中国房颤抗凝治疗的现状课件.ppt

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to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,.,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,从世界到中国,房颤及卒中危害,1,我国抗凝治疗现状,2,抗凝治疗展望,3,目录,心房内形成,静脉样血栓,血栓脱落，随血流到脑部，形成,缺血性卒中,房颤患者心房血流减慢，易产生,涡流,和非房颤患者相比，房颤患者卒中的发生风险增高,5,倍,1,所有卒中的,15,20,是由,AF,导致的,2,AF,患者每年卒中发生率约为,3,4,3,Wolf PA,et al.Stroke.1991;22,：,983-988.,American College of Cardiology.CardioSmart.Atrial fibrillation.2010.,Hart RG,Pearce LA.Stroke 2009;40:260710.,房颤是卒中的独立危险因素,Xu GL,et al.Cerebro vasc Dis 2007;23:117120,Cerebrovasc Dis.2011;31(5):419-26.,P0.001,P1000,个 中心,;50,个,国家,选取各国房颤治疗中心的典型代表作为,研究中心,2009,年,12,月至,2011,年,10,月期间，,19,个国家的,543,个中心,连续招募的,患者,纳,入,Cohort,1,随访至少,2,年,Kakkar AK,et al.Am Heart J 2012;163:13-19 e1.,全球抗凝注册,(Garfield),抗凝治疗预防房颤患者卒中的现状,不足,1/,的中高危房颤患者接受抗凝治疗,超过,1/2,的中高危房颤患者接受抗血小板治疗,近,1/5,的中高危房颤患者未接受任何抗栓治疗,2013,年，,Garfield,中国亚组数据显示，,不足,1/3,的中高危房颤患者接受抗凝治疗,中华心血管病杂志,.2014;42(10):846-50.,根据,CHA,2,DS,2,-VASc,评分,中国房颤患者抗凝药物使用情况,抗凝患者比例,(%),CHA,2,DS,2,-VASc,评分,中华心血管病杂志,.2014;42(10):846-50.,卒中高危房颤患者接受抗凝治疗比例,中华心血管病杂志,.2014;42(10):846-50.,中国,vs,全球,卒中高危房颤患者抗凝比例明显较低,PLoS One.2013 May 21;8(5):e63479.,仅,1/5,的高危房颤患者接受抗凝治疗,近,2/3,的高危房颤患者接受抗血小板,治疗,2013,年,CRAF,研究数据显示，,CHADS,2,2,的房颤患者仅,1/5,接受抗凝治疗,接受华法林治疗的房颤患者单次,INR,达标率低,单次,INR,达标率,:,31.8%,访视前,6,个月内，,670,服用华法林的患者共进行了,1357,例,/,次,INR,监测,抗凝患者人数,Circulation.2014;129:1407-1414,INR,值,我国房颤患者抗凝治疗率低,我国房颤患者抗血小板治疗率高,接受抗凝治疗的患者,INR,达标率低,抗凝现状小结,房颤及卒中危害,1,我国抗凝治疗现状,2,抗凝治疗展望,3,目录,导致我国抗凝治疗严重不足的三大原因,周自强、胡大一、陈捷,.,中国心房颤动流行病学研究,.,中国内科杂志,.2004;43(7);491-494.,抗血小板药物,错误使用,华法林存在,诸多局限性,抗凝意识不足,中国抗凝意识严重不足医生,医生未推荐是房颤患者抗凝不足的重要原因,中国数据,超过,一半医生未给患者处方抗凝药,未使用华法林进行抗凝治疗的原因中，,医生未推荐占,59.1%,59.1%,Clinical and Experimental Pharmacology and Physiology(2010)37,775781,医生对房颤卒中抗凝治疗意识严重不足,未使用抗凝和抗血小板药物的原因,华法林,医生未推荐,59.1%,抗血小板药物的错误使用,是房颤患者抗凝不足的重要原因,中国数据,指南推荐抗凝治疗为房颤患者卒中预防基石，以上数据则显示，,抗血小板药物明显已被过度使用。,Clinical and Experimental Pharmacology and Physiology(2010)37,775781,医生处方抗血小板和抗凝药物比例,抗血小板药物,华法林,75.6%,13%,关于出血和卒中风险的数据支持,INR,范围推荐为,2.03.0,INR,风险比,20,15,10,5,1,1.0,2.0,3.0,4.0,5.0,6.0,7.0,8.0,缺,血性卒中,颅内出血,治疗窗（有效与出血间剂量范围）窄，需要频繁监测,INR,存在众多食物和药物之间的相互作用，需要频繁调整剂量,起效慢，需要与注射用抗凝药物重叠使用,代谢的基因多态性,Hylek EM,et al.NEJM.1996;335:540-6,Oden A,et al.Thromb Res.2006;117:493,华法林存在的诸多局限性,治疗窗,卒中风险,INR,OR,（,95%CI,）,1.7,2.0,1.5,3.3,1.3,6.0,影响肝脏,CYP,酶活性的药物,增强,/,减弱华法林作用的食物,CYP,酶抑制剂,：大环内酯类抗生素、胺碘酮、甲硝唑等；,CYP,酶诱导剂,：苯巴比妥、卡马西平、利福平等,增强,：葡萄柚、芒果、鱼油等；,减弱,：富含,Vit K,的食物（如菠菜），鳄梨、豆奶等,.,影响,Vit K,在肠道吸收的药物,抑制华法林与血浆蛋白结合,广谱抗生素，如头孢哌酮、氯霉素等,阿司匹林和磺胺类药物，及塞来昔布、罗非昔布等,华法林与多种食物,/,药物存在相互作用,张海英等，药物不良反应杂志,2007,年,4,月，,Vol 9,No.2,华法林抗凝治疗的中国专家共识,.,中华内科杂志,.2013;52(1):76-82.,华法林需频繁监测,INR,影响华法林,INR,监测频率的因素,服用华法林,INR,稳定的患者最长可以,3,个月监测,1,次,INR,患者依从性,合并疾病,合并用药,饮食调整,基因多态性：,CYP2C9/VKORC1,人口学特征：年龄、性别、体重等,种族,合并用药,机体状态,血浆,VK,水平,食物等,华法林抗凝治疗的中国专家共识,.,中华内科杂志,.2013;52(1):76-82.,McClain MR,Palomaki GE,Piper M,Haddow JE.Genet Med.2008 Feb;10(2):89-98,影响华法林剂量差异的因素,华法林需频繁调整剂量,提高医生和患者的抗凝意识,使用新的抗凝药物,提高医生对抗凝治疗与,抗血小板治疗的认识,如何改善目前的抗凝现状,指南推荐,CHADS,2,/,CHA,2,DS,2,-VASc,评分评估卒中风险,Europace(2006)8,651745,Camm AJ,et al,.,Eur Heart J,2012,危险因素,CHADS,2,积分,CHA,2,DS,2,-VASc,积分,慢性心衰,/,左室功能障碍,(C),1,1,高血压,(H),1,1,年龄,75,岁,(A),1,2,糖尿病,(D),1,1,卒中,/TIA/,血栓栓塞病史,(S),2,2,血管疾病,(V),/,1,年龄,6574,岁,(A),/,1,性别,(,女性,)(Sc),/,1,最高积分,6,9,房颤患者卒中风险随,CHADS,2,评分升高而升高,众多指南推荐使用,CHADS,2,评分评估卒中风险,CHADS,2,评分,(,分,),卒中风险,(%/,年,),0,1.9,1,2.8,2,4.0,3,5.9,4,8.5,5,12.5,6,18.2,3%/,年,可适当采取抗凝治疗的评分界限,Van Walraven C,et al.Arch Intern Med 2003;163:936.,Go A,et al.JAMA 2003;290:2685.,Gage BF,et al.Circulation 2004;110:2287,.,Circulation 2006;114;700-752,2006 ACC,房颤管理指南,2010 ESC,房颤管理指南,2012,房颤动抗凝治疗中国专家共识,2014 AHA/ASA,卒中二级预防,指南,2014,非瓣膜病心房颤动患者应用新型口服抗凝药物中国专家建议,2015,中国房颤患者防治指导规范,众多指南推荐,使用,CHADS,2,评分评估卒中风险,European Heart Journal(2010)31,23692429,中华内科杂志,.2012;51(11):916-21.,Stroke.,2014;45:00-00.,Chin J Cardiol,May 2014,Vol.42 No.5,2015,中国房颤患者防治指导规范,2015,中国房颤患者防治指导规范,中高危房颤患者应优选抗凝治疗,随着,CHADS2,评分的增高，房颤患者发生缺血性卒中的风险逐渐增高。若无禁忌症，,所有,CHADS,2,2,，具有中,-,高度卒中风险患者，应进行长期口服抗凝药治疗。,CHA,2,D-VASC,2,，建议抗凝治疗,2015,中国房颤患者防治指导规范,若房颤患者,CHADS,2,=1,，优先考虑抗凝治疗，,也可以应用阿司匹林（每次,100mg300mg,，每日一次）治疗。,CHA,2,D-VASC,=1,，,根据获益与风险衡量，可采用口服抗凝药、或阿司匹林、或不用抗栓药物，,优选抗凝治疗。,高危,中危,抗血小板药物在指南中的地位进一步降低,2006 ACC/AHA/ESC,房颤抗凝指南,2010 ESC,房颤管理指南,2012 ESC,房颤管理指南,2014 AHA/ACC/HRS,房颤管理指南,低风险,或具有口服,抗凝禁忌的中危患者,替代药物,具有一种“临床上相关非主要”危险因素的患者为,中等风险患者,当患者,拒绝接受,OAC,治疗,时，可考虑采用抗血小板治疗,CHA,2,DS,2,-VASc,为,1,的,患者，,不进行抗栓治疗或口服抗凝治疗或考虑使用阿司匹林,Circulation,2006;114;700-752,European,Heart Journal 2010;31:23692429.doi:10.1093/eurheartj/ehq278,European,Heart Journal 2012-,doi:10.1093/eurheartj/ehs253,January CT,，,et al.J Am Coll Cardiol.2014 Mar 26.pii:S0735-1097(14)01739-2.,2014,年回顾性研究显示,阿司匹林较未治疗组显著增加卒中风险,缺血性卒中发生率,(/100-,患者年,),一项回顾性研究，自,2005,年,7,月,1,日至,2009,年,1,月,1,日共纳入,115185,例房颤患者，其中,58671,例接受阿司匹林单药治疗，,56514,例未接受任何抗栓治疗，评估随访,1.5,年，评估阿司匹林用于房颤卒中预防是否获益。,阿司匹林显著增加缺血性卒中风险,阿司匹林显著增加血栓栓塞事件风险,缺血性卒中发生率,(/100-,患者年,),HR=1.68(1.621.75),HR=1.61(1.561.67),68%,Sara Sjalander,et al.Europace(2014)16,631638.,61%,2014,年回顾性研究显示,阿司匹林较未治疗组显著增加出血及死亡风险,任意出血事件发生率,(/100-,患者年,),一项回顾性研究，自,2005,年,7,月,1,日至,2009,年,1,月,1,日共纳入,115185,例房颤患者，其中,58671,例接受阿司匹林单药治疗，,56514,例未接受任何抗栓治疗，评估随访,1.5,年，评估阿司匹林用于房颤卒中预防是否获益。,阿司匹林显著增加任意出血事件风险,阿司匹林显著增加死亡风险,死亡率,(/100-,患者年,),HR=1.21(1.151.28),HR=1.53(1.511.56),Sara Sjalander,et al.Europace(2014)16,631638.,21%,53%,European Heart Journal 2012-doi:10.1093/eurheartj/ehs253.,颜色：,CHA,2,-DS,2,-VASc,积分；绿色,0,，蓝色,1,，红色,2,。,若存在,OAC,或抗血小板治疗禁忌证，可考虑采用左心耳封堵术。,AF,心房颤动；,NOAC,新型抗凝药物；,VKA,维生素,K,拮抗剂,1,是,否,(,非瓣膜性房颤,),是,否,房颤,瓣膜性房颤,65,岁的孤立性房颤患者,(,包括女性,),评估患者卒中风险,(CHA2DS2-VASc,评分,),0,2,口服抗凝药物治疗,评估出血风险,(HAS-BLED,评分,),考虑患者的选择偏好,无需抗凝治疗,NOACs,VKA,2012 ESC,指南,优先推荐,NOACs,作为抗凝药物的选择,实线为,优先,推荐,虚线为备选推荐,推荐意见,推荐级别,证据水平,CHA,2,DS,2,-VASc,为,0,的非瓣膜性房颤患者，无需抗栓治疗,II,a,B,CHA,2,DS,2,-VASc,为,1,的非瓣膜性房颤患者，不进行抗栓治疗或使用口服抗凝药物治疗或考虑使用阿司匹林,II,b,C,既往卒中、,TIA,或,CHA,2,DS,2,-VASc,2,的患者，推荐使用口服抗凝药物,华法林,I,A,达比加群、,利伐沙班,或阿哌沙班,I,B,如果,INR,不能维持在治疗窗内，推荐直接凝血酶抑制剂或,Xa,因子抑制剂,I,C,CHA,2,DS,2,-VASc,2,的终末期,CKD(CrCl,15ml/min),或血液透析的患者，推荐处方华法林进行口服抗凝治疗,II,a,B,January CT,，,et al.J Am Coll Cardiol.2014 Mar 26.pii:S0735-1097(14)01739-2.,TIA,：短暂性脑缺血发作,INR:,国际标准化比值,CKD,：慢性肾病,2014 AHA/ACC/HRS,指南,NOACs,为抗凝治疗的,I,级推荐药物,中华医学会神经病学分会脑血管病学组,.,中华神经科杂志,.201,5;48(04):258-273.,中国缺血性卒中和,TIA,二级预防指南,2014,2014,中国缺血性卒中,/TIA,二级预防指南,NOACs,可作为华法林替代药物,推荐意见,推荐级别,证据水平,对伴有心房颤动（包括阵发性）的缺血性脑卒中或,TIA,患者，推荐使用适当剂量的华法林口服抗凝治疗，以预防再发的血栓栓塞事件。华法林的目标剂量是维持,INR,在,2.0-3.0,I,A,新型口服抗凝剂可作为华法林的替代药物，新型口服抗凝剂包括达比加群、,利伐沙班,、阿哌沙班以及依度沙班,I,A,36,.,期待理想新型口服抗凝药物的出现,理想新型口服抗凝药物应该具有以下特点,:,抗凝治疗效果应不劣于华法林,出血并发症不多于或少于华法林,具有良好的安全性,较少的药物食物相互作用,无需频繁监测,服用方法简单，无需调整剂量,房颤是卒中的独立危险因素，房颤所致卒中危害更严重,抗凝治疗是房颤卒中预防的核心策略,我国房颤患者抗凝治疗严重不足,传统抗凝药物的局限性是导致抗凝治疗不足的重要原因,新型口服抗凝药物为房颤卒中预防带来新的希望,总结,谢 谢,!,