内科冠心病课件ppt课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,1,第三篇 循环系统疾病,第四章,冠状动脉粥样硬化性心脏病,（,Coronary Atherosclerotic Heart Disease,CHD,）,南昌大学第一附属医院 心血管内科,文 渊,2,定义：,动脉粥样硬化动脉管壁增厚变硬、失去弹性和血管腔缩小,动脉粥样硬化（,atherosclerosis,）,3,病 因,多因素共同作用：遗传为基础,危险因素（,risk factor,）：年龄、性别、血脂异常、高血压、糖尿病和糖耐量异常、吸烟,次要危险因素：肥胖、活动少、高热量和高脂饮食、,CHD,家族史、性格急躁；同型半胱胺酸,、胰岛素抵抗、纤维蛋白原,4,发病机制,脂肪浸润学说：,LDL,和,VLDL,特别是氧化修饰的,LDL,，经损伤的内皮细胞或内皮细胞裂隙中膜，平滑肌细胞增殖、吞噬脂质泡沫细胞，脂蛋白又降解而释出各种脂质，刺激纤维组织增生，共同构成粥样斑块,血小板聚集和血栓形成学说：粥样斑块实际上是机化了的血栓，并非真正的粥样斑块,内皮损伤反应学说：各种危险因素损伤内膜炎症反应动脉粥样硬化斑块形成,5,泡沫,细胞,脂质,条纹,中间阶,段损伤,动脉粥样硬化,纤维,斑块,复合病变破裂,从十几岁开始,从,30,岁开始,从,40,岁开始,动脉粥样硬化的进程,主要为脂肪积聚,平滑肌细胞和胶原增生,栓塞,出血,内皮功能不全,Modified from Pepine,CJ,Am J Card,1998,6,稳定的动脉粥样硬化斑块,纤维帽,(,平滑肌细胞和基质),脂核,外膜,内皮细胞,内膜平滑肌细胞,(,修复型),中层平滑肌细胞,(,收缩型),外膜,7,斑块破裂、血栓形成并扩展进入管腔,外膜,lipid core,脂核,血栓,不稳定性动脉粥样硬化斑块,外膜,8,动脉粥样硬化血栓形成:,具,共同病理基础的进展性过程,正常,脂肪条纹,纤维斑块,粥样硬化斑块,斑块破溃/裂隙和血栓形成,心肌梗死,缺血性中风/,TIA,严重的,下肢缺血,临床无症状,心血管死亡,年龄增长,稳定性心绞痛,间歇性跛行,不稳定性,心绞痛,ACS,*ACS,急性冠脉综合征,;TIA,一过性脑缺血发作,缺血性肾病,缺血性肠病,9,冠心病（,coronary heart disease,）,定义：,冠状动脉发生粥样硬化引起管腔狭窄或闭塞，导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，简称冠心病（,coronary heart disease CHD,），亦称缺血性心脏病（,ischemic heart disease,）,10,左主干,左旋支,右冠,左前降,12,病 因,年龄与性别,饮食与高脂血症,高血压,糖尿病,体重与肥胖,吸烟、脑力劳动者、遗传和家族因素,13,冠心病的危险因素,可以改变的,吸烟,血脂异常,高血压,糖尿病,肥胖,紧张,缺乏锻炼,饮食,病毒,不能改变的,遗传因素,性别,男性比女性较易患冠心病,年龄：,老年人易患,高胰岛素血症,胰岛素抵抗,冠心病分型,隐匿型冠心病：,无症状，但有心肌缺血的客观证据,心绞痛：,呈典型的心绞痛发作特征,心肌梗死：,冠脉闭塞所致心肌坏死,缺血性心肌病：,反复心肌缺血导致心肌纤维化，心脏扩大，主要表现为心力衰竭和心律失常,猝死：,心肌缺血电生理紊乱猝死,上述五种类型可合并存在,1979,年世界卫生组织分型,15,冠心病分型,急性冠脉综合征,ACS,:,不稳定型心绞痛,UA,非,ST,段抬高型心肌梗塞,NSTEMI,ST,段抬高型心肌梗死,STEMI,慢性冠脉病,CAD,稳定型心绞痛,慢性心肌缺血综合征,CIS,缺血性心肌病,隐匿性冠心病,近年根据发病特点及治疗原则分类,16,心绞痛（,angina pectoris,）,主要分为：,稳定型（,stable angina pectoris,）,不稳定型（,unstable angina pectoris,）,17,稳定型心绞痛,概念：,是在冠脉固定性严重狭窄的基础上，由于心肌负荷的增加引起心肌急剧的，暂时的缺血与缺氧的临床综合征。,病因及发病原理：心脏负荷增加，冠脉血流减少或冠脉痉挛导致心肌内代谢产物堆积，刺激心脏自主神经,18,心肌耗氧,心肌氧耗,=,心率,收缩压（心肌张力、心肌收缩力）,心肌从血中提取,65%-75%,的氧,氧需求增加时，就只能依靠血流量的增加,19,心肌供氧,冠脉口径,冠脉循环有很大的血流储备能力：,剧烈活动时 可增加,6,7,倍,但冠脉狭窄时，冠脉扩张性血流量（相对固定）,灌注压：舒张压,舒张期时间,20,发病机制,冠脉供血,心肌耗氧,不能满足心肌代谢的需求,一过性缺血缺氧,心绞痛,(AP),21,心肌缺血、缺氧,发病机理及病理生理,冠脉狭窄、痉挛,心肌负荷增加及氧耗增加,大脑,心肌内代谢产物刺激心内植物神经,1-5,胸交感神经及相应的脊髓段,胸骨后及左臂内侧,22,心绞痛,冠脉供血,心肌耗氧,心率加快,心肌张力增加,心肌收缩力加强,循环血量,减少,冠脉狭窄固定,冠脉痉挛,23,临床表现（,clinical manifestation,）,发作性胸痛的特点：,部位,：胸骨体上段或中段之后或心前区，手掌大小范围，常向左臂内侧、左肩放射,性质,：压迫感、发闷、紧缩性、烧灼感,偶伴恐惧、濒死感,诱因,：劳力、情绪激动、饱餐、寒冷、吸,烟、便秘,持续时间,：,3,5min,，一般小于,30min,缓解方法,：休息或含服硝酸甘油后,1,2,分钟缓解,体征：可伴面色苍白、出冷汗，血压升高、心率增快,24,实验室及其他检查,实验室检查,心电图,静息心电图,心绞痛发作时心电图,心电图负荷实验,动态心电图监测,CT,冠状动脉成像、冠状动脉造影,放射性核素检查,超声心动图、血管内超声检查,25,临床最常见、简便有效的检查手段,心电图：心肌缺血,相邻,2,个以上导联,ST,段下斜型或水平型下移，发作间歇恢复正常。有时出现,T,波倒置。,静息心电图：多无异常，陈旧心梗改变或非特异性,ST,段和,T,波异常、心律失常,发作时心电图：,ST,段压低,0.1mV,26,稳定型心绞痛发作时,ECG,V,4,、,V,5,、,V,6,和,、,、,aVF,导联,ST,段呈水平型下移,0.1mV,27,动态心电图,:,记录,24,小时,显示活动和症状出现时的,心电图变化（,3,个,“,1,”,ST,段下移,1mm,，持续时间,1min,，间隔时间,1min,）和各种心律失常,28,次极量运动：,(,190-,年龄,),85%,的最高心率,阳性标准,出现典型心绞痛（,ST,段水平或下斜压低,0.1mV,，持续,2,分钟）,严重心律失常,SBP,下降,1.33KPa(10mmHg),禁忌：,急性心梗，不稳定心绞痛，明显心衰，严重心律失常或急性疾病,心电图负荷试验,29,冠状动脉造影,冠状动脉造影,其他诊断方法,冠状动脉,CTA,其他诊断方法,超声心动图：,多数患者静息状态下无异常,严重缺血、梗死或运动,/,药物负荷下：室壁运动异常、左心功能降低,可用于鉴别诊断：主狭、肥厚型心肌病,放射性核素检查,新技术,血管内超声（,IVUS,）,冠脉内光学相干断层显像,（,OCT,）,36,心绞痛分级,根据加拿大心血管病学会分类分级,：,级：极强体力活动时发生心绞痛,级：较强体力活动时发生心绞痛,级：一般体力活动时发生心绞痛,级：静息状态下可发生心绞痛,37,诊断：,典型的心绞痛发作特点和体征,含用硝酸甘油后缓解,CAD,的易患因素,发作时心电图的缺血性改变,ECG,负荷试验、动态,ECG,、核素检查、冠状动脉造影,诊断与鉴别诊断,38,心绞痛的鉴别诊断,急性心肌梗死：疼痛程度更严重，持续,30,分钟,肋间神经痛、肋软骨炎,心脏神经官能症,消化系统疾病,其他：主动脉瓣狭窄、关闭不全，冠脉口狭窄或闭塞，肥厚型心肌病、心肌桥、,X,综合征等亦可引起心绞痛,预 后,1,、左主干病变最重（病死率高达,30%,）此后依次为,3,支、,2,支与单支病变,2,、合并室性心律失常或传导阻滞者预后差,3,、合并糖尿病者预后差,决定预后的主要因素冠脉病变累及心肌供血的范围和心功能,39,40,心绞痛治疗目标,即刻,缓解,心绞痛,预防,心梗,保护,存活的心肌（如有心梗）,防止,死亡,长期,心脏,功能恢复,明确,及治疗冠心病危险因素基础疾病,减少再入院治疗,White.,Unstable angina:,Ischemic syndromes.In:Topol EJ(ed).Textbook of Cardiovascular Medicine.,Lippincott-Raven,Philadelphia,Pennsylvania:1998:365393,41,目的：终止发作、预防发作,一、发作时的治疗,休息，去除诱因，立即停止活动,药物治疗,硝酸酯制剂：扩张冠脉，增加缺血区血流量；扩张周围血管，减少回心血量,硝酸甘油,硝酸异山梨酯,治 疗,42,二、缓解期的治疗,1,、,改良生活方式,2,、药物,硝酸酯制剂：,硝酸异山梨酯,B.,单硝酸异山梨酯,受体阻滞剂,减慢心率、降低血压，减少心肌收缩力和氧耗量，用于劳累型心绞痛的发作,钙通道阻滞剂,其他：曲美他嗪，中医中药,治 疗,43,钙通道阻滞剂,抑制钙离子进入细胞内,抑制心肌细胞兴奋,-,收缩耦联中钙离子的作用,从而抑制心肌收缩，减少心肌氧耗量；扩张冠状动脉，解除冠脉痉挛。,用于变异型心绞痛的治疗。,治 疗,预防心肌梗死，改善预后的药物,1,.,抑制血小板聚集：,aspirin,2.,氯吡格雷,3.,受体拮抗剂,4.,他汀类：降低,LDL,、,TC,、,TG,，升高,HDL,稳定粥样斑块,5.ACEI,或,ARB,44,血管重建治疗,经皮冠状动脉介入治疗：,PCI,冠状动脉旁路移植术（,CABG,）,46,介入治疗（,PCI,）,以疏通相关动脉，迅速改善心肌血供为治疗目的,经皮腔内冠状动脉成形术（,percutaneous transluminal coronary angioplasty,，,PTCA,）和支架（,stent,）植入术,47,左冠状动脉前降支近端,95,狭窄,球囊扩张支架植入术后狭窄消失,严重冠状动脉狭窄者需进行择期,PCI,或搭桥手术；,提高生活质量和延长患者寿命,CABG,51,冠脉供血,心肌耗氧,心率加快,心肌张力增加,心肌收缩力加强,循环血量,减少,冠脉狭窄固定,冠脉痉挛,心绞痛的治疗,受体阻滞剂,(B),硝酸酯,(C),地尔硫卓类钙拮抗剂,介入或手术治疗,53,急性冠状动脉综合征,（,Acute coronary syndrome,，,ACS,）,非,ST,段抬高型,ACS,不稳定型心绞痛,(unstable angina,UA),非,ST,段抬高型心肌梗死,(non-ST segment,elevation myocardial infarction,NSTEMI),ST,段抬高型,ACS,ST,段抬高型心肌梗死（,ST segment elevation,myocardial infarction,STEMI,）,54,纤维,帽,中层,管,腔,管,腔,脂,核,脂,核,易,损斑块,稳定性,斑块,急性冠脉综合征,稳定性斑块,和脆弱,的斑块,稳定性心绞痛,破裂出血,急性冠脉综合征,非闭塞性血栓（白色血栓）,闭塞性血栓（红色血栓）,ST,段压低和,/,或,T,波倒置,ST,段抬高,不稳定性心绞痛,(UA),ST,段不抬高的心肌梗死,(NSTEMI),ST,段抬高的急性心肌梗死,(STEMI),纤维,帽,中层,55,不稳定型心绞痛和非,ST,段抬高型心肌梗死,定义：,由于动脉粥样硬化斑块破裂或糜烂，伴有不同程度的表面血栓形成、血管痉挛及远端血管栓塞所导致的一组临床症状，合称为非,ST,段抬高型急性冠脉综合征（,NSTEACS,）,发生机制：,动脉粥样斑块不稳定、破裂、出血、血栓形成,冠脉痉挛,血液流变学异常,56,静息型心绞痛,发作于休息时，持续时间通常,20,分钟,初发型心绞痛,通常在首发症状,12,个月内、很轻的体力活动可诱发（程度至少,达,CCS,级）,恶化型心绞痛,在相对稳定的劳力性心绞痛基础上心绞痛逐渐增强（疼痛更剧烈，时间更长或更频繁，按,CCS,分级至少增加,级水平，程度至少,CCS,级）,三种临床表现的不稳定型心绞痛,57,临床表现,胸痛的部位、性质与稳定型心绞痛相似，但具,有以下特点,之一,：,1.,原为稳定型，在一个月内疼痛发作的频率增加，程度加重、时限延长、诱发因素变化，硝酸类药物难以缓解,2.,一个月之内新发生的心绞痛，较轻的负荷诱发,3.,休息或轻微活动即可诱发,实验室和辅助检查,1.,心电图,一过性,ST,段抬高或压低和,T,波低平或倒置,2.,连续心电监护,3.,冠状动脉造影和其他侵入性检查,4.,心脏标志物检查,5.,其他检查,58,59,ST,段抬高的不稳定型心绞痛,V4,、,V5,、,V6,和,、,、,aVF,导联,ST,段弓背向上抬高,危险分层,个体化的治疗方案,不稳定型心绞痛严重程度分级（,Braunwald,分级,）,严重程度,定义,1,年内死亡或心梗发生率,%,级,严重的初发型心绞痛或恶化型心绞痛，无静息疼痛,7.3%,级,亚急性静息型心绞痛（,1,个月内发生过，但,48,小时内无发作）,10.3%,级,急性静息型心绞痛（在,48,小时内有发作）,10.8%,临床环境,A,继发性心绞痛，在冠状动脉狭窄基础上，存在加剧心肌缺血的冠状动脉以外的疾病,14.1%,B,原发性心绞痛，无加剧心肌缺血的冠状动脉以外的疾病,8.5%,C,心肌梗死后心绞痛，心肌梗死后两周内发生的不稳定型心绞痛,18.5%,49,不稳定型心绞痛患者死亡或非致死性心肌梗死的短期危险分层,项目,高度危险性（至少具备下列一条）,中度危险性（无高度危险性特征但具备下列任何一条）,低度危险性（无高度、中度危险特征但具备下列任何一条）,病史,缺血性症状在,48,小时内恶化,既往心肌梗死，或脑血管疾病，或冠状动脉旁路移植术，或使用阿司匹林,疼痛特点,长时间（,20,分钟）静息性胸痛,长时间（,20,分钟）静息性胸痛目前缓解，并有高度或中度冠心病可能。静息胸痛（,20,分钟）和因休息或舌下含服硝酸甘油缓解,过去,2,周内新发,CCS,分级,级或,级心绞痛，但无长时间（,20,分钟）静息性胸痛，有中度或高度冠心病可能,临床表现,缺血引起的肺水肿，新出现二尖瓣关闭不全杂音或原杂音加重，,S,3,新出现啰音或原啰音加重，低血压、心动过缓、心动过速，年龄,75,岁,年龄,70,岁,心电图,静息性心绞痛伴一过性,ST,段改变（,0-05mV,），新出现束支传导阻滞或新出现的持续性心动过速,T,波倒置,0-2mV,，病理性,Q,波,胸痛期间心电图正常或无变化,心脏标记物,明显增高（即,cTnT,0-1,L),轻度增高（即,0-01,cTnT,0-1,L),正常,62,63,非,ST,段抬高型,ACS,的防治,防治原则：,病情发展常难以预料，必须在医生的监控下动态观察，疼痛发作频繁、难以缓解者,必须,住院治疗，除不溶栓外原则上和心肌梗死一样处理,目的：环节缺血症状,预防不良后果（死亡或心肌梗死）,64,1.,休息、心电监护、吸氧、镇静、镇痛。,2.,缓解疼痛：吸入或含化硝酸类药物，必要时静脉注射，变异型可用钙通道阻滞剂；尽早应用,受体阻滞剂,3.,抗血小板、,抗凝治疗,4.,调脂治疗,5.ACEI,或,ARB,6.,介入治疗或,CABG,65,急性,ST,段抬高型,心肌梗死,STEMI,定义：,急性心肌缺血性坏死；冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久的急性缺血导致心肌坏死,概述：,冠心病的严重类型,发病率逐年上升,(,2010,年，我国城市,心梗,死亡粗率为,86.34/10,万，农村为,69.24/10,万，男性高于女性。,),死亡率极高,66,急性心梗仍然严重威胁生命,每年有,150,万心梗新发病例,(105,万为首次发作,45,万为复发心梗,),每年有,83,万次心梗住院,每年死亡患者,20,万例,每,29,秒即发生,1,例心梗,每分钟即有,1,例患者死于心梗,美,国,危险因素,动脉粥样硬化,心梗,心室重构,心室扩大,心衰,终末期心血管疾病,死亡,Pfeffer,教授在,2003,年,11,月,AHA,报告,ACC/AHA,的官方数据是每年新发病例,90,万，每年死亡病例,20,万。,J Am Coll Cardiol 2003;41:1653,63.,67,中国急性心梗流行现状,心肌梗死每年新发病例,心肌梗死每年死亡病例,70,万例,40,万例,资料来源于,复旦大学公共卫生学院资料，,健康报,2002,年,7,月,24,日。,冠脉,AS,冠脉狭窄且侧枝循环尚未充分建立急剧减少或中断心肌持久缺血达,30,分钟以上,不稳定的粥样斑块破溃、出血，急性血栓形成，或冠状动脉持续痉挛，使冠状动脉完全闭塞,病因和发病机制,69,促使斑块破裂及血栓形成的诱因,6Am,12Am,交感活性增加时,饱餐,重体力活动，情绪激动或用力大便时,休克、脱水、出血等,70,一、冠状动脉病变,LAD,：前壁、心尖、下侧壁、前间膈,LCX,：高侧壁、膈面,(,左优型,),、左心房,右冠状动脉,(RCA),：,膈面,(,右优型,),、后间隔、右心 室、窦房结和房室结,病理解剖和病理生理,左冠脉主干,71,冠状动脉病变,AS+,闭塞性血栓（,96%,）,病 理,72,二、心肌病变,冠状动脉闭塞后,：,20-30,分,被供血的心肌少数坏死,1-12,小时,大部分心肌凝固性坏死；间质充血、水肿、炎症细胞浸润等,1-7,天,坏死心肌逐渐溶解，形成肌溶灶，肉芽组织形成,1-2,周,开始吸收，逐渐纤维化,6-8,周,形成瘢痕,73,血流动力学变化,左心室舒张和收缩功能障碍所致,EF,值、,SV,、,CO,、,Bp,、心律失常,心室重构,心壁变薄、心腔扩大、心力衰竭甚至心源性休克,泵衰竭,（,Killip,分级）,级 无明显心衰,级 左心衰，肺部啰音,50,肺野,级 有急性肺水肿,级 有心源性休克,病理生理,74,先兆：,以新发生心绞痛，或原有心绞痛加重为最突出,症状：,1.,疼痛,:,程度重、时间长、休息或含化硝酸甘油无效,2.,全身症状,:,发热、心动过速、白细胞增高、血沉增快,3.,胃肠道症状,:,恶心、呕吐、上腹胀痛,4.,心律失常,:,最多见，尤其室性早搏；房室传导阻滞,5.,低血压和休克,:,在疼痛期间未必是休克。休克约,20%,主要为心肌广泛坏死,40%,，心排血量急剧下降所致,6.,心力衰竭,:,主要是急性左心衰竭。,32%,48%,。严重者可发 生肺水肿,临床表现,Forrester,分级,类 无肺淤血和周围灌注不足；,PCWP,和,CI,正常,类 单有肺淤血；,PCWP,增高（,18mmHg),CI,正常,2.2L,(min,m,类 单有周围灌注不足；,PCWP,正常,18mmHg),，,CI,降低,2.2L,(min,m,主要与血容量不足或心动过缓有关,类 合并有肺淤血和周围灌注不足；,PCWP,增高（,18mmHg),CI,降低,2.2L,(min,m,75,76,体征：,心率增快、心脏正常或扩大,心尖区,S1,低钝，出现,S3,、,S4,奔马律,10-20%,病人在起病,2-3,天出现心包摩擦音；二尖瓣乳头肌功能失调心尖部粗糙收缩期杂音、喀喇音、杂音、震颤,除早期升高，所有患者均血压降低、甚至休克,心衰时出现双肺湿啰音，心律失常,临床表现,77,Q,波性心肌梗死者,一、心电图：有进行性改变,(,一,),、特征性改变,ST,段增高呈弓背向上型,宽而深的病理性,Q,波：面向心肌坏死区导联,T,波倒置,心电图及实验室检查,78,无,Q,波心肌梗死者,其中心内膜下心肌梗死：,ST,段普遍性压低,0.1T,波倒置,但始终不出现,Q,波,ST-T,改变持续数日或数周,心电图表现,动态性改变,有,Q,波心肌梗死者,超急性期,起病数小时内 无,/,高大,T,波,急性期,数小时,2,天内,ST,段抬高 单相曲线,病理性,Q,波,亚急性期,数日,2,周左右,ST,段逐渐回到基线,T,波平坦或倒置,慢性期,数周数月,“,冠状,T,”,形成,心电图分期,80,心肌梗死的心电图演变,心肌梗死,ECG,的演变及分期,分期 时间 心电图表现,早期（超急性期）,数分钟,ST,抬高,T,高大 无,Q,波,急性期,小时日周,T,下降倒置,ST,抬高下降,Q,波出现,近期（亚急期）,数周月,ST,段正常,Q,波,T,波改变,陈旧期（愈合期）,3,6,月后,ST-T,正常或,T,稍异常,Q,波,无,Q,波心肌梗死者,其中心内膜下心肌梗死：,ST,段普遍性压低,T,波倒置,但始终不出现,Q,波,ST-T,改变持续存在,1,2,天以上,心电图表现,83,三、定位、定范围,导联,前间隔,局限前壁,前侧壁,广泛前壁,下壁,下间壁,下侧壁,高侧壁,正后壁,V1,V2,V3,V4,V5,V6,V7,V8,aVR,aVL,aVF,定位诊断,据特征性改变，尤其是病理性,Q,波,I,、,aVL,高侧壁,II,、,III,、,aVF,下壁,V,1,V,3,前间壁,V,3,V,5,局限前壁,V,1,V,6,广泛前壁,V,5,V,6,前侧壁,V,7,V,9,正后壁,V,3R,V,5R,右室,85,急性广泛前壁、侧壁心肌梗死心电图,86,二、实验室检查,WBC,，,ESR,增快,血清酶升高,心肌坏死标记物增高：肌红蛋白增高,肌钙蛋白,T/I,心电图及实验室检查,87,心肌酶学改变,心肌酶,升高时间,高峰时间,持续时间,CK,6 hr,24 hr,3-4 d,CK-MB,4 hr,16-24 hr,3-4 d,cTnI*,3-4hr,11-24hr,7-10d,cTnT*,24-48hr,10-14d,MYO,2hr,12hr,24-48 h,LDH,8-10 hr,2-3 d,1-2 wk,88,血清心肌酶及坏死标记物水平的动态变化,超声心动图,了解室壁活动（阶段性运动异常）、左室功能,诊断室壁瘤,/,乳头肌功能不全,放射性核素,心肌显象,/,血池扫描,其他检查,90,心肌梗死诊断,典型临床表现 缺血性胸痛,特征性心电图,心肌酶,/,坏死性标记物的动态变化,91,新的,AMI,诊断指南：,心肌损伤标记物显著增高（,CK-MB,、,TnT/I,),并且具有下述一项即可诊断,1,）新出现的病理性,Q,波,2,）,ST-T,动态改变,3,）典型胸痛症状,4,）心脏冠脉介入治疗后,92,心前区疼痛,病史、体检和系列心电图,急性冠脉综合征（,ACS,）,持续,ST,段抬高,ST,段不抬高,NSTEMI,UA,TnI(TnT),不升高,STEMI,TnI(TnT),升高,TnI(TnT),升高,93,一、心绞痛,二、主动脉夹层,三、急性肺动脉栓塞,四、急腹症,五、急性非特异性心包炎,诊断与鉴别诊断,94,心绞痛与,AMI,的鉴别诊断,鉴别诊断项目,心绞痛,急性心肌梗死,疼痛,1,、部位,中下段胸骨后,可稍低或上腹部,2,、性质,压榨样或窒息性,更剧烈,3,、诱因,劳力、情绪激动,不常有,4,、时限,短、,15,分内,长、数小时或,1-2,天,5,、频率,频繁发作,不频繁,6,、,NTG,疗效,显著,无效,气喘、肺水肿,极少,可有,血压,升高或无改变,常降低，甚至休克,95,心绞痛与,AMI,的鉴别诊断,鉴别诊断项目,心绞痛,急性心肌梗死,心包摩擦音,无,可有,坏死物质吸收表现,1,、发热,无,常有,2,、,WBC,增加,(,嗜酸 性粒细胞减少,),无,常有,3,、,ESR,增快,无,常有,4,、心肌酶增高,无,有,心电图改变,无，或暂时性,ST-T,改变极少,特征性和动态性改变,96,乳头肌功能失调或断裂,高达,50%,，二尖瓣脱垂并关闭不全,心脏破裂,1,周，少见,心包填塞,心室游离壁,室间隔缺损,室间隔破裂,栓塞 发生率,1%-6%,起病后,1-2,周,心室壁瘤,5%,20%,，主要见于前壁,MI,可致心力衰竭和心律失常,心肌梗死后综合征 表现为心包炎、胸膜炎、肺炎,心肌梗死并发症,97,AMI,的两大死因：,心律失常（如,Vf,，,Arest,）,泵衰竭（心衰和休克）；,过去30年来，,AMI,治疗取得了巨大进展和突破，包括,CCU,的建立（心电监测、除颤、血液动力学监测），药物治疗进展（,-受体阻滞剂、硝酸酯、抗血小板制剂和,ACEI,），,再灌注治疗进展（溶栓和,PTCA,）；,30,天病死率从,CCU,前期的30,CCU,期的15 再灌注时期的,8,PCI,治疗,4%,Defibrillation,Hemodynamic monitoring,Beta blockade,Thrombolysis,PTCA,不同时期心肌梗死患者的死亡率,保护和维持心脏功能,挽救濒死的心肌，防止梗死扩大,及时处理严重心律失常、泵衰竭和 各种并发症,心肌梗死,治疗,原则,100,一、监护和一般治疗,休息,吸氧,监测,护理,建立静脉通道,101,二、解除疼痛,哌替啶,50-100mg IM,吗啡,2-4mg IH/IV,婴粟碱,再试用硝酸甘油或,亚硝酸异戊酯,受体拮抗剂,三、抗血小板治疗,联合应用阿司匹林和,ADP,受体拮抗剂（氯吡格雷）,负荷剂量后予维持剂量,负荷：阿司匹林,300mg+,氯吡格雷,300/600mg,维持：阿司匹林,100mg+,氯吡格雷,75mg,静脉应用,GPIIb/IIIa,受体拮抗剂,102,四,、,抗凝治疗,1.,肝素,2.,低分子肝素,3.,比伐卢定,103,104,五、心肌梗死的再灌注治疗,原则：,尽早恢复梗死相关冠脉的血流量，挽救受损心肌，减少梗死面积和保护心功能,方法：,1.,溶栓治疗,(thrombolysis therapy),2.,介入治疗,(percutaneous coronary intervention,PCI),时间就是心肌，心肌就是生命,一项综述回顾了AMI后再灌注治疗的病理生理机制,Gersh BJ,Stone GW,White HD,et al.JAMA.2005;293(8):979-86.,心肌挽救的程度,关键时段目标：挽救心肌,恒定时段目标：开通罪犯动脉,症状发作到再灌注的时间,(,小时,),缺血时间延长,心肌细胞死亡增多,106,介入治疗,以完全疏通梗死相关动脉，迅速恢复和持续增加濒危心肌血供为治疗目的,经皮腔内冠状动脉成形术（,percutaneous transluminal coronary angioplasty,，,PTCA,）和支架（,stent,）植入术,(PCI),直接,PCI,适应症：,1.,所有症状发作,12,小时以内并且有持续新发 的,ST,段抬高或新出现左束支传导阻滞者,2.,即使症状发作,12,小时以上，但仍然有进行性缺血证据，或仍然有胸痛和,ECG,变化,最新指南：,有经验，,120min,内，直接,PCI,优于溶栓。合并严重心力衰竭或心源性休克，建议直接,PCI,而非溶栓。与单纯球囊成形术比较，直接,PCI,优先考虑支架术。症状发作,24,小时且无缺血表现，不建议,PCI,。无抗血小板禁忌药物洗脱支架优于金属裸支架,107,补救性,PCI,溶栓治疗后仍有胸痛，抬高的,ST,段无明显降低，尽快行冠脉造影，如,TIMI 0II,级血流，说明相关动脉未再通，立即施行,溶栓治疗再通的,PCI,溶栓成功有指征行急诊冠脉造影，如残留狭窄适宜,PCI,可行,PCI,治疗,。溶栓成功后稳定的患者，实施血管造影的最佳时机,3-24,小时。,108,左冠状动脉前降支近端完全闭塞,球囊扩张支架植入术后血管开通,112,溶栓治疗时间窗口,起病时间,12,小时，最佳时间,6,小时,溶栓时间越早，冠脉再通率越高,113,病后,12h,内，心电图至少相邻两个导联,ST,段抬高,(,肢导,0.1mv,，胸导,0.2),或病史提示,AMI,伴左束支传导阻滞，年龄,75,岁，但一般情况好且无溶栓禁忌证者,A,溶栓适应证,114,B,禁忌证,1.,有出血性脑卒中史，,6,个月内发生过缺血性脑卒中。,2.,中枢神经系统受损，颅内肿瘤。,3.,近期内（,2,4,周）有活动性内脏出血,(,胃肠道溃疡、咯血等,),、内脏手术史、及,。,4.,未排除主动脉夹层。,5.,高血压。治疗后血压,180/110mmHg,；糖尿病视网膜病变。,6.,正使用治疗剂量的抗凝药或已知有出血倾向,7.,近期内（,2,4,周）创伤史，心肺复苏史（,10min,）,8.,近期内（,3,周）外科大手术,9.,近期内（,2,周）不能压迫部位的大血管穿刺术,115,查血常规、血小板、出凝血时间及血型。,即刻服,Aspirin 0.3g,以后每日,0.1,，长期用。,尿激酶,150,万单位加入,100 ml,液体中，,30,分钟内静脉滴入。,12,小时后皮下注射肝素,7500U q12h,，持续,3-5,天。,rt-PA15mg,静脉推注。,85mg,加入,100 ml,液体,90,分内静滴（前,30min,滴注,50mg,；后,60min,滴注,35mg),。,溶栓前静注肝素,5000U,。,rt-PA,滴毕后，用肝素,700-1000U/hr,静滴,48 hr,，以后,7500U IH Bid,Q12h,持续,3-5,天。,C,静脉溶栓方法,116,冠脉再通的临床指征,一、直接指征：冠脉造影,TIMI2,，,3,级,二、,间接指征,1,、抬高的,ST,段在溶栓后,2,小时内回降,50%,。,2,、胸痛,2,小时内基本消失。,3,、,2,小时内出现再灌注性心律失常。,4,、血清,CK-MB,酶峰值提前在发病,14,小时内。,117,再灌注治疗后肝素的应用,无论是溶栓还是,PCI,后，均需应用肝素治疗,尿激酶溶栓：,12,小时后 低分子肝素,R-tPA:,前,7000U,肝素,后,5000,7000U/,小时,PCI:,低分子肝素的应,用,紧急冠脉动脉旁路搭桥术,介入治疗失败或溶栓治疗无效有手术指征者，宜争取,6-8,小时内实行紧急,CABG,术，但死亡率明显高于择期,CABG,术,118,六 血管紧张素转换酶抑制剂和或血管紧张素受体拮抗剂,ACEI,有助于改善恢复期心肌重构，减少,AMI,病死率和充血性心力衰竭的发生,前壁,MI,或有,MI,史，心衰和心动过速等高危患者获益更大,不能耐受,ACEI,考虑给予,ARB,119,七 调脂治疗,他汀类使用同,UA/NSTEMI,120,121,八抗心律失常和传导障碍,频发室早或室性心动过速 ：利多卡因,50-100mg,IV;5-10min,可重复，至早搏消失或总量达,300mg,。,1-3mg/min,维持。,心室颤动：非同步除颤,缓慢性心律失常可用阿托品,0.5-1mg IV,2-3,度,AVB,时用临时心脏起搏,5.,室上性快速心律失常药物不能控制，同步直流电复律,122,九 控制休克,补充血容量,应用升压药,应用血管扩张剂,IABP,支持下,PTCA,123,十 治疗心力衰竭,急性左心衰,吗啡,利尿剂,血管扩张剂,IABP,十一 右心室心肌梗死处理,扩张血容量，纠正低血压,输液,1-2L,血压仍低予多巴酚丁胺,124,125,钙通道阻滞剂,极化液,十二 其他治疗,126,无症状型冠心病,亦称隐匿型冠心病,可能的原因：,有,AS,病变，但较轻或侧支循环好或痛阈较高,虽无症状但存在心肌缺血有可能突然恶化为,AP/AMI,需冠脉造影明确诊断,需鉴别：,自主神经功能紊乱和其他影响,ST-T,改变的疾病,127,缺血性心肌病型冠心病,病理基础：心肌纤维化或称硬化,临床特点：,渐进性心脏扩大、心律失常、心力衰竭,诊断线索：,EKG,示心肌缺血,UCG,示局部室壁运动失常,既往有心绞痛或心肌梗死病史,主要鉴别于：,DCM,、心肌炎、高血压心脏病,128,猝死型冠心病,猝死：,WHO,：,6,小时；多数：,1,小时,心脏性猝死一半以上因冠心病所致,年龄多不太大，生前可无症状,病理检查：有,AS,病变，多数并无血栓,解释：,AS+,冠脉痉挛,/,微循环血栓,急性心肌缺血,局部电生理紊乱,致命性心律失常（心室颤动）,129,二级预防应全面综合考虑，为便于记忆归纳为,A,、,B,、,C,、,D,、,E,为符号的,5,个方面：,A,Aspirin,抗血小板聚集（或氯吡格雷）,Anti,anginals therapy,抗心绞痛硝酸类制剂,B,Beta-blocker,预防心律失常，减轻心脏负荷等,Blood pressure control,控制好血压,C,Cholesterol lowing,控制血脂水平,Cigarette quiting,戒烟,D,Diet control,控制饮食,Diabetes treatment,治疗糖尿病,E,Education,普及有关冠心病的教育（患者和家属）,Exercise,鼓励有计划、适当的运动锻炼,130,谢谢,