精神活性物质讲课.ppt

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,第四节,精神活性物质所致精神,碍患者的护理,第一节 概 述,一、概 念,1,、精神活性物质,精神活性物质又称成瘾物质，是指来自体外，能够影响人类情绪、行为和意识状态，并可导致依赖作用的一类化学物质。包括酒精、阿片类、大麻类、致幻剂、烟草,精神活性物质,指来自体外，可影响精神活动（认知、情感、行为和意识状态），并可导致成瘾的物质,毒品,是社会学概念，指具有很强成瘾性并在社会上禁止使用的化学物质,我国的毒品主要指阿片类、可卡因类、大麻类、兴奋剂等,2.,依赖,(dependent),对某种精神活性物质有强烈渴求，并不间断地使用，以取得快感或避免停药后产生痛苦为特点的一种精神和躯体病理状态，也称成瘾,(addiction),精神依赖,(psychological dependence),躯体依赖,(physical dependence),精神依赖和躯体依赖,精神依赖,心理依赖，,是指患者对药物的渴求，以期获得用药后的特殊快感，呈现强制性觅药行为,精神依赖是依赖综合征的基本特征,躯体依赖,反复用药所造成的适应状态，以致需要药物持续存在于体内，若中断就会产生戒断综合征,躯体依赖常随耐受的形成而产生,3.,滥用（,abuse,）,有害使用,(,harmful use,),指反复使用药物，偏离了社会常模与医疗允许，导致明显不良后果（社会功能、心身健康等）,滥用强调的是不良后果，滥用者没有明显的耐受性增加或戒断症状，反之就是依赖综合征,4.,耐受性,(tolerance),耐受性,在重复使用某种药物后临床效应逐渐减低,欲得到与用药初期相同的效应，必须加大剂量,是机体对药物的适应性生理反应,交叉耐受性,对某种药物产生了耐受性，往往对同类药理作用的药物也产生耐受性，出现敏感性降低,5.,戒断综合征,(withdrawal syndrome),停止使用药物或减少使用剂量或使用受体拮抗剂后所出现的、令人痛苦的、特殊心理生理症状群,不同药物的戒断综合征不同，,一般表现为与所使用药物药理作用相反的症状和体征,强度与品种,剂量,使用时间,途径,停药速度等有关,机理是由于长期用药后,突然停药引起的适应性的反跳（,rebound,）,流行病学 联合国,2009,年相关资料,全球非法物质使用者大约,2,亿,1.63,亿使用大麻,0.34,亿使用苯丙胺类物质,0.18,亿使用可卡因,0.18,亿使用阿片类,合法物质如烟草、酒精、镇静催眠和抗焦虑药物的使用人群基数更大,危害个体身心健康、家庭幸福和社会安全,精神活性物质的分类,1,、,中枢神经抑制剂,：包括巴比妥类、苯二氮卓类药物、酒精等。,阿片类,。,2,、,中枢神经兴奋剂,：如苯丙胺类（如摇头丸、冰毒等）、可卡因、,烟草,、含咖啡因饮料等,3,、,致幻剂,：如,大麻,、麦角二乙胺等。,4,、,挥发性溶剂,：如丙酮、四氯化碳等,5,、,阿片类,：如海洛因、吗啡、阿片、哌替啶、美沙酮等,6,、,烟草,7,、,大麻,药理特性,分类,中枢神经系统抑制剂,(depressants),抑制,CNS,酒类,阿片类,巴比妥和苯二氮卓类等,中枢神经系统兴奋剂,(stimulants),兴奋,CNS,苯丙胺类、可卡因、咖啡因等,烟草,药理特性,分类,致幻剂,(hallucinogen),能改变意识状态或感知觉,大麻,(cannabis),麦角二乙胺、仙人掌毒素、苯环已哌啶,挥发性溶剂,(solvents),中枢作用类似于中枢抑制剂,苯类、汽油、亚硝酸类、丙酮等,世界四大毒品生产基地分布,罂 粟,罂粟花，生长在人类白骨上的美女,烟土,海洛因,阿片类药物：阿片、吗啡、海洛因等,海洛因的滥用方式,静脉注射 肌肉注射,烫吸 追龙,大 麻,药物依赖的病因学理论,符合生物,-,心理,-,社会医学模式，是三者共同作用的结果,社会学因素,心理学因素,生物学因素,生物学因素,药物的强化作用（正性和负性强化）,脑内存在,“,犒赏,系统,腹侧被盖区,(VTA),至,伏隔核,(NAs),的多巴胺通路,代谢速度,遗传学因素,前额叶皮质,伏隔核,腹侧被盖区,生物学因素,精,神活性物质的急性作用,药物的共同通路,作用于中脑边缘多巴胺系统,增加中脑腹侧被盖区,(VTA),多巴胺神经元冲动释放,将多巴胺释放至伏隔核,(NAc),以及其他区域如前额叶皮质中,中脑边缘多巴胺系统及前脑的投射脑区发生较古老,构成部分的动机系统,调节对自然犒赏物,如饮食、性的反应。药物作用这一系统,其作用远比自然犒赏物要强烈、持续得多,生物学因素,药物的慢性作用,阿片类长期反复暴露，使中枢神经系统特别是中脑边缘多巴胺系统,发生了细胞及分子水平上的适应,多巴胺系统,5-,羟色胺系统,-,氨基丁酸系统,谷氨酸能神经系统,去甲肾上腺素系统,内源性阿片肽系统等,反复长期用药,使神经元发生变化,改变了强化机制和动机状态,出,现了耐受性、戒断症状及敏感化,心理因素,个性研究,反社会性,情绪控制较差，易冲动,缺乏有效的防御机制,追求即刻满足等,心理始动原因,好奇、追求刺激、侥幸、解脱、逆反等心理,行为学理论,正性强化和负性强化,社会因素,药物的可获得性,不良的家庭因素,同伴影响或压力,文化背景、职业等因素,二：,精神活性物质所致精神障碍,诊断,诊断素材,问诊,诊断,：详细询问病史,药物使用史（种类、剂量、途径、开始使用年龄、使用时间等）,治疗史等,体检,诊断,：全面的体格检查,实验诊断,:,血,尿毒品检验,传染病检查,器械诊断,诊断原则,有精神活性物质进入体内的证据,出现急性中毒、依赖、戒断、精神病性症状、遗忘、智能损害等精神障碍,并有理由推断精神障碍系该物质所致,1,：依赖综合征诊断,标准,反复使用某种精神活性物质，并至少有下列,2,项,有使用该物质的强烈欲望,对该物质使用的开始、结束，或剂量的自控能力下降,明知该物质有害，但仍应用，主观希望停用或减少使用，但总是失败,对该物质的耐受性增高,使用时体验到快感或必须用同一物质消除戒断反应,减少或停用后出现戒断症状,使用该物质导致放弃其他活动或爱好,2,：戒断综合征,(withdrawal syndrome),【,症状标准,】,1.,因停用或减少所用物质，至少有下列,3,项精神症状：,(1),意识障碍；,(2),注意不集中,(3),内感性不适；,(4),幻觉或错觉；,(5),妄想；,(6),记忆减退；,(7),判断力减退；,(8),情绪改变，如坐立不安、焦虑、抑郁、易激惹、情感脆弱；,(9),精神运动性兴奋或抑制；,(10),不能忍受挫折或打击；,(11),睡眠障碍，如失眠；,(12),人格改变。,2.,因停用或减少所用物质，至少有下列,2,项躯体症状或体征：,(1),寒颤、体温升高；,(2),出汗、心率过速或过缓；,(3),手颤加重；,(4),流泪、流涕、打哈欠；,(5),瞳孔放大或缩小；,(6),全身疼痛；,(7),恶心、呕吐、厌食，或食欲增加；,(8),腹痛、腹泻；,(9),粗大震颤或抽搐。,【,严重标准,】,症状及严重程度与所用物质和剂量有关，再次使用可缓解症状。,【,病程标准,】,起病和病程均有时间限制。,3,：精神病性障碍,（,psychotic disorder,）,使用精神活性物质期间或之后,立即出现的以精神病性症状为主的精神障碍,如幻觉、妄想、情感障碍、精神运动性障碍,无明显意识障碍,精神症状与药物种类有关,若不持续使用，精神病性障碍持续时间较短,典型病例,1,月内至少部分缓解，,6,月内痊愈,4,：遗忘综合征,（,amnesic syndrome,）,以近记忆障碍为主,可有远记忆障碍,无即刻回忆障碍,无意识障碍,无明显智能障碍,5,：智能损害,(intellectual deficiency),慢性、进行性、全面认知功能障碍,记忆减退,(,学习新事物的能力受损,),抽象思维能力减退,概括能力减退,判断力减退,理解、计算、语言能力等,减退,无意识障碍,治疗原则,急性中毒,支持和特殊治疗,:,酒和阿片,-,纳洛酮、,BDZ-,氟马西尼,依赖综合征,脱瘾治疗（戒断综合征治疗）,:,替代或非替代治疗,康复治疗,药物康复治疗、心理康复、社会康复,回归社会,精神病性障碍,合理地使用抗精神病药物、抗抑郁药物、心境稳定剂,遗忘综合征和智能障碍,第二节常见的精神活性物质所致精神障碍,1,：酒精所致精神障碍,主要成分,酒精，,CH,3,CH,2,OH,吸收,100/,分,舒张压,100 mmHg,出汗,呕吐,第,3,阶段,(,停饮后,48h,后,):,特征是震颤谵妄,严重呕吐,体温,38.5,舒张压达,110 mmHg,。死亡率为,1%,5%,主要为呼吸、循环衰竭,戒断性癫痫,:,多在停饮后,12,48h,后出现,多为大发作,酒戒断症状,各期戒断症状的临床表现,症 状,Stage 1(1,分,),Stage 2(2,分,),Stage 3(3,分,),时间,5,8hr,1,3,天,72,96,体温,37.2,37.7,37.7,39.1,39.1,40.5,脉搏,100,120,次,/,分,120,140,次,/,分,140,次,/,分,可能有节律不齐,呼吸,20,24,24,30,30,血压,不稳或升高,SBP160,DBP100,SBP180,DBP120,或,SBP100,DBP60,焦虑、不安,轻度,中度,重度,震颤,轻度,(,可能不明显,),明显,严重、整个身体震颤,出汗,轻度,明显,大汗淋漓,恶心、呕吐,轻度,中度,严重、甚至大便失禁,睡眠,较差,转醒,1,3,次,在半夜转醒,彻夜不眠,意识,不能连续减,7,但定向好,仅持续到第二天,定向障碍、不识亲人,幻觉,无,轻,明显,抽搐,无,持续时间不超过,5,分,反复发作,3,：酒中毒幻觉症,在长期、大量饮酒后,(,一般在,48,小时后,),出现器质性幻觉,表现生动、持续性的视听幻觉,不符合谵妄诊断标准,不是由于任何躯体或精神障碍所致,2,、慢性酒中毒,4,：酒中毒妄想症,在长期、大量饮酒后，出现妄想,意识清晰,不是由于任何躯体或精神障碍所致,2,、慢性酒中毒,2,、慢性酒中毒,酒中毒性脑病,长期（大于,5,年）引起脑器质性损害，谵妄、记忆缺损、人格改变、痴呆为主,2,、慢性酒中毒,Korsakoff,综合征,主要为记忆障碍、,虚构,、,定向障碍,，也可有幻觉、谵妄等表现。,Wernick,脑病,，是由于,维生素,B,1,缺乏,所致，,(,三联症：眼肌麻痹，精神异常，共济失调,),酒精性痴呆（,短期、长期记忆障碍，虚构,定向障碍，,不是由于任何躯体或其他精神障碍所致）,维生素,B1,硫胺以焦磷酸硫胺素的形式发挥作用，它是细胞代谢中一个重要的辅酶。它以辅酶形式使丙酮酸脱氢酶、,酮戊二酸脱氢酶和转酮酶发挥作用，使丙酮酸脱羧转化成乙酰辅酶，使厌氧糖酵解与三羧酸循环连在一起。焦磷酸硫胺素还能使,酮戊二酸转化成丁二酸，后者也是三羧酸循环中重要的一步反应。,维生素,B1,在硫胺或焦磷酸硫胺素缺乏的情况下，三羧酸循环不能顺利进行，故不能生成大量，因而几乎完全依靠葡萄糖氧化产生作为能源的大脑细胞代谢就会发生障碍，并引起脑组织中乳酸堆积和酸中毒，干扰神经递质的合成、释放和摄取，导致中枢神经系统功能障碍，表现为韦尼克脑病的一些临床特征,。,戒酒,治疗,戒酒治疗,重者应住院戒酒,充分使用苯二氮卓类药物来控制戒断综合征,常选用长效的：地西泮,首次足量,23,日后逐渐减量，不超过,2,周，以免,BDZ,类依赖,也可使用其他种类的,BDZ,类药物,预防震颤谵妄、戒断性癫痫的发生,康复治疗,药物康复治疗,酒精致敏剂：戒酒硫,0.25-0.5,克,/,天,鸦片类拮抗剂,-,纳曲酮（,50mg/,日）,GABA,受体激动剂,-,高牛黄酸钙（,1.3g/,日）,SSRI-,可降低总饮酒量的,15%-20%,心理康复,社会康复,2,：,阿片类物质所致精神障碍,Mental disorders due to use of opioids,罂粟花，生长在人类白骨上的美女,阿片类药物：代表药：吗啡、海洛因（海洛因是吗啡衍生物，,1898,年曾被用于治疗吗啡成瘾者，现在竟成为成瘾性最强、危害性最大的毒品）,1.,致欣快作用：许多人认为海洛因引起的快感比,性高潮更强烈会终生难忘,。这种快感一会儿就过去了，大约一分钟，继之以似睡非睡的松弛状态。这时烦恼脑、焦虑、紧张一扫而空，人觉得宁静、平安、快感、温暖、愉悦的思想在驰聘,“,想什么就能有什么,”,2.,戒断症状群：常见的有对海洛因的强烈渴求感，情绪抑郁、焦虑、狂躁不安，坐卧不宁，睡眠障碍，偶尔有错觉、幻觉、谵妄。,3.,稽延症状：在急性戒断症状消失后往往有相当一段时间残留部分症状，主要表现失眠，烦躁不安，情绪低落，乏力，慢性的渴求等。,阿片类药物及其药理作用,镇痛,镇静,抑制呼吸,抑制咳嗽中枢,抑制胃肠蠕动,兴奋呕吐中枢,缩瞳,致快感作用,阿片,(,罂粟果中提取的粗制脂状渗出物,),吗啡,可待因,(,粗制阿片中的主要生物碱,),海洛因,(,吗啡的被乙酰化产物,),度冷丁,美沙酮等,20,余种,阿片依赖综合征,有使用阿片类物质的强烈欲望,对使用开始、结束、或剂量的自控能力下降,使用时体验到快感，减少或停止使用出现戒断,再次使用能消除戒断症状,耐受性升高,明知有害但仍使用，主观上希望减少使用但总失败,使用该物质导致其他重要活动放弃,阿片戒断综合征,主观症状,肌肉疼痛、骨疼、腹疼,焦虑不安、激越、失眠与厌食,渴求用药,客观体征,多汗、竖毛、流涕、淌泪,瞳孔散大、脉搏和呼吸加快、血压增高,男性自发泄精、女性出现性兴奋,一：脱毒治疗,替代治疗,美沙酮,Methadone,(,首日剂量为,4060mg,),丁丙诺啡,Buprenorphine,(,0.92.1mg,),原则是只减不加、先快后慢、限时减完,非,替代治疗,可乐定,(clonidine),和,洛非西定,(lofexidine),中草药治疗,针灸治疗,（,二）防复吸、社会心理干预,美沙酮维持,阿片类阻滞剂,社会心理治疗,认知行为治疗,复吸预防,群体治疗,家庭治疗,（三）预防,特殊人群,长期吸毒,有人格改变,国外称戒毒,6,次后才能主动,苯丙胺类兴奋剂所致精神障碍,Mental disorders due to use of a,mphetamine-type stimulants,冰毒 并非冰清玉洁,冰毒,“冰”即脱氧麻黄碱，为甲基苯丙胺的一种,中枢神经系统兴奋剂,冰毒（甲基苯丙胺）甲基苯丙胺液体经盐酸处理后形成一种有色透明的不规则结晶物，外观似冰块故叫,“,冰毒,摇头丸（,3.4,亚甲二氧基甲基苯丙胺），,可卡因，苯丙胺类（,ATSs,）：医疗上主要用于减肥如（芬氟拉明、西布曲明），治疗儿童多动症药：如哌醋甲酯（利他灵）,ATS,分类与品种,兴奋型,ATS,苯丙胺,(amphetamine),甲基苯丙胺,(,冰毒，,meth-),哌醋甲酯,(,利他林,),、匹莫林,致幻型,ATS,：,Mescaline,抑制食欲型,ATS,：芬氟拉明,混合型,ATS,3,4-,亚甲二氧基甲基安非他明,(,摇头丸,MDMA),ATS,药理作用与临床应用,中枢神经兴奋作用,提高注意力,减少睡眠,心血管,/,呼吸兴奋,抑制食欲,致精神病理症状,致欣快作用,儿童多动症,(,如利他灵、匹莫林等,),发作性睡病,(,如苯丙胺,),减肥,(,如芬氟拉明,),脑炎后帕金森症,精神分裂症动物模型,ATS,所致精神障碍,ATS,依赖,更易产生精神依赖，较难产生躯体依赖,ATS,戒断综合征,抑郁最常见，,2-3,天达到高峰，,1-2,周内消失,ATS,急性中毒,CNS,过度兴奋，分轻、中、重度,ATS,慢性中毒,偏执性精神病类表现,ATS,依赖的治疗,躯体戒断症状较轻，只需对症处理,精神病性障碍在停药后,2-3,天内即可消失，严重者选用氟哌啶醇和地西泮等治疗,抑郁严重或持续时间长者可使用抗抑郁剂,急性中毒的治疗,高热、代谢性酸中毒、肌痉挛、冠脉痉挛、高血压的 合理治疗,3:,烟草所致精神障碍,Mental disorders due to use of tobacco,禁烟处处 吸烟依旧,烟草依赖,药理效应,有效成分是尼古丁（烟碱）,作用于中脑边缘系统烟碱型乙酰胆碱受体,改善情绪,增强认知能力,肌肉松弛,抑制食欲,烟草依赖综合征,烟草戒断综合征,戒烟方法,药物治疗,尼古丁替代：尼古丁含片或药贴,缓释安非他酮（,300mg/d,）,可乐定：有效对抗,NE,兴奋，缓解戒断症状,伐尼克兰（,Varenicline,）,认知行为治疗,厌恶疗法、松弛训练、刺激控制,拒绝训练,医护人员积极参与并发挥模范带头作用,4:,镇静催眠,/,抗焦虑药所致精神障碍,Mental disorders due to use of hypnotics&anxiolytics,品种及其药理作用,巴比妥类,超短效,:,硫喷妥钠,短效,:,司可巴比妥和戊巴比妥,中效,:,异戊巴比妥,长效,:,苯巴比妥,BDZ,类,阿普唑仑,艾司唑仑,劳拉西泮,地西泮,氯硝西泮,氟西泮,三唑仑,主要药理作用,:,抗焦虑,镇静,催眠,松弛肌肉,抗痉挛等,依赖综合征,耐受性,巴比妥类耐受性的产生快于,BDZ,类,BDZ,类安全性高于巴比妥类,依赖性,躯体依赖性强于精神依赖性,巴比妥类躯体依赖强于,BDZ,类,半衰期短者依赖产生快,中毒,表现类似于酒中毒,戒断综合征,BDZ,戒断综合征不如巴比妥类严重,停药,12h24h,产生，,23d,达高峰，持续,24,周，与药物半衰期长短有关,焦虑不安、易激惹、兴奋、不眠、头痛,震颤、肌肉抽搐、癫痫、谵妄状态,严重程度与滥用剂量、滥用时间相关,戒断综合征的治疗,巴比妥类,缓慢剂量递减法（递减时间,24,周或更长,）,长效药物替代短效药物,然后再逐渐减少长效制剂的剂量,BDZ,的脱瘾治疗同巴比妥类类似,第三节 护 理,（一）护理评估,一）用药史评估,应用精神活性物质史,治疗情况,（一）护理评估,二）生理评估,1,）一般状况,2,）神经系统状况,3,）躯体戒断症状,4,）并发症,5,）辅助检查,（一）护理评估,三）心理评估（精神状况评估）,1,）认知活动（,知觉、思维、智力、注意力、定向力、自知力）,2,）情感（,焦虑、抑郁、紧张、兴奋、恐惧、自责）,3,）意志行为（,用药动机、生活规律、防卫机制的应用、觅药行为）,（一）护理评估,四）社会功能评估,社交功能和社会应尽责任,1,、社会功能评估,2,、人际关系评估,3,、人格评估,4,、社会支持系统评估,二、护理诊断,（一）急性意识障碍,与精神活性物质过量中毒、戒断反应等有关。,（二）营养失调（低于机体需要量）,与以精神活性物质取代摄取营养的食物、没钱买食物等有关。,（三）认知改变 与精神活性物质过量中毒、戒断反应等有关。,（四）有暴力行为的危险（对自己或对他人）,与断反应、幻觉等有关。,二、护理诊断,（五）焦虑,与调适机制发生严重的困难、需要未获满足、发现使用物质的后果引起更大的焦虑、戒断症状有关,（六）社交障碍,与戒断综合症所致震颤谵妄；病人所表现的行为不被社会接受有关,二、护理诊断,三、护理目标,1,意识清晰、生命体征稳定。,2,营养状况得以改善。,3,能认清并接受自己物质成瘾的事实，认真执行戒除物质成瘾计划。,4,能应用新的调适方法，以处理生活中的压力事件。,5,能有效控制自己的情绪和行为。,6,能与他人建立信赖感，人际关系和行为方式有所改善。,四、护理措施,（一）生活护理,1,饮食护理,2,睡眠护理,3,个人卫生护理,四、护理措施,（二）,安全护理,四、护理措施,（三）,特殊护理,（,1,）过量中毒的护理,（,2,）戒断症状的护理,（,3,）躯体并发症护理,（,4,）防止交叉感染,四、护理措施,（,四）药物护理,四、护理措施,（五）心理护理,1,、建立良好的护患关系，尊重但不迁就患者,2,、加强认知干预，让患者认识酒精或药物滥用的危害，自觉抵制毒品；,3,、指导患者正确运用应对机制，建立正确的心理防御机制；,4,、正确处理患者的常见心理问题：,否认，,依赖，,低自尊，,易激惹，,觅药和再犯行为,；,四、护理措施,（六）社会功能方面,1,、争取家庭、社会支持,2,、自助团体,3,、过渡性安置机构、过渡性安置措施,四、护理措施,（七）健康教育,1.,加强精神活性物质成瘾性的宣传教育。,2.,加强药品管理和处方监管。,3.,对病人进行健康生活方式指导。,4.,加强家庭健康指导。,五、护理评价,1,病人的意识障碍未发生，生命体征稳定，无并发症。,2,病人营养状况得到改善,3,病人能认真执行戒除物质成瘾计划，有明显的进步并已戒除酒精或药物依赖。,4,病人未发生暴力行为。,5,病人的焦虑情绪得到缓解。,6,病人能正确处理人际关系，病人能主动行使社会功能和承担社会责任,思 考 题,1.,精神活性物质、耐受性、戒断状态、依赖的概念。,2.,简述精神活性物质所致精神障碍的类型及临床表现。,3.,试述精神活性物质所致精神障碍的护理措施,.,谢谢,