中国双相障碍指南第二版.pptx

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2019/8/23,#,中国双相障碍防治指南,第二版简介,高成阁,再版背景,2007,年，由卫生部疾病预防控制局、中国疾病预防控制中心精神卫生中心和中华医学会精神病学分会牵头，沈其杰教授主编的,中国双相障碍防治指南,（第一版）正式发布,2014,年，中华医学会精神医学分会决定修订与再版重大精神疾病的防治指南。中国双相障碍协作组接受委托，组织国内有关专家，启动,中国双相障碍防治指南,（第二版）的修订,编写进度,2014.4.27,中国双相障碍防治指南,修订筹备会议,2014.8.24,中国双相障碍防治指南,（第二版）审稿会,2014.12.21,中国双相障碍防治指南,（第二版）定稿会,2015.3,正式提交中华医学会精神医学分会常委会讨论,编委会,主编：,于,欣 方贻儒,编者：,于,欣方贻儒赵靖平马燕桃汪作为刘铁榜,王,刚郝伟徐一峰李涛张宁杨甫徳,胡,建吕路线杨海晨陈俊,秘书：,马,燕桃汪作为,其他参与编写人员：,胡,昌清孙静辛凤郭万军徐佳军潘苗,卞,清涛朱玥,再版特色,传承,发展,精研,以国外高质量的,RCT,研究结果以及,meta,分析的资料作为主要参照，以国内注册临床研究资料和符合条件的,RCT,研究结果为佐证,指南架构,第一版,第二版,1.,双相障碍的概念,1.,双相障碍概要,2.,双相障碍的流行病学及防治现状,2.,双相障碍临床评估,3.,双相障碍的危险因素及发病机制,3.,双相障碍诊断与鉴别,4.,双相障碍的临床评估与诊断分类,4.,双相障碍治疗建议,5.,双相障碍的治疗,5.,特殊类型、人群与治疗鉴别,6.,双相障碍治疗规范化程序,6.,双相障碍治疗循证医学证据,7.,特殊人群中双相障碍的处理,7.,双相障碍疾病管理,8.,双相障碍的人群防治,8.,参考文献,9.,双相障碍防治指南的推广和实施,9.,附录,附录（量表）、参考文献,（,ICD-10,和,DSM-5,、国外指南简介和量表等）,强调全病程管理的理念,以,循证证据作为指南的编写依据,关,注了双相,障碍的,早期识别,重,视双相障碍的复杂性和共病处理,强,调并确立了心境稳定剂的一线治疗地位,提,示了新型抗精神病药,物单药,治疗双相障碍的作用,指,南重点,强调全病程管理的理念,分期,治疗目的,治疗时间,要点,急性治疗期,控制症状、,缩短病程,一般,6-8,周（难治性病例除外）,药物治疗为主；治疗应充分，并达到完全缓解，以免症状复燃或恶化,巩固治疗期,防止症状复燃、促使社会功能的恢复,抑郁发作,4-6,个月，躁狂或混合性发作,2-3,个月,主要治疗药物（如心境稳定剂）剂量应维持急性期治疗水平不变；配合心理治疗十分必要（防治患者自行减药或停药，促进其社会功能恢复）,维持治疗期,防治复发，维持良好社会功能，提高患者生活质量,尚无定论：多次发作者，可考虑在病情稳定达到既往发作,2-3,个循环的间歇期或,2-3,年,确诊患者在第二次发作缓解后即可给予维持治疗；密切观察下适当调整药物剂量；去除潜在社会心理不良因素及施以心理治疗，更能有效提高抗复发效果,以循证证据作为指南的编写证据,证据分级标准,分级,内容,1,级,至少,2,项足够样本量的重复双盲随机对照试验，最好是安慰剂对照试验，和,/,或高质量的荟萃分析,2,级,至少,1,项足够样本量的,DB-RCT,，包含安慰剂或活性药物对照组，和,/,或具有广泛置信区间的荟萃分析,3,级,前瞻性非随机对照试验，或病例报告或高质量的回顾性研究,4,级,专家建议,/,共识,以循证证据作为指南的编写证据,推荐分级标准,分级,推荐强度,内容,A,级,优先选择,1,级证据,+,临床支持，疗效的安全性评价平衡,B,级,建议选择,3,级或以上的证据,+,临床支持，疗效和安全性评价平衡,C,级,酌情选择,（证据不充分）,4,级或以上证据,+,临床支持，疗效和安全性评价不平衡,D,级,不选择,1,级或,2,级证据，但缺乏疗效,临床评估,临床评估,病史收集,体格检查及实验室检查,精神检,查,包,括通过晤谈以了解患者的认知、情感、意志行为等精神活动，也包括通过观察患者自然状态下的外表、行为、言语等外在表现来了解内在精神活动，二者不可或,缺,。,结构化临床访谈进行诊,断,急,症状况,自杀风险识别；攻击风险识别。,量,表评定与辅助检查,双相障碍的临床评估,精神检查,一般描述,感知,觉,心,境和情感,思,维,认,知功能,意,志,自知力,一般原则,观,察,晤谈,症,状记录,2007,版,2015,版,量,表评定与辅助检查,诊断量表,症状量表,自评量表,32,项轻躁狂症状清单（,HCL-32,）,心境障碍问卷（,mood disorder questionnaire,MDQ,）,双相谱系诊断量表（,bipolar spectrum diagnostic scale,BSDS,）,双相抑郁指数量表（,BDIS,）,双极性指标（,bipolarity specifier),双相谱系诊断量表（,BSDS),诊,断与鉴别,早,期识别的关键是对轻躁狂发作的重视与识,别,对患,者主观体验及知情人的观察均予以重视；,充分利用自评性轻躁狂症状筛查量表，如,HCL-32,及,MDQ,等,早,期正确诊断的关键是充分利用双相抑郁发,作时的,临床特,征,首次发作年龄偏低；抑郁发作速度快；发作次数多或频繁发作；伴精神病性症状概率高；伴非典型抑郁症状概率高；易出现难治性抑郁；易在抗抑郁剂治疗中转相；自杀相对多见或严重；常共病焦虑障碍；常共病精神活性物质使用；双相障碍家族史阳性等,早,期识别的关键,是了解双,相障碍,与其他疾,病的关,系,早,期识别的关键是正确认识情感发作伴有的精神病性症状,关注双相障碍早期识别,症状,学诊断与病程诊断并重原则,双,相障碍是一种长期、慢性的精神障碍，其症状及病程非常复杂，除了上述提到的共病、伴精神病性症状之外，另外还有躁狂症状与抑郁症状不同程度混合、不同患者的发作或循环模式不同等因素,。,共病诊断原则,大,量的研究表明，共病现象时双相障碍的突出表现之一。双相障碍患者共病其他精神障碍非常常见。,诊断原则,根据,ICD-10,，分裂情感性障碍为一种发作性障碍，在,同一次,发作中，明显而确实的情感性症状与分裂性症状同时出现或相差几天，因为发作既不符合精神分裂症亦不符合抑郁或躁狂发作诊断，此时方可做出分裂情感性障碍的诊断,双相障碍与分裂情感性精神障碍鉴别（新增）,双相,II,型与边缘性人格障碍鉴别（,新增,）,双相,II,型,边缘性人格障碍,起病过程,有明显的起病过程，多在,20,岁前发病，常发病于青少年,起病过程不明显,心境改变,程度大，容易觉察,心境改变程度不大,生活事件导致,不明显,是,情感发作持续,数日或更长时间,数小时内,心境改变谱,心境良好、恶劣心境、焦虑与心境高涨的改变。易激惹的心境改变可能与抗抑郁剂有关,心境改变谱有心境良好、恶劣心境、焦虑与愤怒的心境改变,冲动及冒险行为,发作性,慢性,自杀企图,与抑郁发作有关,抑郁或内外因,家族聚集性,有,无,心境稳定剂疗效,好,不佳,DSM-5,提出的一个新的诊断,严重、反复的表现在言语和,/,或行为上的脾气爆发，其程度或持续时间超出了当时环境所能认可的范围；,脾气爆发程度与年龄发育不相称；,脾气爆发（平均）,3,次,/,周；,脾气爆发简写的心境持续易激惹或发怒，基本上每天的大多数时间均有上述表现，且周围人可观察到,上,述表现已有,12,个月或以上,前,4,项条目的症状表现在,2,个或以上的不同环境中，且至少在,1,个环境中是比较严重的,6,岁以上，,18,岁以上者不能做出该诊断,通,过病史或观察，前,5,项条目中的症状起病于,10,岁前,如,果症状学满足躁狂或轻躁狂发作，但这种状态不超过,1,天,行,为表现无法以,DMDD,或其他精神障碍诊断解释,行,为表现无法以生理原因、躯体或精神活性物质解释,破坏性心境失调障碍（,DMDD,）简,介,（,新增,）,病程,双相障碍抑郁发作的患者使用抗抑郁药物治疗有诱发躁狂的风险，并可能增加发作的频度，甚至导致快速循环发作,SNRIs,的转躁狂率明显高于,SSRIs,（新增）,安非他,酮,MECT/ECT,注意点,诱,发躁狂,双,相障碍与其他疾病共病率（,%,）,疾病,平均共病率（,%,）,范围（,%,）,所有的精神障碍,65,50-70,物质使用障碍,56,34-60,酒精滥用,49,30-69,其他物质滥用,44,14-60,焦虑障碍,71,49-92,社交障碍,47,PTSD,39,惊恐障碍,11,3-21,强迫症,10,2-21,暴食障碍,13,人格障碍,36,29-38,偏头痛,28,15-40,超重,58,肥胖,21,2,型糖尿病,10,甲状腺功能减退,9,双,相障碍治疗建议,双相障碍治疗建议,2015,版,4,双相障碍治疗建议,4.1,双相障碍治疗原则,4.2,躁狂发作（或轻躁狂发作）急性期治疗,4.3,抑郁发作急性期治疗,4.4,双相障碍巩固维持治疗,2007,版,5,双相情感障碍的治疗,5.1,治疗原则,5.2,治疗策略,5.3,药物治疗,5.4,电抽搐治疗,5.5,双相障碍的心理治疗,6,双相障碍治疗规范化程序,VS,双相障碍治疗原则,2015,版,充分评估、量化监测原则（,1/A,）,综合治疗原则（,1/A,）,全病程治疗原则（,1/A,）,全面治疗原则,提高治疗依从性原则,优先原则,患方共同参与治疗原则,治疗共病原则（,1/A,）,2007,版,综合治疗原则,长期治疗原则,患者和家属共同参与治疗原则,VS,充分评估、量化监测原则（,1/A,）,-,需要对患者进行充分评估、并定期应用实验室检查及精神科量表进行治疗反应及耐受性、安全性、社会功能、生活质量以及药物经济负担方面的量化监测。,全面治疗原则,-,需要考虑以全面提高情绪稳定性作为治疗要点。,优先原则,-,妊娠期妇女严重抑郁发作、高度自杀风险、伴有精神病性症状者或躯体状态危及生命；可优先考虑改良电抽搐治疗（,MECT,）。,双相障碍治疗原则,全病程治疗目的、时间及要点,分期,治疗目的,治疗时间,要点,急性治疗期,控制症状、缩短病程,一般,6-8,周（难治性病例除外）,药物治疗为主：治疗应充分，并达到完全缓解，以免症状复燃或恶化,巩固治疗期,防止症状复燃、促使社会功能的恢复,抑郁发作,4-6,个月，躁狂或混合性发作,2-3,个月,主要治疗药物（如心境稳定剂）剂量应维持急性期治疗水平不变；配合心理治疗十分必要（防治患者自行减药或停药，促进其社会功能恢复）,维持治疗期,防止复发，维持良好社会功能，提高患者生活质量,尚无定论；多次发作者，可考虑在病情稳定达到既往发作,2-3,个循环的间歇期或,2-3,年,确诊患者在第二次发作缓解后即可给予维持治疗；密切观察下适当调整药物剂量；去除潜在社会心理不良因素及施以心理治疗，更能有效提高抗复发效果,躁狂发作（或轻躁狂发作）急性期规范化治疗程序,评估患者安全性,/,社会功能,确定患者治疗环境,停用抗抑郁剂（若使用抗抑郁剂）,排除品质或医疗因素所致,停用咖啡因、酒精及其他精神活性物质,心理健康教育、告知疾病及治疗相关知识,选用或换用首选推荐方案（包括改良电抽搐治疗）,换用首选推荐中的其他方案或次选推荐的治疗方案,换用次选推荐治疗方案或在原方案中替换或增加,12,种药物,重新组织讨论,有效,有效,有效,巩固维持治疗,第,1,步,骤：评,估阶段,第,2,步,骤：选,择或替换,为首,选推荐药物,第,3,步,骤：合,用或换用药物治疗,（首选推荐药物）,第,4,步,骤：合,用或换用药物治,疗,（,次选推荐药物）,第,5,步,骤：重,新评估与分析,无效或疗效不佳,无效或疗效不佳,无效或疗效不佳,躁狂发作急性期的药物治疗推荐建议,（包含,MECT/ECT,）,a,首选推荐,单用：,锂盐（,A,）、,丙戊酸盐,b,（,A,）、,奥氮平（,A,）,、利培酮（,A,）、喹硫平,c,（,A,）、阿立哌唑（,A,）、齐拉西酮（,A,）、阿塞那平（,A,）、帕利哌酮（,A,）、,MECT,d,（,A,）、氟哌啶醇,e,（,A,）、氯丙嗪,e,（,A,）,合用：,（在锂盐,/,丙戊酸盐,b,基础上）：,奥氮平（,A,）,、利培酮（,A,）、喹硫平,c,（,A,）、阿立哌唑（,A,）、阿塞那平（,A,）、苯二氮卓类（,B,）；或锂盐,+,丙戊酸盐,b,（,A,）、抗精神病药,+MECT,d,（,A,）,次选推荐,单用：,卡马西平（,B,）、奥卡西平（,C,）、氯氮平（,A,）、,ECT,d,（,A,）,合用：,锂盐,+,卡马西平（,B,）、抗精神病药,+ECT,d,（,A,）；或上述基础上加用苯二氮卓类（,B,）,不推荐,单用：,加巴喷丁（,D,）、托吡酯（,D,）、拉莫三嗪（,D,）、维拉帕米（,D,）、噻加宾,(D),合用：,利培酮,+,卡马西平（,C,）、奥氮平,+,卡马西平（,C,）,a,推荐表所列药物或组合部分未获得我国,CFDA,批准用于治疗双相躁狂,，仅,作为中国专家建议，供临床医师参考,抑郁发作急性期规范化治疗程序,目前用药,次选推荐药物,首选推荐药物,未用药,转换或联合首选推荐药物,首选,/,次选推荐药物转换,/,联合,/,增效治疗，可以在心境稳定剂基础上短期联合抗 抑郁药物,调整治疗方案基础上联合改良电抽搐治疗,重新组织讨论,-,有效,有效,有效,巩,固,维,持,治,疗,第,1,步,骤：全,面评估，明确诊断,（包括目前药物）,第,2,步,骤,:,优,化治疗策略,（回避抗抑郁剂）,第,3,步,骤,:,调,整治疗策略,（联合抗抑郁剂）,第,4,步,骤,:,强,化治疗策略,第,5,步,骤,:,重,新评估与分析,无效或疗效不佳,无效或疗效不佳,无效或疗效不佳,双相,I,型抑郁发作急性期药物治疗推荐建议,a,首选推荐,喹硫平（,A,）,、,奥氮平（,A,）,、,锂盐,+,拉莫三嗪（,A,）,锂盐,b,（,B,）、拉莫三嗪（,B,）、,丙戊酸盐,b,（,B,）、奥氮平,+,氟西汀,（,B,）,、锂盐,+,丙戊酸盐（,B,）、锂盐,/,丙戊酸盐,+,喹硫平（,B,）、锂盐,/,丙戊酸盐,+,安非他酮（,B,）,次选推荐,卡马西平（,C,）、喹硫平,+SSRIs,（,C,）、,丙戊酸盐,+,拉莫三嗪（,C,）、锂盐,+,卡马西平（,C,），喹硫平,+,拉莫三嗪（,C,）、锂盐,+MAOI,（,C,），锂盐,/,丙戊酸盐,+,文拉法辛（,C,）、,锂盐,/,丙戊酸盐,/,非典型抗精神病药,+TCAs,（,C,）,不推荐,齐拉西酮单药治疗，齐拉西酮或阿立哌唑增效治疗,a,推荐表所列药物或组合部分未获得我国,CFDA,批准用于治疗双相抑郁,，仅,作为中国专家建议,，供,临床医师参考,双相,I,型抑郁发作急性期药物治疗,双相,II,型抑郁发作急性期药物治疗推荐建议,a,首选推荐,喹硫平（,A,）,次选推荐,拉莫三嗪（,C,），锂盐（,C,）、,丙戊酸盐,（,C,）、锂盐,/,丙戊酸盐,+SSRIs,（,C,）、锂盐,+,丙戊酸盐（,C,），,非典型抗精神病药,+,抗抑郁药（,C,），,喹硫平,+,拉莫三嗪（,C,）、上述药物,/,组合,+MECT,（,C,）,a,推荐表所列药物或组合部分未获得我国,CFDA,批准用于治疗双相抑郁,，仅,作为中国专家建议，供临床医师参考,抑郁发作急性期治疗,单药治疗、合并用药均可作为首发双相抑郁患者的初选治疗策略,。需要指出的是，对于单用、合用的药物选择，,心境稳定剂及具有心境稳定作用的非典型抗精神病药物,是必然选择,采用联合,/,增效治疗策略时,，平衡解决目标症状、常见不良反应、药物相互作用三方面的矛盾。,定期评估,：,有必要每隔,12,周进行一次全面评估；,症状变化：抑郁症状、自主神经系统症状、伴随或新出现的躁狂,/,轻躁狂症状、精神病性症状、自杀风险或伤人；社会心理应激因素；生理,/,病理指标,抑郁发作急性期治疗,抗抑郁剂使用原则,抗抑郁药物不适用于快速循环发作、混合发作或有严重躁狂发作病史的患者，除非首要治疗选择经反复调整无效；,急性期已经使用抗抑郁药，进入巩固,/,维持期阶段建议逐步减量；双相,I,型抑郁不能单用抗抑郁药物，双相,II,型抑郁建议慎用抗抑郁药物；,SSRI,s,（帕罗西汀除外）和安非他酮推荐作为首要选择抗抑郁剂,，与心境稳定剂合并治疗急性期双相抑郁发作；,文拉法辛和三环类等去甲肾上腺素选择性高的抗抑郁剂，因存在更高的转躁风险，通常不作推荐。,双相障碍巩固维持期规范化治疗程序,目前用药,次选推荐药物,首选推荐药物,未用药,转换或联合首选推荐药物,首选,/,次选推荐药物转换,/,联合,/,增效治疗（可以根据既往发作急性期选择药物）,调整治疗方案基础上联合心理社会干预治疗、改良电抽搐治疗以及新型试验性用药,复发，转急性期治疗程序,-,有效,有效,有效,巩,固,维,持,治,疗,第,1,步,骤,:,全,面评估,（精神、躯体、药物）,第,2,步,骤,:,启,动,/,优化治疗策略,（同时监测依从性,、预,防并避,免,复,发因素、心理社会干预治疗）,第,3,步,骤,:,调,整治疗策略,第,4,步,骤,:,强,化治疗策略,第,5,步,骤,:,重,新评估与分析,无效或疗效不佳,无效或疗效不佳,无效或疗效不佳,双相,I,型障碍巩固,/,维持期药物治疗推荐建议,首选推荐,单用：,锂盐（,A,）、拉莫三嗪（,A,）、双,丙戊酸盐,（,A,）、奥氮平（,A,）、喹硫平（,A,）、利培酮长效针剂（,B,）、阿立哌唑（,A,）、齐拉西酮（,A,）,联合：,锂盐,/,双丙戊酸盐,+,喹硫平（,A,）,/,奥氮平（,A,）,/,利培酮长效针剂（,B,）,/,阿立哌唑（,B,）,/,齐拉西酮（,B,）,次选推荐,单用：,卡马西平（,B,）、帕利哌酮缓释剂（,B,）、阿塞那平（,B,）,联合：,锂盐,+,双丙戊酸盐、锂盐,+,卡马西平、锂盐,/,双丙戊酸盐,+,奥氮平、锂盐,+,利培酮、锂盐,+,拉莫三嗪、奥氮平,+,氟西汀、锂盐,/,双丙戊酸盐,+,氯氮平、锂盐,/,双丙戊酸盐,+MECT,、锂盐,/,双丙戊酸盐,+,阿塞那平（,C,）,不推荐,加巴喷丁、托吡酯、抗抑郁药单药治疗,双相,II,型障碍巩固,/,维持期药物治疗推荐建议,首选推荐,单用：,锂盐（,A,）、拉莫三嗪（,A,）、喹硫平（,A,）,次选推荐,单用：,双丙戊酸盐、卡马西平（,C,）、奥卡西平（,C,）、非典型抗精神病药物、氟西汀（,B,）,联合：,锂盐,/,双丙戊酸盐,/,非典型抗精神病药,+,抗抑郁剂（,C,）、锂盐,/,双丙戊酸盐,+,喹硫平（,C,）、锂盐,/,双丙戊酸盐,+,拉莫三嗪（,C,）、锂盐,+,双丙戊酸盐、锂盐,+,非典型抗精神病药、双丙戊酸盐,+,非典型抗精神病药,不推荐,加巴喷丁,双相障碍巩固维持治疗,心境稳定剂单药或联合治疗是主要原则。目前非典型抗精神病药物作为候选心境稳定剂已应用于临床并证明有效,。心境稳定剂联合非典型抗精神病药物或其他增效剂治疗时，临床医生应掌握药物的作用机制、药物间相互反应、常见不良反应等知识。,双相,I,型障碍维持治疗原则,选择药物时应考虑主要的发作相。锂盐可有效延长至躁狂发作的缓解时间，也可一定程度地延长至抑郁发作的缓解时间。当抑郁发作为主时，拉莫三嗪是有效的药物。尽管随机安慰剂对照试验有一些阴性结果，丙戊酸盐仍广泛应用于双相障碍的维持治疗中。锂盐治疗优于丙戊酸盐。,非典型抗精神病药物中，奥氮平和阿立哌唑具有抗躁狂的预防作用，,阿立哌唑辅助锂盐或丙戊酸盐可预防躁狂发作。,喹硫平单药及联合锂盐可预防躁狂和抑郁发作。,长期治疗中，拉莫三嗪联合锂盐治疗优于锂盐单药治疗。,双相,II,型障碍维持治疗原则,治疗焦点在于抑郁发作的预防。,喹硫平、锂盐和拉莫三嗪作为一线选择,；喹硫平辅助锂盐治疗、锂盐联合拉莫三嗪治疗作为二线选择，卡马西平,/,奥卡西平、氟西汀作为三线选择。,MECT,用于双相,II,型的信息有限。,开展心理治疗，使患者较少经历心境障碍发作，维持较好的心理社会功能。,维持期预防发作的治疗策略,除非患者具有抗抑郁剂停用后复燃史，维持治疗阶段可逐渐减少抗抑郁剂使用，且不推荐抗抑郁剂单药治疗。,除具有快速循环或混合发作患者外，急性期阶段抗抑郁剂作为二线或三线治疗有效的患者，可在联合心境稳定剂同时维持抗抑郁剂治疗。,喹硫平,+,拉莫三嗪，拉莫三嗪,+,锂盐，锂盐，锂盐,+,喹硫平，或所有,3,种药物可以合并使用。,维持期选择治疗时，需考虑患者内科疾病共病和药物不良反应方面等问题。,如果选用具有影响代谢不良反应药。应启动预防治疗措施，包括饮食和锻炼。当患者服用锂盐时，需监测甲状腺素水平。,特,殊类型、人群,与治疗监测,特殊类型双相障碍治疗,具有焦虑困扰特征,具有混合特征,具有快速循环特征,具有精神病性症状特征,环性心境障碍的治疗,其他特定的双相和相关障碍的治疗,特殊类型双相障碍治疗,具有焦虑困扰特征：,双丙戊酸钠、喹硫平、奥氮平、,奥氟合剂对非特异性焦虑有一定疗效（,1/A,）；,综合考虑，单药治疗：可选用丙戊酸盐、喹硫平、奥氮平（,1/A,）；,联合用药：可选氟西汀与锂盐合用（需系统评估，权衡利弊，,1/B,），劳拉西泮短期合用（,3/C,）；,非急性期可辅助心理治疗（,1/A,）,具有混合特征：,普遍认为，具有混合特征的双相障碍疗效不如单纯抑郁或躁狂发作，常常需要联合用药。,单药疗效欠佳时，具有混合特征的躁狂发作可以采用奥氮平联合丙戊酸钠的治疗方案（,1/A,）。,拟去甲肾上腺素能抗抑郁药物能增加中枢去甲肾上腺素能，诱发或者加重混合特征，故三环抗抑郁药、文拉法辛、度洛西汀、瑞波西汀不得用于混合状态。,特殊类型双相障碍治疗,具有快速循环特征：,治疗的关键在于阻断循环发作。,三环类抗抑郁药可以导致快速循环的情况，应避免使用。目前没有令人信服的,RCT,研究证据说明心境稳定剂有效。,非典型抗精神病药物单药治疗快速循环患者,RCT,研究也存在样本量小、早期脱落率较高、不良反应发生率较高的问题。研究显示：本次为躁狂发作的患者经,奥氮平,治疗后效果优于安慰剂，但是需要注意对血糖血脂体重等代谢的影响。喹硫平治疗能同时改善抑郁和焦虑，但是其过度镇静、体重增加的不良反应也需要注意。,如果疗效不好，或者以躁狂为主，可加用第二种心境稳定剂或第二种抗精神病药物。,具有精神病性症状特征：,对于具有精神病性症状的双相障碍，躁狂发作时，在使用心境稳定剂基础上，,短期联用非典型抗精神病药物是较好的选择，如联用利培酮、奥氮平、喹硫平、齐拉西酮和阿立哌唑,。,特殊类型双相障碍治疗,:,环性心境障碍规范化治疗程序,评估安全性,/,功能行为策略,/,节律,药物治疗,心理治疗,非经典抗精神病药物,拉莫三嗪,双,/,丙,戊酸盐,锂盐,卡马西平,巩固维持治疗,换其他药物或联合用药,合并增效剂（如抗焦虑药）药物治疗,合并抗抑郁药,重新组织讨论,无效或疗效不佳,有效,有效,有效,有效,第,1,步骤,第,2,步骤,第,3,步骤,第,4,步骤,第,5,步骤,无,效,或疗,效不佳,无,效,或,疗效不佳,无效或疗效不佳,特殊人群双相障碍的处理,儿童和青少年双相障碍治疗建议,老年期双相障碍治疗建议,妊娠期和哺乳期女性双相障碍治疗建议,双相障碍共病治疗建议,特殊人群双相障碍的处理,:,儿童和青少年双相障碍治疗建议,儿童及青少年双相障碍的精神药物治疗原则和注意事项：,尽可能选择一种对患儿疗效好、不良反应小的药物，给予足够治疗剂量和足够治疗时间，避免频繁改换药物、随意增加或减少药量和多种药物不恰当联合使用。,剂量个体化原则。,合并用药原则：当抗精神病药物疗效不足时，应考虑增加锂盐或丙戊酸盐。但女童和年轻女性，丙戊酸盐可能导致怀孕时风险及多囊卵巢综合症风险增加，需谨慎避免使用,特殊人群双相障碍的处理,:,老年期双相障碍治疗建议,在选择药物时，尽可能选择半衰期较短的药物，避免使用长效制剂。,精神药物宜从较低剂量开始，治疗剂量一般为成人的,1/31/2,。,换药和合并用药原则：不要仓促的断言一种药物无效而换药。,特殊人群双相障碍的处理,:,妊娠及哺乳期女性双相障碍治疗建议,精神药物对哺乳的影响（安全性评估）,常用药物,安全度,丙戊酸盐、卡马西平、,奥氮平,L2,利培酮、阿立哌唑、氯氮平,L3,锂盐、喹硫平、齐拉西酮,L4,L1,：最安全，,L2,：安全，,L3,：比较安全，,L4,：可能有害，,L5,：禁用,特殊人群双相障碍的处理,:,双相障碍共病的治疗选择,临床表现,一线治疗,二线治疗,惊恐障碍,丙戊酸盐、加巴喷丁,卡马西平、锂盐,强迫症,非典型抗精神病药物,丙戊酸盐、锂盐、,拉莫三嗪、加巴喷丁,人格障碍,认知行为治疗或者人际关系治疗,丙戊酸盐、卡马西平、,奥氮平,注意缺陷,/,多动障碍,安非他酮、哌醋甲酯,丙戊酸盐、锂盐,创伤后应激障碍,非典型抗精神病药物、丙戊酸盐,卡马西平,神经性贪食障碍、,暴食障碍,托吡酯、认知行为治疗,丙戊酸盐,酒精滥用,认知行为治疗、动机增强治疗、,自助组织、丙戊酸盐、托吡酯、锂盐,非典型抗精神病药物、,加巴喷丁,其他物质滥用,认知行为治疗、动机增强治疗、,自助组织,卡马西平、锂盐、非典型抗精神病药物、加巴喷丁,肥胖,行为治疗,托吡酯,偏头痛,丙戊酸盐、卡马西平,托吡酯,药物治疗安全性、监测及处理,治疗依从性，表现为患者按医生规定进行治疗及行为与医嘱保持一致的程度,监测过程及监测指标，常规基线监测指标一般需要在治疗,4,周时复查一次，第一年内每,36,个月复查一次，之后每年复查一次；儿童青少年、老年、有躯体疾病的患者、同时使用一种以上药物等特殊情况者的复查间隔时间应该缩短,常见不良反应及处理：锂盐中毒、代谢和内分泌不良反应、肾毒性锂盐、血液系统不良反应、精神神经系统不良反应、心血管不良反应、消化系统不良反应、皮疹,附录：,双相障碍治疗,循,证医学证据,双相障碍治疗循证医学证据（新增）,应用,pubmed,、,embase,、,cbmdisc,、,cmcc,等数据库,检索国内外有关双相障碍治疗的研究文献（除外,1,篇在线发表于,the lancet,的论文）,系统评论双相障碍药物治疗、物理治疗、心理治疗的有效性和安全性,心境稳定剂,双相躁狂发作,Tamyo,等对,22,个随机对照研究进行的,Meta,分析显示，与安慰剂相比，锂盐单药治疗急性躁狂发作有效率、临床治愈率更高，但因不良反应终止治疗的比例也较高。,基于,2,项较大样本,RCT,的,Meta,分析也支持锂盐是治疗急性躁狂发作，特别是中到重度患者的有效药物。,锂,盐,双相抑郁发作,锂盐治疗双相抑郁发作有效性的,RCT,证据不足,可以降低继发于心境障碍的自杀风险的观点已存在,40,多年,Vieta,等对,19,篇文献进行,Meta,分析发现，治疗双相障碍抑郁发作，锂盐与安慰剂相比并没有疗效差别,1,项为期,8,周的双盲安慰剂对照研究显示，锂盐治疗并未增加临床治愈率和改善,MADRS,、,HAMD,评分，,P=0.123,2,项大样本的,Meta,分析显示，锂盐治疗可以降低双相障碍抑郁患者的死亡率、自杀风险,一项随机临床研究表明，锂盐比丙戊酸钠对自杀行为有更好的预防作用,锂,盐,双相维持期,2014,年,9,月，,Lancet,Psychiatry,在线发表的一项,Meta,分析，纳入,1970-2012,年间的,33,项,RCT,，结果显示，在预防躁狂及抑郁复发方面，锂盐均优于安慰剂，但耐受性较安慰剂差；建议锂盐应作为预防双相障碍复发的首选治疗药物。,锂盐与安慰剂维持治疗双相,1,型的双盲对照研究显示，相比血锂浓度,24,分的双相抑郁患者，拉莫三嗪的疗效优于安慰剂（,P=0.001,），而对,HAMD24,分的患者，却无此效果（,P=0.045,）,Schaffer,等比较了心境稳定剂联合拉莫三嗪或西酞普兰治疗双相抑郁的效果，发现两种治疗方式都显著减少患者,MADRS,评分（联合拉莫三嗪组,P=0.001,，联合西酞普兰组,P=0.002,），对抑郁症状的疗效相当（,P=0.78,）,Bowden,等针对双相,1,型或,2,型抑郁发作为期,8,周的,RCT,显示，与拉莫三嗪单药治疗相比，其联合双丙戊酸钠治疗抑郁症状的改善更佳,拉莫三嗪,快速循环型,拉莫三嗪治疗双相快速循环型的一项临床研究（,N=182,）,应用生活记录量表,LCM,动态评估患者,26,周（,1,次,/,周）的情绪症状变化，发现处方拉莫三嗪的患者比处方安慰剂的患者，更可能达到正常心境（每周多出至少,0.69,天的正常心境）,Suppes,等进行的为期,16,周的开放性研究，比较了拉莫三嗪（,200Mg/d),与锂盐（,900Mg/d,，血锂浓度,0.6-1.2mEq/L,）单药治疗双相障碍快速循环型抑郁发作的疗效，发现二者对,MADRS,评分的改善无差异，但拉莫三嗪对大体社会功能量表,GAF,评分改善优于锂盐，尤其处方拉莫三嗪的患者均无转相,拉莫三嗪,双相维持期,纳入,34,个,RCT,的,Meta,分析支持拉莫三嗪是预防双相障碍复发、特别是预防抑郁发作的有效维持治疗药物,Calabrese,等进行的双盲安慰剂对照研究表明，拉莫三嗪单药治疗双相障碍快速循环行疗效显著且耐受性良好，未出现实验室检查、生命体征和体重的变化，也无严重皮疹的发生,Kemp,等开展了一项双盲安慰剂对照研究，对处方锂盐联合双丙戊酸钠治疗的双相障碍快速循环型患者进一步添加拉莫三嗪，却未发现疗效的增加，反而导致较高的早期治疗终止率,拉莫三嗪,特殊人群,Biederman,等针对,17,岁以下的儿童及青少年双相障碍患者，进行了为期,12,周的小样本开放研究，发现拉莫三嗪单药治疗可有效改善躁狂,/,抑郁,/ADHD,症状，不足的是，该研究脱落率高达,25%,，皮疹是原因之一，但并未出现,Steven Johnson,综合征,Chang,等的,8,周开放研究也支持拉莫三嗪对儿童和青少年（,12-17,岁）双相障碍患者抑郁发作的良好疗效,一项基于老年（,55,岁）双相障碍,1,型患者的安慰剂对照研究表明，拉莫三嗪可延迟任何情感相的复发，治疗抑郁发作有效、耐受性良好,拉莫三嗪,双相躁狂发作,纳入,35,个随机临床研究的系统分析证实了卡马西平的抗躁狂效果，奥卡西平的作用不确定,纳入,68,个,RCT,（涉及,14,种躁狂发作治疗药物）的,Meta,分析肯定了卡马西平治疗急性躁狂发作的疗效,2,个较大的、为期,3,周的随机、双盲、安慰剂对照研究汇总的结果证明，卡马西平缓释胶囊单药治疗急性躁狂发作是有效的，但不良反应发生率也较高,El-Mallakh,等报道的随机、双盲研究发现，卡马西平速释和缓释胶囊均可改善双相障碍患者的躁狂、抑郁症状，且二者疗效无差异,卡马西平,/,奥卡西平,双相维持期,Kleindienst,等对一项随访,2.5,年的临床研究（,N=171,）进行亚组分析，发现锂盐对双相,1,型患者症状的改善优于卡马西平，相比之下，在双相,2,型或未定型患者中卡马西平同样有效。锂盐明显减少典型双相患者（无心境不协调的妄想和共病）的住院率（,P=0.012,）,而对非典型双相障碍患者，卡马西平的治疗趋势更优,目前缺乏奥卡西平治疗成人双相患者的,RCT,研究,Mosolov,等对双相障碍和分裂情感障碍（,N=48,）长期治疗的患者处方卡马西平（,300-1600mg/d,）或奥卡西平（,600-1800mg/d,），结果显示两组患者同等受益，两种药物对抑郁和躁狂发作的预防疗效相当，且都能阻止双相障碍快速循环型发作，其中奥卡西平不良反应相对较少,Weisler,等总结了,3,个针对混合发作治疗的多中心,RCT,文章显示，卡马西平与,YMRS,总分的减少相关、可降低,HAMD,评分,卡马西平,/,奥卡西平,特殊人群,针对,42,例儿童及青少年（,8-18,岁）双相障碍患者的,6,周开放性研究表明，卡马西平、锂盐、双丙戊酸钠治疗急性躁狂,/,混合发作均有疗效，治疗有效率分别为卡马西平,38%,、锂盐,38%,、双丙戊酸钠,53%,，三者之间差异无统计学意义（,X,2,=0.85,，,p=0.60,），均耐受性良好,Joshi,等完成的为期,8,周的开放研究表明，卡马西平缓释剂能改善患者的躁狂,/,抑郁症状，甚至对精神病症状和,ADHD,症状也有改善，但该研究脱落率非常高（,41%,）,一项治疗儿童躁狂发作的随机、双盲、安慰剂对照研究显示，奥卡西平较安慰剂有较高的治疗优势（,42%,与,26%,），但差异无统计学意义。另外，奥卡西平的不良反应显著多与安慰剂,卡马西平,/,奥卡西平,其他,由于缺乏疗效，现有证据并不支持托吡酯用于双相障碍患者,纳入,68,个,RCT,的,Meta,分析显示，托吡酯治疗急性躁狂发作的疗效并不优于安慰剂,4,个为期,3,周的,RCT,也发现，与安慰剂相比，处方托吡酯的患者并无躁狂症状的明显减轻,托吡酯,治疗躁狂发作的研究结果不尽一致,Pande,等开展的双盲、安慰剂对照研究，观察双相,1,型现有治疗（锂盐、丙戊酸盐、或二者联合治疗）添加加巴喷丁治疗躁狂,/,轻躁狂,/,混合发作的疗效，发现两种治疗方式均可减少,YMRS,评分，但安慰剂组更优,针对缓解期的双相,1,型或,2,型患者为期,1,年的随机、双盲、平行对照、多中心研究，评估现有治疗（锂盐、丙戊酸盐、卡马西平等）联合加巴喷丁与现有治疗联合安慰剂对疾病的预防作用。结果显示，治疗前后组间的双相障碍临床总体印象量表,-,修订版（,CGI-BP-M,）评分存在差异，两组均未出现躁狂或抑郁症状，支持加吧喷丁对双相患者的长期预后有一定益处,一项比较锂盐及加巴喷丁（,900mg/d,）联合治疗与锂盐单药治疗急性躁狂发作的临床研究显示，治疗,6,周后，联合治疗组对,YMRS,分的改善更明显,加巴喷丁,抗精神病药,Meta,分析显示利培酮能快速控制双相躁狂发作急性期症状，但副作用较大。,治疗双相抑郁的研究较少。,Shelton,等发现，能改善抑郁症状，并且转相率低。,治疗双相混合发作或躁狂发作为期,24,周、开放性研究发现，治疗有效。,利培酮长效针剂对双相维持效果好，有随访研究和,RCT,研究支持。,能快速控制青少年双相障碍的躁狂症状，,Haas,和,2,项,RCT,研究得到证实。,对共病物质依赖的患者，能改善患者的躁狂、抑郁症状及药物渴求和使用。,利培酮,作为双相障碍的使用药物已被广泛使用和研究。,Meta,分析显示，喹硫平能改善患者躁狂症状，可以作为双相躁狂的一线用药。也有,RCT,研究发现，喹硫平联合碳酸锂,/,丙戊酸钠疗效优于单用碳酸锂和丙戊酸钠。,对双相抑郁也有,Meta,分析支持临床疗效，且有,RCT,研究表明，转躁率低。,喹硫平缓释剂能显著改善抑郁症状。有多项,RCT,支持。,Young,等的研究发现，喹硫平比锂盐更能改善患者急性期的抑郁症状，且耐受性良好。,已被多项研究证明，喹硫平是用于双相障碍维持期的常用选择，对双相,1,型和,2,型维持治疗都有小。,在快速循环双相障碍的研究发现，喹硫平在控制抑郁天数方面比丙戊酸盐更有效，在治疗躁狂症状方面二者相当。,Pathak,等对,10-17,岁儿童和青少年的双相躁狂,RCT,研究发现，能明显改善患者的躁狂症状，且耐受性良好。但也有一项为期,8,周的青少年双相障碍抑郁的,RCT,却没有显示出喹硫平与安慰剂的疗效差异。,治疗老年双相障碍的研究资料比较少，一项,Meta,分析显示，能明显降低老年患者（,55,岁,）的,YMRS,评分。,Meta,分析发现，喹硫平能显著改善双相障碍患者的焦虑症状。,喹硫平对双相,2,型的轻躁狂发作治疗研究比较少。但也有,RCT,研究和,Meta,分析结果证实喹硫平治疗双相,2,型轻躁狂的疗效。,喹硫平,一项纳入,68,项研究的,Meta,分析显示，奥氮平能显著改善躁狂症状。,Tohen,等对,521,例双相障碍的,12,周,RCT,发现，奥氮平比丙戊酸钠更明显的改善患者的躁狂症状。,有,2,项大型的,RCT,显示了奥氮