同位素治疗.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,.,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,.,*,第十二章 放射性核素治疗,将放射性核素或放射性药物引入人体内或敷贴于病变组织表面，利用放射性核素发射出的射线（主要是,-,射线）的电离辐射生物效应，对病变组织来加以抑止或破坏的一种治疗方法。,1,.,放射性核素治疗,131,I,治疗甲亢,131,I,治疗功能自主性甲状腺腺瘤,131,I,治疗功能性甲状腺癌转移灶,放射性核素治疗骨转移癌,放射性核素敷贴治疗,放射性核素介入治疗,放射免疫导向治疗,131,-MIBG,治疗恶性嗜铬细胞瘤,其它治疗方法,2,.,人体内最大的内分泌腺体，位于喉及气管上部的颈前及两侧。“,H”,形,由左右两叶、峡部及锥体叶构成。,质量约,25g,，长约,45cm,，宽约,22.5cm,，表面积约,18.93.29cm,2,。,实质分隔成若干小叶，内含滤泡组织，腔内充满胶质，滤泡壁由单层立方形上皮细胞组成，其功能是合成甲状腺激素。,甲状腺解剖与生理,3,.,甲状腺激素的合成,聚碘,全身总碘量的,80%,左右,集中于甲状腺，主要来,源是食物。,摄碘是主动转运过程，,需要,Na,+,-K,+,ATP,酶系统,的参与。,甲状腺中碘的浓度高于,血浆碘浓度,25,倍。,4,.,碘的活化,H,2,O,2,+2I,-,+2H,+,“I,2,”,（或,2I,0,）,+2H,2,O,酪氨酸的碘化,活化碘酪氨酸残基,MIT,或,DIT,T,3,、,T,4,的合成,DIT MIT T,3,DIT DIT T,4,过氧化物酶,碘化酶,过氧化物酶,过氧化物酶,5,.,甲状腺激素的调节,下丘脑垂体甲状腺系统的调节作用轴,甲状腺的自身调节,6,.,一、,131,I,治疗甲亢,7,.,131,I,治疗甲亢原理：滤泡组织选择性摄取,131,I,甲亢时，甲状腺的摄,131,I,能力明显增加而且速度加快，当口服一定量的,131,I,后，,131,I,进入功能亢进的甲状腺组织，其发射的,-,射线可以集中而长时间的对甲状腺组织照射，使滤泡细胞产生炎症、萎缩、直至功能丧失，从而减少了甲状腺激素的合成，达到缓解或治愈甲亢的目的。,8,.,适应症,1,、弥漫性甲状腺肿大伴功能亢进症,2,、内科治疗无效、过敏、,WBC,降低、复发等,3,、手术禁忌、拒绝手术、或术后复发等,4,、未成年的青少年,5,、结节性甲状腺肿伴甲亢,6,、甲状腺明显肿大伴压迫症状,7,、,WBC,减少者,8,、重度甲亢,9,、甲亢伴严重肝肾功能障碍,10,、有效半减期短,者,9,.,禁忌症,妊娠和哺乳期妇女,甲亢伴近期心肌梗死者,继发性甲亢如亚急性甲状腺炎活动期、桥本氏甲状腺炎甲亢期、碘甲亢、异位,TSH,综合症等，不宜用,131,I,治疗。,10,.,治疗前准备,1,、患者禁用含碘的药物和食物，停用抗甲状腺,药物及激素类药物二周以上。,2,、体检、血、尿常规，必要时查肝肾功能、,ECG,等。,3,、查血,FT3,、,FT4,、,TSH,、,TGA,、,TPO,、,TRA,等。,4,、估计甲状腺重量。,5,、甲状腺摄,131,I,率测定，必要时测定有效半减期，,如最高,131,I,摄率在,30%,以上，即可进行治疗。,6,、向患者详细介绍治疗效果、注意事项、及可能,发生的近远期并发症，签署知情同意书等。,7,、心悸或甲亢症状明显者可用心得安、甲亢平等,加以控制。,11,.,治疗剂量的估算,每克组织摄取剂量,甲状腺的质量,131,I,治疗剂量,=,甲状腺最高摄,131,I,率（,%,）,每克组织摄取剂量：,70-120uCi,甲状腺的质量估算：,SPECT,显像法；,超声检查；,触诊估计,12,.,给药方法,总给药剂量在,555 MBq,（,15mCi,），可采用一次性口服法。大于此剂量，可分两次给药，第一次给,2/3,量，,2-3,天后，再给,1/3,量。需要特别指出的是甲状腺明显肿大有压迫症状者，则宜多次小剂量给药，以避免治疗早期因甲状腺放射性炎加重压迫症状。,13,.,治疗的辅助药物,常用肾上腺素能阻滞剂,心得安，它能在甲亢恢复前缓解神经症状和过快的心率,;,中药甲亢宁，可在,131,I,治疗期间使用，其优点是能够缓解甲亢症状而不影响吸碘率。,14,.,服药后注意事项,（,1,）服,131,I,后,2,小时方可进食；,（,2,）嘱患者注意休息，防治感染和,避免精神刺激，以免病情加重；,（,3,）避免与婴幼儿接触,1,周，收集粪尿；,（,4,）半年内每月检查甲功。,15,.,治疗副反应,1,、早期反应,131,I,治疗后多数患者无任何不良反应，少数患者可能在一周内出现有乏力、头晕、纳差、恶心、胃部不适、皮肤瘙痒、甲状腺肿胀等，一般在两周后消失，无须特殊处理。个别患者病情严重或治疗后并发感染而诱发甲亢危象，可按内科常规治疗方法处理。,16,.,治疗副反应,2,、晚期反应,甲减最多见于治疗后,6-12,个月内，随着时间的延长，甲减发病率还会增加。其发病率与,131,I,的治疗剂量不相关。发生甲减时应用甲状腺激素替代治疗，直至,FT4,，,TSH,达到正常水平。对于人们所担心的,131,I,治疗后是否引起甲状腺癌、白血病及染色体畸变等，经多年的研究表明这种忧虑是没有根据的。,17,.,治疗效果,治疗后,2-3,周症状体征开始减轻，甲状腺激素逐渐恢复到正常水平，,3,个月后症状体征明显改善，至治疗后,6,月可完全恢复正常。,一次治愈率为,50-80%,，总有效率在,90%,以上，复发率仅,1-4%,，少数患者需,2-3,个,(,甚至更多）疗程。,甲亢合并心脏病、肝脏损害、糖尿病、周期性麻痹、甲亢性肌病者大部分能随甲亢的治愈而好转。,甲亢性突眼在治疗后大多数好转甚至完全恢复，但少数患者突眼加重。部分患者的个别症状和体征可持续存在，如房颤和突眼。,18,.,随访和重复治疗,131,I,治疗后有条件者应每,4-6,周随访一次，在,3,个月随访时症状有改善，不急于第二次用,131,I,，半年后甲亢症状仍显著者可以考虑再次给,131,I,或再用抗甲状腺药物。在,3,个月随访症状未见改善甚至恶化者，可以再用,131,I,治疗。随访的主要方法是根据临床体征,症状，血清,FT3,，,FT4,，,TSH,。,19,.,二、,131,I,治疗功能自主性甲状腺腺瘤,多数为单个甲状腺结节，,131,I,或,99m,Tc,显像，见结节呈高摄取，周围正常组织不显影或略有显影，临床表现甲亢症状。,20,.,功能自主性甲状腺腺瘤（,Plummer,病）,手术治疗是首选，不愿手术或手术禁忌者可选用,131,I,，,131,I,治疗前应先行甲状腺显像及血清,FT3,、,FT4,、,TSH,测定，结节周围有聚,131,I,功能的腺体，则需用甲状腺激素抑制后再投给治疗的,131,I,，,131,I,治疗不会引起甲减。,131,I,治疗剂量：,结节小于,3cm,，,15-20mCi,；,结节大于,3cm,，,20-30mCi,21,.,三、,131,I,治疗功能性甲状腺癌转移灶,乳头状腺癌,低恶性度，预后较好,局部淋巴结、肺、骨转移。,滤泡状腺癌,中度恶性，,易远端转移,至肺、骨，淋巴结转移不多见。,未分化癌,高度恶性，预后差，易发生远处转移,髓样癌,中度恶性，预后较差，,约半数患者转,移至颈部及纵隔障淋巴结，晚期可转移至,肺、肝、骨及肾上腺内。,分化良好的腺癌,少见肿瘤,淋巴瘤，,畸胎瘤、鳞癌或肉瘤,甲状腺癌肿,22,.,甲状腺癌行甲状腺全切后颈部转移。,131,I,显像。,23,.,甲状腺癌肺转移,24,.,甲状腺癌颅内转移,25,.,甲状腺癌骨骼转移,分化型甲状腺癌骨转移：,131,I,，,99m,Tc-MDP,。,131,I,显像似对头颅骨的显像较好。,99m,Tc-MDP,显像似对脊柱及胸廓各,骨显像较好。,131,I,显像阴性时应作骨显像。,26,.,27,.,大剂量,131,I,治疗的安全性依据,最大安全剂量原则（,MSKCC,，,Richard SB,）,血液,200 rad,体内,48 h,小于,120 mCi,，肺内小于,80 mCi,单次剂量小于,500 mCi,（极限量），,小于,300 mCi,（保护腮腺）,28,.,2025/5/10 周六,29,.,治疗方法的选择,Michigan,大学,Gustare Roussy,中心,Cincinnati,大学,剂量（,mCi),间隔（月）,剂量（,mCi),间隔（月）,剂量（,rad),间隔（月）,清甲,100,6,100,6,300000,6,淋巴结转移,150-170,6-12,100,6-12,10000,12,肺转移,200,6-12,100,6-12,血照射剂量小于,200rad,12,骨转移,250,6-12,100,6-12,12,30,.,甲癌原发灶未切除者能否用,131,I,直接治疗？,原则上不能,131,I,清正常腺体,131,I,清甲癌灶,131,I,治疗转移灶,31,.,哪些甲癌转移灶可用,131,I,治疗？,原发灶已切除，甲状腺已清扫,转移灶摄碘,32,.,哪些甲癌病人需清甲？,必备条件：,分化型甲癌、原发灶已切除,其他指征：,已有淋巴结转移者,已有脏器转移者,Tg,高于正常值,33,.,甲癌原发灶切除但病理未发现淋巴结转移者是否要清甲？,外科观点：,不需要,核医学观点：,可以,微小癌灶,以后转移可提前治疗,影响,Tg,诊断的可靠性,甲减可替代治疗,34,.,哪些患者不能或暂停使用,131,I,治疗？,转移灶不吸,131,I,肝肾功能不良者,血象低下（,WBC3.5109,）,肺转移咯血,T3,、,T4,、,TSH,正常者,颈部转移（气管狭窄、塌陷）,脊柱转移者慎用,35,.,甲癌转移灶,131,I,治疗剂量如何确定？,原则：,每次极限剂量,250mCi,（血,200rad,）,剂量确定：,MIRD,计算法；经验法,我院采用,Michgan,大学方法,淋巴结转移,150mCi,肺转移,200mCi,骨转移,200-250mCi,36,.,甲癌转移患者,131,I,治疗中的注意点,肺咯血,肺功能（突发性呼衰、纤维化）,放射性肺炎,病理性骨折,瘫痪（脊柱转移者）,止痛,了解气管受累情况（支架或插管）,联合治疗（手术或放疗）,疗效判定：以,131I,扫描为主，结合,X,线,37,.,转移灶治愈标准,FDG,阴性,Tg,正常,病灶不吸,131,I,其他检查病灶消失,38,.,血清,Tg,只来源于甲状腺或有功能的甲状腺癌组织，如正常甲状腺组织已完全被清除或破坏，又见到血内相当量的,Tg,水平，则应考虑,Tg,是来自复发的甲状腺癌组织，但也存在复发的甲状腺癌组织由于功能不佳或仅分泌极少量,Tg,而测不出。,血清,Tg,水平与残留甲状腺或甲状腺癌复发的关系,39,.,每次,131,I,治疗前是否一定要作诊断性扫描？,不主张,小剂量：,漏病灶,大剂量：,顿抑,40,.,失分化甲癌转移灶的治疗,rhTSH,维甲酸,甲基化治疗,基因治疗,41,.,四、放射性核素治疗恶性骨转移性肿瘤,目的：,减轻痛苦，改善生活质量，延长生命。,作用：,对肿瘤细胞的直接杀伤作用；,对破坏骨,骼的修复作用,;,明显的止痛作用。,核素：,89,Sr,；,153,Sm-EDTMP,；,186,Re-HEDP,其它：,云克、骨膦等,42,.,正常骨显像特点,对称性,扁平骨浓于管状骨,干骺端浓于骨干,大关节浓于小关节,儿童骨骺明显浓聚,随年龄增大，显影清晰程度减低,肾脏显影,43,.,广泛性骨转移,超级骨显像,44,.,广泛性骨转移,广泛性骨转移,45,.,89,Sr,：,是首先用于转移性骨肿瘤的放射性药物，发射,1.46MeV,的纯,射线,T,1/2,50.6,天，生物化学特性与钙相似，体内主要聚集在成骨细胞中，在转移性骨肿瘤内聚集的量约为正常骨组织的,2-25,倍。,对骨肿瘤引起的疼痛的镇痛作用明显，半衰期长，亲和力强，注射后,90,天在转移性骨肿瘤组织内的滞留量仍可达,20-88%,，一次注射后镇痛效果可维持,3-6,个月。,46,.,153,Sm,为,-,和,射线发射体，,-,射线的能量为,0.805MeV,，,射线能量为,0.103MeV,，半衰期为,46.27,小时，应用的化合物为,153,Sm-EDTMP,，静脉注射后，转移性骨肿瘤可摄取注入量的,50%,左右，释放的,射线能直接抑制肿瘤细胞。,186,Re,半衰期为,3.8,天，需铷,-,铼发生器（价格昂贵，国内无供应）生产。,47,.,89,Sr,与,153,Sm-EDTMP,的特点,89,Sr,是纯,-,射线，病人无特殊防护；,89,Sr,一次注射有效时间可维持,3-6,月；,89,Sr,对骨髓抑制程度轻于,153,Sm-EDTMP,。,48,.,153,Sm-EDTMP,为,和,射线发射体，可同时骨显像以监测疗效；,153,Sm-EDTMP,一次给药剂量可为,89,Sr,的,10,倍；,153,Sm-EDTMP,静脉注射一次,/,月，,5-6,次为一疗程；,153,Sm-EDTMP,对骨髓抑制作用单次剂量小于单次,89,Sr,的剂量，但多次剂量则高于,89,Sr,的单次剂量，对骨髓的抑制应在多次注射间密切观察。,49,.,随访骨转移癌的治疗效果,前列腺癌，去势及前列腺部分切除术后，骨转移（,图,A,、,B,），骨痛明显。,89,Sr,治疗后（,3mCi,，静脉注射）,6,周骨痛明显改善，,10,周后骨痛完全消失，,4,月后再次骨显像（,图,C,、,D,）骨转移病灶大部分消失。,50,.,前列腺癌，术前骨转移（,上排图,），去势后,3,月,153,Sm-EDTMP,治疗，累计,7,次,503mCi,。末次治疗后,9,月,X,线及骨显像（,中排图,）均示转移灶较前减少。治疗后,3,年（,下排图,）,X,线检查几近正常，骨显像除颅骨、右髂骨外，其他部位病灶消失。,51,.,五、恶性嗜铬细胞瘤转移灶治疗,52,.,肾上腺髓质,53,.,恶性嗜铬细胞瘤转移灶，,131,I-MIBG,显像,54,.,恶性嗜铬细胞瘤,约,10%,，恶液质。,最有效的治疗方法是大剂量,131I-MIBG,。,恶性嗜铬细胞瘤转移灶,多见于头颅、胸腹及,盆腔等部位。,注意,肾上腺以外的孤立性浓聚灶,需与异位肾上腺鉴别。,55,.,Thank you,56,.,2025/5/10 周六,57,.,