规范化院内血糖监测与管理PPT课件.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,9/14/15,.,#,规范化的院内血糖监测与管理,目录,院内血糖管理的意义,院内血糖监测的策略,院内血糖监测的规范,2,.,院内高血糖的定义,和分类,已知糖尿病患者,新诊断,的糖尿病患者,发生“应激性高血糖”,治疗引起的高血糖,院内高血糖定义：,任一血糖,7.8mmol/L,中华医学会内分泌学分会,.,中华内分泌代谢杂志,2013,；,29(3):189-195.,3,.,我国住院,高血糖,患者比例较高,10-20%,12.9%,13.4%,8.3%,6.8%,有糖尿病史,无糖尿病史,北京,空军总医院,2008-2009,年,上海,仁济医院,2002-2009,年,广东省,2004,年,1,张妲,关小宏等,内科急危重症杂志,.2011,17:298-9.2,胡耀敏等,中华内分泌代谢杂志,.2010,26:448-451,3,广东省糖尿病防治研究中心等,中华医学杂志,.2006,86:815-8,4,.,心血管病患者合并,高血糖的现,象更,普遍,中国心脏调查研究结果显示,，冠心病住院病人中糖尿病患病率为 5,3%,，糖调节受损患病率为 24%，故总的糖代谢异常患病率为,77%,高血压住院患者中,有,2/3,伴糖代谢异常,Umpierrez GE,et al.J Clin Endocrinol Metab 2002;87:978982.,ADA,.Diabetes Care,2010;33(SUPPL 1):S11-S61；,中,国住院冠心病病人糖代谢异常的现况研究,.,中国心脏研究,2007,5,.,住院高血糖危害严重,住院高血糖危害,增加再次入院机率,6,影响心血管疾病的并发症,5,手术并发症,2,（感染，伤口愈合延迟）,增加死亡风险,4,增加重症患者的死亡,增加心脏疾病相关死亡率,医疗花费增加,3,ICU,时间,/,住院时间延长,1,1.Donner TW,et al.Med Clin N Am 2008;92:407425,2.,Pomposelli et al.JPEN 1998;22:2,77-81,3.Diabetes Care 2008;31:120.,4.Falciglia M,et al.Crit Care Med 2009;37(12):30013009,5.J Clin Endocrinol Metab.2010 Sep;95(9):4338-44,6.Greenberg BH,et al.Am Heart J.2007;154:277.e1-8,6,.,低血糖对院内血糖管理同样重要,低血糖是院内血糖管理的主要障碍之一,低血糖可引起严重并发症,，,如昏迷和脑损害,低血糖是增加,MICU,死亡率的独立危险因素,严重低血糖事件发生率,Mesotten D,et al.Drugs.2003;63(7):625-36.,Krinsley J,et al.,Chest,2007;132:1-2.,7,.,高血糖,高,低,低血糖,高血糖和低血糖,院内,患者的严重威胁,8,.,目录,院内血糖管理的意义,院内血糖监测的策略,院内血糖监测的规范,9,.,院内血糖管理,内分泌科,心内科,其他内科,手术科室,I,CU,院内血糖管理需要多科协作,10,.,住院高血糖患者的血糖目标设定,应该在避免低血糖的前提下尽可能严格,在对多种情况的住院病人进行的大量研究基础上，,对高血糖不加以控制很明显与不良预后有关,尽管在大多数的接受强化胰岛素治疗（,BG,目标为,80110 mg/dl 4.46.1 mmol/L,）患者中观察到,严重低血糖事件，,但这种风险很可,通过放宽控制目标、改进和标准化治疗方案,和,医生的谨慎执行,而,降至最低,Moghissi,ES,et al.Diabetes Care.2009;32(6):11191131,ADA.Diabetes Care 2012;35(suppl 1):s11-63,11,.,AACE/ADA,：院内血糖,控制目标,住院患者血糖控制目标,非重症患者,大部分患者餐前血糖,7.8 mmol/L,，随机血糖,10mmol/L,根据临床情况调整血糖目标,对于达到并能维持血糖控制而无低血糖的患者，可将目标进一步调低,终末期疾病和,/,或预期生命短的患者，低血糖高危患者，可调高目标范围,为了避免低血糖，血糖值,5.6mmol/L,时，重新评估降糖治疗，血糖值,3.9mmol/L,必须调整治疗方案,重症患者,血糖,10mmol/L,启用胰岛素，血糖保持在,7.8-10mmol/L,，不建议血糖控制目标,6.1mmol/L,1.Umpierrez GE,et al.J Clin,Endocrinol,Metab.2012;97(1):1638,2.,Moghissi,ES,et al.Diabetes Care.2009;32(6):1119-31,3.ADA.Diabetes Care 2012;35(suppl 1):s11-63,12,.,2013,年中国住院血糖,控制目标,中华医学会内分泌学分会,.,中华内分泌代谢杂志,2013,；,29(3):189-195.,宽松（,mmol/L,）,一般（,mmol/L,）,严格（,mmol/L,）,空腹,/,餐前,8-10,6-8,4.4-6.0,餐后,2h,（可进食）,或随机（不进食）,8-12,甚至,13.9,8-10,6-8,病 情 分,类,(,非手术住院及重症监护病患者,),血糖控制目标,宽松,一般,严格,新诊断、年轻、无并发症及伴发疾病，降糖治疗无低血糖和体重增加（超重及肥胖患者）等不良反应,低血糖高危人群,脑心血管病患者及脑心血管病高危人群,或,特殊群体,肝肾功能不全,糖皮质激素治疗,高龄老年,预期寿命,11.1mmol/L,；,或,5.6mmol/L,；,或滴注停止；,或速率减少,50,以上；,或大剂量静脉输注胰岛素；,或快速滴注血管升压药,应每,30,分钟测一次血糖,Portland ICU IVII Protocol,，,2008,18,.,ICU,胰岛素输注患者的血糖监测,-2,当血糖,5.6-11.1mmol/L,，,应每小时测一次,当血糖,6.9-9.7mmol/L,、,4,小时内血糖波动小于,0.83mmol/L,且输注胰岛素速率未变，,应每,2,小时测一次,在开始时期、速率改变时期、营养支持或肾脏调整治疗停止期间,应每,30,分钟测一次，连续测,4,次,Portland ICU IVII Protocol,，,2008,19,.,目录,院内血糖管理的意义,院内血糖监测的策略,院内血糖监测的规范,20,.,院内血糖监测系统的使用现状,血糖监测在医院内,广泛使用,很,少有完全符合,医院内血糖监测要求的血糖监测系统,在医院内使用,医院内血糖监测系统的质控问题急需解决；大多,不接受第三方质控,医院内血糖监测系统管理的复杂性和特殊性，,存在较大的安全隐患,21,.,规范,医院血糖监测系统,：从专家建议到规范出台,1.,尽快出台,医院血糖监测规设,定医院血糖仪的门槛,2.,加强医院血糖检测系统质控与管理,3.,逐步推广使用,医院专用血糖检测系统,1.,加强各级各类医疗机构便携式血糖检测仪的临床使用管理,2.,规范临床血糖检测行为,3.,保障血糖检测质量和医疗安全,建议：,血糖仪规范,的目的,2010,年,医疗机构便携式血糖检测仪管理和临床操作规范,(,试行,),22,.,23,.,一、医疗机构血糖仪管理基本要求,管理规程应,包括以下内容：,标本采集规,程；,血糖检测规,程；,质量控制规,程；,检测结果报告出具规,程；,废弃物处理规,程；,血糖仪,的贮存、维护和保养规程。,24,.,二、血糖仪的选择,选择符合血糖仪,国家标准,，并经国家食品药品监督管理局登记注册,准入临床应用,的血糖仪；,同一病区,原则上应当选,用,同一型号的血糖仪,，避免不同血糖仪带来的检测结果偏差；,25,.,二、血糖仪,的选择（续,1,）,-,规范,符合,ISO15197:2003,准确,性要求,：血糖仪检测与实验室参考方法检测,的结果间误差应当满足以下条件：,当血糖浓度,4.2,mmol/L,时,，至少,95%,的检测结果误差在,0.83mmol/L,的范围内,；,当血糖浓度,4.2,mmol/L,时,，至少,95%,的检测结果误差在,20%,范围内,；,100%,的数据在临,床可接受区,。,精确度,要求,：不同日期测量结果,的标准差（,SD,）,和变异系数（,CV,）,SD,0.42mmol,/L,（葡萄糖浓度,5.5mmol/L,）,CV,7.5%,（葡萄糖浓度,5.5mmol/L,）,2010,年医疗机构便携式血糖检测仪管理和临床操作规范,(,试行,),26,.,ISO 15197:,2003,ISO 15197:,2013,血糖仪准确度的,ISO15197,新标准,ISO 15197:,2013,5.55,mM,:15%,bias,5.55,mM:,0.83 mM,bias,n=600(three lots,each lot 200 objects),15%,95%(A zone),99%data in A+B zone(New Rule),Park,Error,Grid,2.78-5.55 mM:,0.56 mM,bias,13.89-19.44 mM:,10%,bias,ISO 15197:,2003,4.17mM:20%bias,0.5633.33,mM,旧规范,:ISO 15197:2003,新规范,:ISO 15197:2013,在正常范围的血糖浓度更紧缩的规范,(4.17-5.56 mM),更严格的低血糖范围,-,准确度要求,二、血糖仪的选择（,续,2),操作简便,，图标易于辨认，数值清晰易读，单位应锁定在国际单位“,mmol/L”,上,；,血糖检测的线性范围至少为,1.1,27.7,mmol/L,，,低于或高于检测范围，应当明确说明。,适,用的红细胞压积范围至少为,30%,60%,，,或可自动根据红细胞压积调整。,血糖仪应当配,有,一次性采血器,进行采血，试纸条应当采用,机外取血,的方式，避免交叉感染。,2010,年医疗机构便携式血糖检测仪管理和临床操作规范,(,试行,),30,.,三,、组织相关人员对血糖仪,POCT,的培训和考核,培训,内容包括：血糖检测的应用价值及其局限性、血糖仪检测原理，适用范围及特性、仪器、试纸条及质控品的贮存条件、标本采集、血糖检测的操作步骤、质量控制和质量保证、如何解读血糖检测结果、血糖检测结果的误差来源、安全预防措施等。,2010,年医疗机构便携式血糖检测仪管理和临床操作规范,(,试行,),31,.,四、建立血糖仪检测质量保证,体系,包括,室内质控,和,室间质评,体系。,须将血糖仪检测结果,与本机构实验室生化方法检测结果进行比对与评估，,每,6,个,月不少于,1,次,；相对偏差,20%,，,视为可接受。,每台血糖仪均应,当有,质控记录,，包括测试日期、时间、仪器的校准、试纸条批号及有效期、仪器编号及质控结果；,2010,年医疗机构便携式血糖检测仪管理和临床操作规范,(,试行,),32,.,血糖仪与实验室生化方法比对方案,比对方法可根据条件选用以下方案之一,，样本量均为,50,例。,2010,年医疗机构便携式血糖检测仪管理和临床操作规范,(,试行,),33,.,比对方,案一：静脉血样比对试验,使用静脉全血样品,，轻轻倒转，使其充分混匀，并将静脉血样,的氧分压,P,(O,2,),调节,至,8.67kPa0.67kPa(65mmHg5mmHg),；,先取适量全血样用于血糖仪检测,；,剩余血样,15,分,钟内离心分离血浆，,4,保存，,30,分,钟内用实验室参考分析仪完成血浆葡萄糖测试。,每台血糖仪测试,的静脉血结果与参考分析仪测试的静脉血浆结果之间的差异即为偏差。,2010,年医疗机构便携式血糖检测仪管理和临床操作规范,(,试行,),34,.,比对方,案一：静脉血样比对试验,血糖浓度在,2.8mmol/L-22.2mmol/L,范围,内的样品应当由原始静脉血样品获得。,两端的极限浓度样品可按如下方法对样品（肝素锂、,肝素钠或,EDTA,抗,凝血）中的血糖浓度进行调整：,将,其在温箱中孵育使血糖酵解，即可获得血糖浓度,2.8mmol/L,的样品。,加入适,当的葡萄糖，即可获得血糖浓度,22.2mmol/L,的样品,。,2010,年医疗机构便携式血糖检测仪管理和临床操作规范,(,试行,),35,.,比对方案二：毛细血管血与静脉血比对,空腹状态,，先取指尖末梢全血用血糖仪测试。,随后立即采取抽静脉,血，抗凝，,15,分,钟内离心分离血浆，,4,保存，,30,分,钟,内用实验室参考分析仪完成血浆葡萄糖测试。,每台血糖仪测试,的末梢血糖结果与参考分析仪测试的静脉血浆结果之间的差异即为偏差。,注：,1,）,必要时，为了保证完成检测，需要进行第二次皮肤针刺采血。,2,）,两端极限浓度的血样可用实验室血样替代，方法参照方案一。,2010,年医疗机构便携式血糖检测仪管理和临床操作规范,(,试行,),36,.,四、建立血糖仪检测质量保证,体系（续）,每天血糖检测,前,，都应当在每台仪器上先进行,质控品检测,。,以下情况应当重新进行追加质控品的检测：,（,1,）,当更换新批号试纸条；,（,2,）,血糖仪更换电池；,（,3,）,仪器及试纸条可能未处于最佳状态时（如试纸贮藏温度或湿度环境超出许可条件、血糖仪曾被摔过等,）,每种血糖仪均应当有相应浓度葡萄糖的质控品，通常包括高、低两种浓度。,2010,年医疗机构便携式血糖检测仪管理和临床操作规范,(,试行,),37,.,四、建立血糖仪检测质量保证体系（续）,失控分析与处,理,：,如果质控结果超出范围，则不能进行血糖标本测定。应当找出失控原因并及时纠正，重新进行质控测定，直至获得正确结果。,参加血糖检测,的,室间质量评估,。（卫生部临检中心）,2010,年医疗机构便携式血糖检测仪管理和临床操作规范,(,试行,),38,.,记录保存,按,照,医疗机构临床实验室管理办法,第三十二条规定：,医疗机构临床实验室应当建立质量管理记录，包括标本接收、标本储存、标本处理、仪器、试纸条和试剂及耗材使用情况、校准、室内质控、室间质评、检验结果、报告发放等内容。,质量管理记录保存期限至少为,2,年,。,日常检测中应严格按照床边微量血糖检测记录填写,2010,年医疗机构便携式血糖检测仪管理和临床操作规范,(,试行,),39,.,五、便携式血糖仪操作规程,1,、测试,前的准备,（,1,）,检查试纸条和质控品贮存是否恰当。,（,2,）,检查试纸条的有效期及条码是否符合。,（,3,）,检查质控品有效期及开瓶效期。,（,4,）,清洁血糖仪。,2010,年医疗机构便携式血糖检测仪管理和临床操作规范,(,试行,),40,.,五、,便携式血糖仪操作规程（续）,2,、,血糖仪开机,（,1,）,插入试纸，自动开机。,（,2,）,开机后血糖仪显示屏显示相应信息，核对显示的血糖试纸的代码和当前使用的血糖试纸的代码是否一致。,（,3,）检查电池电量有没有不足。,3,、,采集血样,按照标本采集规程采集血样；在血糖仪开始倒计时之前，请勿移动仪器，以确保血量充足从而获得准确的结果。,2010,年医疗机构便携式血糖检测仪管理和临床操作规范,(,试行,),41,.,标本采集,操作规程,（,1,）用,75%,乙,醇（不能用碘酒）清洁采血部位，待干后用采血设备行皮肤穿刺。,（,2,）采血部位通常采用,指尖,、,足跟两侧,等末梢毛细血管全血，水肿或感染的部位不宜采,血。,（,3,）将,患者的手臂垂下约,15,秒,钟,，如果需要，可轻轻从手指根部向采血点按摩,。,（,4,）皮肤穿,刺后，,弃去第一滴血液,，将第二滴血液置于试纸上指定区域,。,（,5,）准备读取结果,。,2010,年医疗机构便携式血糖检测仪管理和临床操作规范,(,试行,),42,.,标本采集注意事项,手指消毒后未干就进行测量,，残余的酒精会对试纸中的酶进行干扰，从而影响测定值。,不宜采用,含碘消毒剂,(,如碘伏,、碘酒,),消毒皮肤,。碘酒、碘伏中的碘可以与血糖试纸中的酶发生反应,产生误差,。,最好选择,左手无名指指尖两侧皮肤,较薄处,采血，因为手指两侧血管丰富，而神经末梢分布较少，在这个部位采血不仅不痛而且出血,充分,。,2010,年医疗机构便携式血糖检测仪管理和临床操作规范,(,试行,),43,.,标本采集注意事项,建议在一段时间内相对,固定在一个手指指端采血，避免由于不同手指指端采血造成血糖值差异。有研究显示,69%,的测试,者无名指血糖值高于食指血糖值，近,25%,的人食指血糖超过无名指。,注意,取血方法，建议以采血器刺入,2,3mm,深度,采血，让血样自然留出为佳，有挤压和按摩动作将会影响血糖值的准确性,。,血量,要控制在规定范围内，太少会影响检测的准确性，使血糖偏低，,太多容易污染测试,根据进食及用药时间合理安排血糖测定时间,。,2010,年医疗机构便携式血糖检测仪管理和临床操作规范,(,试行,),44,.,五、,便携式血糖仪操作规程（续）,4,、,血糖检测,严格按照仪器提供的操作说明书要求和操作规程进行检测。,5,、,读取结果并记录,6,、,除去试纸，仪器自动关机,。,7,、,如仪器显示错误信息提示，请,核对操作说明书,，必要时与销售代表联系。,2010,年医疗机构便携式血糖检测仪管理和临床操作规范,(,试行,),45,.,六、检测结果报告出具规程,读取仪器检测结果,检测结果报告,内容,：包括被测试者,姓名、性别、年龄、住院号、科室（病区）、检测结果、测定日期、测定时间、检测,者签名等,出现异常结果时应当采取以下措施,（,1,）,重复检测一次；,（,2,）,通知医生采取不同的干预措施；,（,3,）,必要时复检静脉生化血糖。,2010,年医疗机构便携式血糖检测仪管理和临床操作规范,(,试行,),46,.,七,、,废弃物处理规程,对使用过,的消毒棉签、采血针、试纸条等废弃物，,放入黄色废物袋,中按医疗垃圾进行处理。,在将一,次性医疗废弃物转交处置单位时，必须有交接记录，包括交接时间、签收人签名等。,2010,年医疗机构便携式血糖检测仪管理和临床操作规范,(,试行,),47,.,谢谢！,48,.,