遗传性结直肠癌分子筛查系统性研究.pptx

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2019/8/21,.,#,遗传性结直肠癌分子筛查,系统性研究及经验分享,为什么关心遗传性肠癌？,重视度低、知晓度低,遗传性肠癌并不罕见,25%,结直肠癌患者有家族史,近,10%,明确致病基因,Lynch,FAP,MAP,PJS,JPS,PTEN,错构瘤,综合征,Li-Fraumeni,综合征,(p53),聚合酶校正相关性,息肉,(POLE,POLD1),临床表现复杂：表现为综合征,相同表型不同基因型,相同基因型不同表型,为什么关心遗传性肠癌？,指导表型筛查,家族、多种肿瘤,指导随访策略,指导预防性手术,指导化疗,免疫治疗！,传统的筛查方法：基于,家族史和个人,史,经典的临床遗传标准,阿姆斯特丹标准,I,：,阿姆斯特丹标准,II,：,改良版,Bethesda,标准：,基于家族史和个人史,的,筛查策略：,经典的诊断路径,传统筛查方法的缺点：漏诊率高,Columbus area Lynch syndrome study,500,例,CRC,接受,Lynch,综合征筛查,18,例确诊,(3.6%),年龄：,23-77yr,，平均年龄,61.2yr,只有,44%50yr,只有,72%,符合,Amsterdam,或,Bethesda,标准,Hampel,et al.JCO 2008,Hampel,et al.Gastroent 2005,以分子检测为导向的筛查,普筛年龄,70yr,者,敏感性,95.1%(95%CI,89.8%99.0%),特异性,95.5%(95%CI,94.7%96.1%).,成本效益更,佳：,4.9,%LS,漏,诊；,35,%,避免,MMR,基因测序,Ladabaum et al.Ann Intern Med.2011.,中山大学肿瘤医院分子,筛查的实践,背景：,国人结直肠癌发病临床特点显著不同于西方国家,发病年龄：比西方国家提前,10-12,年,部位,：直肠多见,肛管癌,以腺癌多见,中国人群遗传性肠癌的系统性资料尚不完备,分子筛查条件日渐完善,MMR,蛋白,IHC,MSI,检测,MMR/MSI,状态对,II,期肠癌辅助治疗决策作用明确,中山大学肿瘤医院分子筛查历程,2013,2014,2015,2011,2016,结直肠癌,MMR,免疫组化,胚系测序,遗传性肠癌咨询门诊,MSI,检测,遗传性肠癌工作小组,遗传性结直肠癌华南协作组,201,5,子宫内膜癌常规分子筛查,中山大学遗传性结直肠癌,分子筛查系统性研究,整体思路,Lynch,综合征筛查：以分子筛查为导向,MMR,蛋白常规筛查,MMR,蛋白正常但符合,Bethesda,者，补充,MSI,检测,dMMR,或,MSI-H,者排除甲基化后再测序,息肉病筛查：以个人史、家族史及息肉数目为导向,有明确息肉病家族史、或典型的临床病理表现,息肉,数目,10,枚,pMMR/MSS,但,符合,Bethesda,者,Lynch,综合征筛查流程,Lynch,分子普筛,时间：,2011.11-2015.12,筛查人群：所有新发结直肠癌患者,排除放化疗后,TRG1,2,患者（肿瘤细胞不足）,免疫组化（,IHC,）检测蛋白：,MLH1,、,MSH2,、,MSH6,、,PMS2,筛查例数：,3243,例,MMR,缺失（,dMMR,）患者：,311,例（,9.6%,）,d,MMR,发生率比较,pMMR=MSS/MSI-L,或正常的蛋白表达,N,dMMR,MSI-H,Hampel,1066,/,135(12.7%),Hampel,483(IHC)/500(MSI),71(14.7%),64(12.8%),Heald,1108,178(16%),Moreira,3671,335(9.1%),2093,180(8.6%),SYSUCC,3242,314(9.7%),dMMR,分布明显有别于西方,cohort,dMLH1,Alone or,With Partner,dMSH2 Alone,or,With Partner,IsolatedPMS2,Isolate,dMSH6,Other,Miss,alone,With,partner,alone,With,partner,W,ard,N=245,205(,83.7,%,),19(,7.8,%,),5,(,2.0,%,),12(,4.9,%,),2,(,0.8,%,),/,SYSUCC,N=311,10,(3.2,%,),142,(45.7,%,),21,(6.8,%,),64,(20.6,%,),18,(5.8,%,),27,(8.7,%,),10,(3.2,%,),19,(6.1%),Ward,et al.J Clin Oncol.2013,dMMR,分布特点,dMMR,发生率,低于西方人群,:12-15%,与地中海人群相近,:8-10%,dMMR,分布明显有别于西方人群,dMLH1/PMS2,比例较低,dMSH2/MSH6,发生率高,可能原因：,免疫组化技术与结果判读：“,Miss,”,/,“全阴”重读,种族差异,饮食等生活习惯对表观遗传的影响,MLH1,MSH2,MSH6,PMS2,病例,1,+,+,+,+,病例,2,+,+,-,+,病例,3,-,+,+,-,再确认结果,免疫组化结果再确认,判读不规范：,+/-,，弱,+,，局灶,+,，部分,+,全阴：,4,个,MMR,蛋白全部缺失,不规范报告,再确认结果,+/-,9,例,9,例均为,+,弱,+,，局灶,+,等,13,例,12,例为,+,，,1,例为,-,病理医生的规范化判读：阴性,/,阳性,慎重对待,4,个,MMR,蛋白全缺失的病例,有疑问的病例，,务必再确认！,dMLH1,患者,BRAF,突变状态,BRAF,status,Wild type,Mutant,Ward,51(,25,%,),154(,75,%,),SYSUCC,132(89.8,%,),15(,10.2,%,),148,例患者因,MLH1,蛋白缺失行,BRAF,基因突变检测，以排除散发性结直肠癌,Ward,et al.J Clin Oncol.2013,dMLH1,患者,BRAF,突变状态,dMLH1,患者,BRAF,基因突变率显著低于国外,可能原因：,检测技术,验证：,MLH1,基因启动子甲基化检测,种族差异,饮食等生活习惯对表观遗传的影响,BRAF,检测对于中国人群并非一个有效的,LS,筛查,/,富集指标,MSI,与,IHC,的一致性,MSI-H,MSS/MSI-L,dMMR,66,14,pMMR,2,112,194,例患者同时接受了,MMR,蛋白免疫组化和,MSI,测定，,IHC,判断为,pMMR,者，再行,MSI,检测的额外收益不大,两者匹配度低于文献报道：以,MSI,检测为初筛，,18.5%,（,14,例）的,dMMR,患者会被漏诊！,基于该结果,MSI,作为分子筛查的敏感性低于,MMR,免疫组化,基于分子筛查与临床标准筛查的比较,dMMR,，且,BRAF,基因野生型的患者（,n=296,）,以阿姆斯特丹标准筛查，,92.6%,的,LS,将被漏诊,以,Bethesda,标准筛查，仍有,36.5%,的,LS,被漏诊,！,阿姆斯特丹标准,Bethesda,标准,人数（,%,）,22,例（,7.4%,）,188,例（,63.5%,）,胚系突变检测,方法：二代测序（目标区域捕获）,内容：,14,个常见的肠癌遗传相关基因,基因,染色体定位,相关特征,MLH1,3p21.3,错配修复基因，HNPCC相关,MSH2,2p21,错配修复基因，HNPCC相关,MLH3,14q24.3,错配修复基因，HNPCC相关,MSH6,2p16,错配修复基因，HNPCC相关,PMS1,2q31.1,错配修复基因，HNPCC相关,PMS2,7p22.2,错配修复基因，HNPCC相关,EPCAM,2p21,HNPCC相关,MUTYH,1p34.1,MUTYH,相关息肉病综合征相关,STK11,19p13.3,Peutz-Jeghers综合征（PJS）相关,SMAD4,18q21.1,Juvenile,polyposis 综合征（JPS）相关,BMPR1A,10q22.3,Juvenile,polyposis 综合征（JPS）相关,PTEN,10q23.3,Cowden,综合征（多发性错构瘤综合征）相关,AXIN2,17q24.1,Oligodontia-colorectal cancer 综合征相关,APC,5q21-q22,AFP（家族性腺瘤息肉病）、Gardner综合征相关,高危人群胚系,检测,时间：,2014.9-2015.12,目标,人群：,Lynch,综合征疑似患者,dMMR/MSI-H,，且排除,Braf,突变,息肉病或高危家族史,有,明确息肉病家族史、或典型的,临床表现,息肉数目,10,枚,pMMR/MSS,但符合,Bethesda,者,LS,疑似患者（,n=75,例）,MLHI,MSH2,MSH6,PMS2,Hampel,(n=18),4(22%),10(55.6%),3(16.7%),1(5.6%),Moreira(n=312),114(36.5%),129(41.3%),40(12.8%),29(9.3%),SYSUCC,(n=25),13(52%),10(40%),2(8%),0,Lynch,综合征患者,共计,25,例,Hampel,et al.JCO 2008,Moreira,et al.,JAMA 2012,谨慎对待临床意义未明的群体,疑似患者,n=75,意义未明,突变，,n=29,符合,Bethesda,标准,n=22,50,岁，,n=16,同时,/,异时性,Lynch,相关肿瘤，,n=1,60y,以内,MSI-H,组织学特点，,n=11,1,个一级亲属,Lynch,相关肿瘤，且一人小于,50y,，,n=5,2,个一、二级亲属,Lynch,相关肿瘤，,n=2,息肉病或高危家族史患者,（,n=112,例）,突变位点,致病分级,年龄（,y,）,Bethesda,标准,病例,1,MUTYH,疑似致病,36,符合,病例,2,PMS2,疑似致病,45,符合,病例,3,MLH1,已知致病,57,符合,临床意义未明,基因,核苷酸改变,氨基酸改变,纯合或杂合,功能改变,突变类型,APC,c.5290G,p.Gln1764Glu,杂合,错义突变,临床意义未,明,APC,c.637 CT,p.Arg213Ter,杂合,错义突变,临床意义未,明,APC,c.3374TC,p.Val1125Ala,杂合,错义突变,临床意义未,明,APC,c.95AG,p.Asn32Ser,杂合,错义突变,临床意义未,明,MUTYH,c.1118CT,p.Ala373Val,杂合,错义突变,临床意义未,明,MUTYH,c.934-2AG,杂合,错义突变,临床意义未,明,BMPR1A,c.1318AG,P.Met440Val,杂合,错义突变,临床意义未,明,BMPR1A,c.713GA,P.Arg238Glm,杂合,错义突变,临床意义未,明,STK11,c.1108GA,p.Gly370Arg,杂合,错义突变,临床意义未,明,STK11,c.1088CT,p.Thr363Ile,杂合,错义突变,临床意义未,明,息肉病的筛查，更加复杂！,慎重对待测序,阴性的两个人群,Lynch-like syndrome,dMMR,，且排除甲基化,无,MMR,基因胚系突变,多由肿瘤,MMR,基因体细胞突变引起,家族性结直肠癌,X,型,符合阿姆斯特丹,临床,标准,无,MMR,基因胚系突变,可能存在未知的基因突变,家族性结直肠癌,X,型,患者，女,个人病史：,49,岁，乙状结肠癌,pT2N0M0,52,岁，盲肠癌,pTis,、直乙交界癌,pT2N0M0,MMR,蛋白：,MLH1(-),、,MSH2(+),、,MSH6(-),、,PMS2(-),家族史：,长兄，,47,岁肝癌；,二姐，,61,岁结肠癌；,三兄，,51,岁肝癌,符合阿姆斯特丹标准,II,遗传因素在,结直肠癌,的发病中,具有,重要,意义,传统基于,家族史和个人,史,的筛查,方法漏诊率高，分子非选择性筛查（普筛）提高筛查的敏感性,国人,dMMR,的发生率及分布特点以及,甲基化,有别与西方国家,有明显家族史，蛋白缺失，但检测结果为意义未明的胚系突变，在中国人群很常见，要高度怀疑,遗传性肠癌筛查、诊治管理复杂，要做到专科化管理,小,结,中山大学肿瘤,医院,遗传性肠癌工作组,-,致力于遗传性肠癌防治的团队,遗传咨询门诊：,每周二上午,咨询邮箱：,hereditary_crc,首席专家：,潘志忠教授,联 系 人：,丁培荣、孔令亨、姜武,微,信：,遗传性肿瘤防治讲堂,THANKS,!,