全科医生带教.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2021/5/24,*,社区全科门诊模拟教学COPD,旺庄社区卫生服务中心团队,顾晏新、黄小洁、袁佳欢、周涛,2021/5/24,1,慢性阻塞性肺疾病的全科诊疗思路,旺庄街道社区卫生服务中心,2021/5/24,2,慢性阻塞性肺病（,COPD,）定义,慢性阻塞性肺病（,COPD,）,是一种常见的以持续性,呼吸道症状,和气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病，呼吸道症状和气流受限是由有毒颗粒或气体导致的气道和,/,或肺泡异常引起的。,强调了慢阻肺对呼吸道症状的影响,。,慢性阻塞性肺疾病全球倡议（,GOLD,指南）,2017,2021/5/24,3,病史资料,患者，男性，,70,岁，因,“,反复咳痰喘,10,余年，再发加重,1,周,”,就诊。,既往有高血压、脑梗塞病史。,您是接诊医生该如何处理？,2021/5/24,4,问题一：该患者可能的疾病,慢性支气管炎,慢性阻塞性肺疾病,支气管扩张症,充血性心力衰竭,闭塞性细支气管炎,支气管哮喘,哮喘,慢阻肺重叠综合征,2021/5/24,5,问题二：,面对这个患者你打算做什么？,-,-,首先从,问诊,开始,1,、,问诊思路？,2,、,问诊主要内容？,2021/5/24,6,1,、针对这个患者,问诊,的思路：可参考,RICE,问诊法：,R,（,Reason,）,原因,，病人为什么来就诊；,I,（,Ideas,）,想法,，病人对自身健康问题怎么看；,C,（,Concerns,）,关注,；病人的担心；,E,（,Expectations,）病人的,期望,。,2021/5/24,7,2,、针对这个患者，,问诊,的主要内容：,主要症状的描述和病情演变；,既往病史：包括既往有无类似的发作、诊疗情况及既往相关病史；,家族史；,生活方式、心理和社会因素。,2021/5/24,8,问题三：在初步询问（采集病史）之后的体格检查,面对这个患者准备如何进行,体格检查,？为什么？,（针对这个患者需要,重点查体,内容有哪些？）,2021/5/24,9,问题四：针对这个患者基层能做的,辅助检查,？,血常规,胸片,心电图,2021/5/24,10,问题五：根据此患者收集的资料初步诊断是什么？,慢性阻塞性肺疾病急性加重期,高血压病,2,级（很高危）,缺乏运动,缺乏规范治疗,诊断可采用,Murtagh,安全诊断策略,2021/5/24,11,问题六：针对该患者需要和哪些疾病,鉴别,？,支气管哮喘,充血性心力衰竭,支气管扩张症,闭塞性细支气管炎,哮喘-慢阻肺重叠综合征,2021/5/24,12,慢性阻塞性肺病诊断依据,症状,呼吸困难,进行性加重,常活动时加重,持续存在,慢性咳嗽,：,间歇性或无症状,任何类型慢性咳嗽,咳嗽合并咳痰,危险因素,吸烟和被动吸烟,空气污染,吸水烟、室内生物燃料,职业粉尘和化学物质,慢阻肺家族史,肺功能检查,吸入支气管扩张剂后，,FEV1/FVC0.70,COPD,肺功能检查是诊断的金标准,2021/5/24,13,问题七：慢阻肺综合评估方法,GOLD 2017,综合,评估将肺功能去,除，仅采用呼吸,道症状和急性加,重风险来评估,A,BCD,分组。部分,无急性加重的患,者将会被分至,GOLD4,级、,B,组,中。,症状,（,mMRC,或,CAT,）,2017GOLD,（,C,）,高风险、少症状,（,D,）,高风险、,多症状,（,A,）,低风险、,少症状,（,B,）,低风险、,多症状,慢阻肺急性加重,1,次或,1,次以上住院,2,或,2,次以上,(,急性加重史,),1,0,mMRC0-1,CAT,10,mMRC2,CAT10,2021/5/24,14,仅评估呼吸困难对患者活动能力的影响,mMRC问卷,15,慢阻肺的评估症状(,GOLD推荐使用,),2021/5/24,15,更广泛的覆盖了慢阻肺对患者日常生活和身心健康的影响,CAT问卷,14,慢阻肺的评估症状(,GOLD推荐使用,),2021/5/24,16,慢阻肺的评估,根据患者急性加重病史，在去年,有因慢阻肺急性加重,1,次或,1,次以上住院,mMRC,呼吸困难问卷为,1,分,CAT,问卷为,7,分，属于轻微影响,该患者属于,C,组（高风险、少症状）,2021/5/24,17,问题九：针对该慢阻肺患者的治疗,药物治疗推荐,稳定期的治疗,2021/5/24,18,药物治疗推荐,C,LAMA,（首选）,+LABA,或,+ICS,（肺炎风险）,D,LAMA+LABA,（首选）,+ICS,（,哮喘,-,慢阻肺重叠综合征；,EOS,增加,）,A,SAMA,或,SABA,(prn),B,LAMA,或,/,和,LABA,CAT,10,mMRC,2,2,次或更多次,或,1,次导致住院的急性加重,0,或,1,次（未导致住院）,每年急性加重次数,2017GOLD,2021/5/24,19,稳定期治疗,教育和管理,避免各种致病因素,康复治疗,非药物：,药物：,2021/5/24,20,问题八：慢阻肺的基层治疗决策,慢阻肺分级管理,2021/5/24,21,问题九：慢阻肺,转诊指征,初次筛查疑诊慢阻肺患者。,随访期间发现慢阻肺患者症状控制不满意，或出现药物不良反应，或其他不能耐受治疗的情况。,出现慢阻肺合并症，需要进一步评估和诊治。,诊断明确、病情平稳的慢阻肺患者每年应由专科医师进行一次全面评估，对治疗方案进行必要的调整。,随访期间发现出现急性加重,需要改变治疗方案：,医生判断患者出现需上级医院处理的其他情况或疾病。,对具有中医药治疗需求的慢阻肺患者，社区不能提供的。,2021/5/24,22,问题十：该患者后续的健康管理,告知病人诊断，目前病情,让病人建立对诊断、管理和治疗的态度,针对性的健康教育,安排随访,2021/5/24,23,问题十一：,SOAP,病历,2021/5/24,24,S-,主观资料,主诉：反复咳嗽、胸闷、气喘10余年，加重1周,现病史：患者10余年前始出现咳嗽、胸闷、气喘，于外院诊断为慢性阻塞性肺疾病，每年发病约2-3次，住院输消炎类（具体不详）药物治疗后好转。平时偶有胸闷、气喘时自行用万托林喷雾后可缓解。1周前患者又出现咳嗽、咳痰等症状，痰为白色泡沫样且不易咳出，自行喷万托林，口服头孢类药物2天，症状未缓解且加重，并伴有稍活动后胸闷、气喘等症状。自发病以来，患者无发热，精神、睡眠可，食欲可，大小便无明显异常，体重无明显变化。,既往史：高血压病史10余年，最高血压160/100mmHg，平时口服左旋氨氯地平2.5mg qd降血压，平时门诊配药时测血压正常。有脑梗病史5年，目前无特殊不适。否认糖尿病、心血管病史，否认肝炎、肺结核发病史，否认手术及外伤史，否认输血史，否认食物、药物过敏史。,家族史：否认相关疾病家族遗传病史。,生活习惯与家庭、社会背景：,家里做菜口味一般，平时荤素搭配。以前是农民，现平时很少活动，喜欢打麻将。吸烟史30-40年，后因咳嗽2年前戒烟，之前1天20根。爱人也是农民，家庭和睦，2个儿子，经济较宽松。,2021/5/24,25,S-,主观资料,书写内容,健康问题,主诉,反复咳嗽、胸闷、气喘,起病,起病时间、当时的诊断与治疗、平素药物情况,（症状发生的前后顺序、咳嗽症状持续时间、既往检查结果）,本次病情变化和诊治经过,症状变化,（诱因？）,伴随症状,（胸痛、咯血？）,治疗情况及效果,既往病史,高血压,（控制可？监测频率？）,脑梗塞,（服药情况？）,个人史,吸烟史,（幼年喘息史？粉尘、毒物接触史？）,家族史,早发心脑血管疾病家族史？家族肿瘤史？,生活方式、心理及社会因素,运动、饮食习惯、经济情况,（对疾病的担心？）,2021/5/24,26,O-,客观资料,体格检查：身高 172cm，体重65kg，BMI：21.97，腹围74cm，体温 36.8，脉搏92次/分，呼吸23次/分，血压132/78mmHg。神清，精神软，双侧颈静脉无充盈、怒张，肝颈静脉回流征阴性，口唇微绀，咽红，双侧扁桃体未见肿大，桶状胸，两侧肋间隙增宽，肺部叩诊过清音，两肺呼吸音低，未闻及明显干湿性啰音，未及哮鸣音，心率92次/分，律齐，腹软，无压痛，双下肢无水肿。,辅助检查：血常规：WBC10.2109/L，N88.6%，CRP 23.5mg/L。胸片：慢支，两肺局限性气肿改变。心电图：正常范围内。,2021/5/24,27,O-,客观资料,书写内容,健康问题,体格检查,生命体征,心肺部查体,（腹式呼吸？胸式呼吸？心界大小？心脏杂音？）,实验室检查和辅助检查,血常规、CRP,胸片,心电图,心理测量,性格、遵医行为？,2021/5/24,28,A-,问题评估,慢性阻塞性肺疾病急性加重期,高血压病2级（很高危）,运动少,2021/5/24,29,A-,问题评估,主要诊断,存在的危险因素及健康问题,并发症或其他临床情况,患者的依从性,家庭可利用资源,目前疾病诊断,健康相关问题,慢性阻塞性肺疾病急性加重期,脑梗塞后,高血压病2级（很高危）,运动少,COPD,规范治疗的知识？态度？行为？,依从性,家庭支持（吸氧？）,2021/5/24,30,P-,问题处理计划,1、进一步完善相关辅助检查：肝肾功能、血气分析、血脂、胸部CT、肺功能检查等。,2、治疗：予吸氧，抗生素抗感染，祛痰药化痰等。,3、全科问题干预：低盐低脂饮食，加强运动。,2021/5/24,31,P-,问题处理计划,书写内容,处理计划,进一步检查计划,肝肾功能、血气分析、血脂、胸部,CT,、肺功能,（痰培养、电解质等）,治疗计划,转诊,氧疗,（持续低流量吸氧）,药物应用：抗生素、止咳化痰药,（平喘药？雾化吸入？）,降压药物？阿司匹林预防再发脑梗塞？,健康教育,饮食、锻炼,戒烟？家庭氧疗？,缓解期用药？,疫苗接种？,2021/5/24,32,