。,5,、同一时间内的医嘱签时间、姓名上下封顶。,6,、治疗本干净，治疗与医嘱相符。,2025/5/11 周日,21,.,医嘱单书写要求,1,、吸氧要注明,氧流量,3,升,/,分。,2,、药物要注明剂量,g,、,mg,、,ml,，不能只写成片、支、丸等，用法、时间、用药途径，执行时一定要注意。,（西地兰,0.2mg0.2,）,2025/5/11 周日,22,.,医嘱单书写要求,3,、医嘱经,医生（本院医生）,签字后方有效,。,4,、医嘱每班查对、每天总查对、每周大查对。有疑问的医嘱问清后再执行,。临时医嘱中，特殊处理及用药，谁执行谁签字，如皮试、输血、导尿、灌肠等。,5、在手术室执行的临时医嘱,巡回护士,要及时签字。,2025/5/11 周日,23,.,医嘱单书写要求,6,、要求立即执行的“,st”,医嘱，需在,15,分钟,内执行。,7,、,取消临时医嘱,：用红笔在医嘱上标注“取消”字样。护士尚未签名执行时，由医师用红笔签署执行并签名与执行栏内。护士已签署执行时间并签名时，医师在“取消”字样后用红笔签名。,2025/5/11 周日,24,.,护 理 记 录 单,2025/5/11 周日,25,.,护理记录单书写要求,1,、项目齐全、准确。字迹工整、页面整洁。,2,、错字修改方法正确。签名工整、规范。,3,、手术后回病房时记录一次。,4,、,患者病情发生变化时随时记录，记录时间应具体到分钟。,2025/5/11 周日,26,.,护理记录单书写要求,5,、按时测量生命体征。出入水量记录准确，并总结,（,6:006:00,）,。,6,、病情记录客观、真实、准确。医学术语、通用缩写，简明扼要、重点突出，问题、措施、效果均准确，病情观察记录体现专科特点，描述确切。,2025/5/11 周日,27,.,日期,时间,生 命 体 征,神,志,血氧饱和度,吸氧,入,水,量,ml,出,水,量,ml,病 情 观 察 及 措 施,体,温,脉搏,次,/,分,呼吸,次,/,分,血,压,mmHg,通,畅,升,/,分,洛阳市中心医院,护 理 记 录 单,科室 床号 姓名 性别,男 女,年龄,岁,住院号 入院日期 诊断,2025/5/11 周日,28,.,护理记录细节规范,1,、一级（非病危、病重）、二、三级护理病人,记入院评估（首次护理记录单）,发生病情变化或意外情况时随时记录,(,昏迷休克、自杀、坠床等，随后医嘱病重或病危）,临嘱中吸氧、口服药、检查、化验不再记录，只需认真执行医嘱。病情变化时给以的临时用药仍要记录（以PIO形式）,2025/5/11 周日,29,.,护理记录细节规范,1,、一级（非病危、病重）、二、三级护理病人,发热患者的体温及降温后体温显示于体温单，如在体温单不能显示时才记录于护理记录单,Bid,及,Qd,血压记录于体温单,;Q2h,、,Q4h,、,Q6h,、,Q8h,等血压记录于护理记录单,2025/5/11 周日,30,.,护理记录细节规范,1,、一级（非病危、病重）、二、三级护理病人,以表格式显示内容,不再文字重复描述,电脑血糖测定、套管针（包括封管）、更改护理级别，,停病重、病危均不再记录,化疗药物、丙种球蛋白、白蛋白如无反应，均不再记录；出现反应时随时记录,7-14天进行一次全面评估,2025/5/11 周日,31,.,护理记录细节规范,2,、病危、病重病人：,记入院评估（首次护理记录单）,病情变化时随时记录,常规情况下病危病人,1,小时记录一次，,病重2-4小时,记录一次,记录过程要体现专科特点,吸痰、翻身、生活护理、皮肤护理等，在表格中体现,特殊药品泵入时记录药品名称、泵入速度，用药计量方法变化时，需再记录,出院小结不再记录，死亡小结要记录,2025/5/11 周日,32,.,护理记录细节规范,3,、手术患者,：,术后,记录麻醉方式及回病房时间、病人情况、伤口引流情况。,依据术后护理常规，监测生命体征,46,小时,平稳后不再记录。,2025/5/11 周日,33,.,护理记录细节规范,4,、手术护理记录单按现有表格填写,。,5,、转科患者：,不再填写入院护理评估单，转入及转出患者护士须写护理记录单，并作为护理文字交接依据,6,、非手术患者,：,静推西地兰药物：观察和记录心率数据。,胸穿、腰穿、鞘内注射、腹穿、介入手术（冠脉造影、支架置入、安装起搏器等）后，简要记录,6h,内的病情,。,2025/5/11 周日,34,.,护理记录细节规范,7,、心电监护记录：,首次连接开始监护时，记录监护指标数据，并描述节律（如窦性心率，律齐：或窦性心率，频发室早呈二连率：或房颤），以后常规,2-4,小时观察记录数据，没有节律改变或病情变化不再文字描述，记录至医嘱停用监护。,2025/5/11 周日,35,.,护理记录细节规范,8,、输血：,血从血库取回后30分钟内输上，输血前15分钟每分钟20滴，随后根据医嘱或病人情况调节滴速，2-3小时输完。配血单要有两名护士签字。,9,、出入水量根据医嘱记录。,注：可以记录为,5%GS,、,NS,、,10%,氯化钠、,10%,氯化钾。去白红细胞300ml、血浆,200ml,、血小板,300ml,。,2025/5/11 周日,36,.,护理记录细节规范,10,、护理记录内容按照,PIO,格式，即问题、措施、效果。,书写要求及时准确，客观真实，完整规范。,11,、护理记录书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用,24,小时制记,录。个位数前加,0,，如：,09,：,00,、,20,：,03,夜间,12,时应书写,24,：,00,（为当日日期）,过时为次日日期，书写,00,：,01,到,01,：,00,2025/5/11 周日,37,.,护理计划单,1,、凡病危病重病人均要有护理计划单。,2,、护理计划单中护理诊断有优先次序。护理目标要根据病情而定，不能照搬硬套。,3,、护理措施要切实可行。,4,、要及时评估和停止及修改。,5,、书写方法。,6,、病情变化或出院时及时评估,。,2025/5/11 周日,38,.,洛阳市中心医院 护理计划单,科室 床号 姓名 性别 男 女 年龄 岁 住院号 诊断,日期,/,时间,护理诊断,护理目标,护理措施,签名,效果,停止时间,签名,活动无耐力,病人保持最佳活动水平，表现为活动时心率、血压正常，气促、疲乏消失,1.,急性期绝对卧床，护士协助其日常生活。耐心向病人解释病情，消除病人对活动的顾虑。避免劳累、感染。,2.,病人感到胸闷时给与间断或持续吸氧，流量,2,4L,min.,心输出量减少,病人心输出量正常，表现为血压正常、脉搏有力,1.,遵医嘱进行药物治疗，药物治疗开始得越早越有效，目标是保持收缩压大于,90mmHg.,准备好血液动力学监测的设备。,2.,置病人于最佳体位，通常采用平卧位，床头稍抬高。,3.,如果需要长期用药宜使用套管针选择较大的静脉进行穿刺，防局部组织坏死。,气体交换受损,病人维持正常的气体交换，神志清楚、无呼吸困难,1.,让病人半坐位，双腿下垂，鼓励病人尽量做缓慢的深呼吸。遵医嘱给病人,20%50%,的酒精湿化吸氧。,2.,协助病人咳嗽，必要时吸痰。,3.,遵医嘱给药，观察疗效及副作用。,疼痛,病人主诉舒适或疼痛时能采取相应的应对措施,1.,提供安静的环境，尽可能卧床休息，协助生活护理。指导病人使用放松技术。,2.,利用枕头支持疼痛的部位，以使肌肉放松。,3.,遵医嘱给予持续低流量吸氧，,2,4L,min.,4.,遵医嘱服药。告诉病人胸痛发作及加重时要告诉护士。,组织灌注量改变,周围脉搏有力，动脉血气分析正常，神志清，胸痛消失,1.,监测生命体征，观察皮肤颜色、温度、感觉、水肿情况等。给予合适体位，遵医嘱吸氧。,2.,遵医嘱给抗凝剂，监测血氧饱和度。,焦虑,/,恐惧,病人积极配合治疗,1.,创造一种安全，信任的环境，急性发作时守候病人身旁。在病人面前避免不必要的谈话。,2.,简要解释使用监测设备的必要性，给予病人适当信息增加其对工作人员的信任。,3.,遵医嘱使用镇静药。允许适当探视。,2025/5/11 周日,39,.,日期,/,时间,护理诊断,护理目标,护理措施,签名,效果,停止时间,签名,有出血的危险,病人无出血发生或护士能及时发现出血倾向,1.,密切观察生命体征。,2.,针对病人的危险因素逐条进行教育。,3.,适当给予保护性约束。,有便秘的危险,病人排便正常或能叙述预防便秘的措施,1.,教育病人养成定时排便的习惯。,2.,在病情允许情况下，鼓励病人多进食新鲜的蔬菜、带皮的水果及粗纤维食物。,3.,遵医嘱应用缓泻剂。,有感染的危险,病人生命体征正常，伤口、引流管周围无感染表现,1.,监测生命体征。,2.,严格无菌操作，遵医嘱给药，观察药物疗效。,3.,对病人进行健康指导。,有皮肤完整性受损的危险,病人皮肤保持完整，不发生压疮,1.,保持床单元清洁、干燥、无碎屑。,2.,在病情允许时，鼓励高蛋白、高维生素、高热量饮食。,3.,保持皮肤清洁、干燥，勤翻身，避免推、拉、拖动作。,舒适的改变,病人自诉舒适,1.,在病情允许情况下采取舒适的体位。,2.,经常给病人按摩背部。每,2,小时或根据病人呼吸状态来给病人变换体位。,3.,做好基础护理。保证管道长度合适防牵拉。,体温过高,病人体温保持在正常范围,1.,卧床休息，限制活动量，鼓励病人多饮水,2.,给予清淡易消化的高热量，高蛋白流食或半流食。,3.,出汗后要及时更换衣服，注意保暖。协助口腔护理，鼓励多漱口，口唇干燥时可涂护唇油。,4.,遵医嘱给予抗生素，退热剂。,潜在并发症：栓塞,护士及时发现栓塞的临床症状,1.,卧床期间做腿部的主动或被动运动，防静脉血栓形成。,2.,遵医嘱给药。服阿司匹林等抗风湿药物时，瞩病人饭后服，以减少对胃粘膜的刺激。,3.,避免长时间盘腿或蹲坐，鼓励病人经常活动四肢及伸展手指和脚趾，或活动全部的关节。,缺乏知识,病人掌握相关疾病知识,1.,提供适合病人所需的学习材料。,2.,给病人提供医生所开药物的书面材料。,3.,针对病人的危险因素逐条进行教育。,2025/5/11 周日,40,.,洛阳市中心医院 护理计划单,科室 床号 姓名 性别 男 女 年龄 岁 住院号 诊断,日期,/,时间,护理诊断,护理目标,护理措施,签名,效果,停止时间,签名,活动无耐力,病人保持最佳活动水平，表现为活动时心率、血压正常，气促、疲乏消失,1.,急性期绝对卧床，护士协助其日常生活。耐心向病人解释病情，消除病人对活动的顾虑。避免劳累、感染。,2.,病人感到胸闷时给与间断或持续吸氧，流量,2,4L,min.,心输出量减少,病人心输出量正常，表现为血压正常、脉搏有力,1.,遵医嘱进行药物治疗，药物治疗开始得越早越有效，目标是保持收缩压大于,90mmHg.,准备好血液动力学监测的设备。,2.,置病人于最佳体位，通常采用平卧位，床头稍抬高。,3.,如果需要长期用药宜使用套管针选择较大的静脉进行穿刺，防局部组织坏死。,气体交换受损,病人维持正常的气体交换，神志清楚、无呼吸困难,1.,让病人半坐位，双腿下垂，鼓励病人尽量做缓慢的深呼吸。遵医嘱给病人,20%50%,的酒精湿化吸氧。,2.,协助病人咳嗽，必要时吸痰。,3.,遵医嘱给药，观察疗效及副作用。,疼痛,病人主诉舒适或疼痛时能采取相应的应对措施,1.,提供安静的环境，尽可能卧床休息，协助生活护理。指导病人使用放松技术。,2.,利用枕头支持疼痛的部位，以使肌肉放松。,3.,遵医嘱给予持续低流量吸氧，,2,4L,min.,4.,遵医嘱服药。告诉病人胸痛发作及加重时要告诉护士。,护理诊断次序：,2025/5/11 周日,41,.,谢谢！,2025/5/11 周日,42,.,5/11/2025,43,.,