系统性血管炎的诊治.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,系统性血管炎,清华大学医学部 北京协和医学院,北京协和医院 风湿免疫科,唐福林,系统性血管炎,一类古老的疾病，首例梅毒性主动脉炎报告于,1815,年,风湿免疫性疾病中最难诊治的疾病之一,一组异质性的少见病，无特征性表现，无特异性的实验室诊断方法，无一致的组织病理改变,病因和发病机制均不清,系统性血管炎,血管壁炎症细胞浸润和血管壁坏死,原发，或继发于其他疾病,许多不同分类，（血管大小、有无肉芽肿、针对内皮细胞表面抗原或自身抗体）各有不完善之处,血管炎与血管病不同,系统性血管炎分类,大血管炎,大动脉炎（,Takayasu Artertis,）,巨细胞动脉炎,/,颞动脉炎,中血管炎,结节多动脉炎（典型结节性多动脉炎）,川崎病（,Kawasaki Disease,）,小血管炎,韦格纳肉芽肿,变应性肉芽肿性血管炎（,Churg-Strauss,综合征）,显微镜下多血管炎,皮肤白细胞碎裂性血管炎,过敏性紫癜（,Henoch-Schonlein,紫癜）,原发性冷球蛋白血症血管炎,血管炎的分类模拟图,病因与发病机制,感染（病毒、立克次氏体）对血管壁的直接损伤,免疫复合物介导,抗内皮细胞抗体,抗中性粒细胞细胞浆抗体,细胞介导免疫反应进而肉芽肿形成,病 理,白细胞破碎性血管炎,淋巴细胞肉芽肿性动脉炎,巨细胞血管炎,坏死性血管炎,这些病变构成血管狭窄或管壁瘤样变，使局部组织缺血。,系统性血管炎的病理特点,临 床 表 现（,1,）,一般症状,：发热、体重下降、乏力、疲倦、厌食,肌肉骨骼,：肌痛、关节痛、关节炎、上颌或肢体的间歇性跛行,皮肤,：网状青斑、紫癜、结节红斑、荨麻疹等,神经系统,：头痛、中风、单或多发性外周神经炎,呼吸系统,：副鼻窦炎、咯血、哮喘、肺泡炎、肺内结节、肺侵润病变,临 床 表 现（,2,）,肾脏,：肾性高血压、蛋白尿、异常尿沉渣、坏死性肾小球肾炎,消化系统,：腹泻、腹痛、消化道出血、肝酶升高,耳鼻喉及眼,：听力下降或失聪、鼻涕带血、视力改变、凸眼,血压升高,化验异常：血,Cr,及,BUN,升高、贫血、,WBC,升高、血小板减少、低补体血症、高,-,球蛋白、血沉增快、,CRP,增高,ANCA,阳性,诊断,（,1,）,下列情况应怀疑血管炎：,多系统损害；,进行性肾小球肾炎或血,Cr,及,BUN,升高；,肺部多变阴影或固定阴影,/,空洞；,多发性单神经炎或多神经炎；,不明原因发热；,缺血性或淤血性症状和体征；,紫癜性皮疹或网状青斑；,诊断,（,2,）,下列情况应怀疑血管炎：,结节性坏死性皮疹；,无脉或血压升高；,不明原因的耳鼻喉及眼受损；,ANCA,阳性。,上述表现在用常见疾病无法解释的情况下，尤其是多个系统受累，反应急性炎症反映的指标（血沉、,CRP,等）异常时，应高度怀疑血管炎的存在。应进一步行病理活检、影像学检查（,CXR,、血管造影、,CT/MRI,）以除外感染、肿瘤及,CTD,。,ANCA,的抗体谱,以对中性粒细胞和单核细胞胞浆成分为靶抗原,实质是胞质中的颗粒蛋白酶,中性粒细胞胞浆的嗜天青颗粒,单核细胞胞浆中的溶菌酶,少部分中性粒细胞特异性颗粒、胞浆和核质,中性粒细胞为主、单核细胞比重很少,应用乙醇固定的白细胞制备的抗原底物片，,IIF,主要表现两种阳性荧光模型,C-ANCA,P-ANCA,ANCA,与原发性小血管炎,诊断特异性,72.5%,，敏感性,98.4%,多数情况下，,ANCA,滴度和病情正相关,即使,IIF,和,ELISA,联合检测，仍有相当数量血管炎,ANCA,阴性，此类患者需依靠临床、其它实验室检查和组织病理学检查,肾、肺、上呼吸道和支气管活检对诊断有帮助,大动脉炎分类标准（,1990 ACR,）,结节性多动脉炎（,PAN,）分类标准（,ACR 1990,）,(1),体重下降,4kg,网状青斑,睾丸痛和,/,或压痛（非感染、外伤或其他原因引起）,肌痛、乏力或下肢压痛,多发性单神经炎或多神经炎,舒张压,90mmHg,结节性多动脉炎（,PAN,）分类标准（,ACR 1990,）,(2),血尿素氮,40mg/dl,或肌酐,1.5mg/dl,（非肾前因素）,血清,HBV,标记阳性（,HBs,抗原或抗体）,动脉造影见动脉瘤或血管闭塞（除外动脉硬化，纤维素性异常形成等其他非炎症性病变）,中小动脉壁活检见有包括中性粒细胞的炎性细胞浸润,上述,10,条中至少,3,条阳性可考虑诊断,显微镜下多血管炎,(MPA),临床疑似：如出现系统性损害并有肺部受累、肾脏受累 及出现高出皮面的紫癜,没有绝对的诊断标准,实验室检查,ANCA,CRP,ESR,WBC,BUN/Cr,肾活检及皮肤或其它内脏活检有利于,MPA,的诊断,PAN,VS,MPA,PAN,小,/,中肌动脉,肾血管性肾病,无肺脏受累,p-ANCA,（,-/+,）,MPA,小,/,中动脉,微动脉,小静脉,毛细血管,肾小球肾炎,1/3,患者肺脏受累,p-ANCA,（）,韦格纳肉芽肿,（,WG,）,WG,皮肤表现,下肢高出皮面的紫癜,多形红斑,斑疹、瘀点（斑）,丘疹、皮下结节,坏死性溃疡形成,浅表皮肤糜烂,Churg-Strauss,综合症（,CSS,）（,ACR 1990,）,至少符合,4,项,哮喘,嗜酸性粒细胞增多,10%,单,/,多神经病变,固定的肺内侵润,鼻窦异常,血管外嗜酸性粒细胞增多,敏感性,85%,，特异性,99.7%,过敏性紫癜（亨诺,-,许兰氏紫癜）（,Henoch-Scholein,紫癜）（,HSP,）,风湿性多肌痛（,polymalgia rheumatica,PMR,）,是一种临床综合征,诊断标准：,年龄,50,岁以上,持续,4,周以上的多肌痛或关节痛,ESR,50mm/h,小剂量强的松（,1015mg/d,）治疗,4,天内有明显疗效,排除其他疾病（如,RA,、慢性感染、,PM,、恶性肿瘤等）,老年人有不明原因发热、,ESR,增快和不能解释的贫血，并伴有头痛、举臂、穿衣、下蹲及起立困难，排除肿瘤等其他疾病后要考虑,PMR,巨细胞动脉炎（,GCA,）分类标准（,1990 ACR,）,PMR,和,GCA,的关系,40-60%GCA,患者有,PMR,症状，可早于或,晚于,GCA,表现，也可同时出现。这些,GCA,患者中一半是以,PMR,为首发症状,10-15%PMR,患者有,GCA,GCA,可于,PMR,起病和治疗后发展而来,GCA,治疗需要的类固醇激素剂量大于,PMR,系统性血管炎鉴别诊断,MPA,PAN,CSS,WG,上呼吸道,少见,少见,一般,常见,肺内浸润,较常见,偶有,常见,(90%),哮喘,(80%),常见,(80%),多发结节性阴影到薄壁空洞,肺泡出血,常见,无,常见,常见,肾受累,很常见,常见,70-80%),不多见且轻,常见,(80%),血 象,无明显改变,中性粒细胞增多,嗜酸性粒细胞增多,无明显改变,神经系统,一般,一般,常见,一般,皮肤病变,很常见,无,常见,一般,病 理,小血管的坏死性系统性血管炎，与肉芽肿形成无关,中、小动脉坏死性血管炎,各类血管（动、静脉）血管炎及血管外肉芽肿病变伴嗜酸性粒细胞浸,小动、静脉的肉芽肿巨细胞性血管炎,伯明翰系统性血管炎活动评分,(1),（,Birmingham vasculitis activity score,BVAS,）,伯明翰系统性血管炎活动评分,(2),（,Birmingham vasculitis activity score,BVAS,）,伯明翰系统性血管炎活动评分,(3),（,Birmingham vasculitis activity score,BVAS,）,治 疗,激素加免疫抑制剂（环磷酰胺）,IVIg,、血浆置换,生物制剂：,TNF-,受体阻滞剂（,etanercept,）与强的松和环磷酰胺联合能增加疗效、减少副作用，但尚需临床研究,干细胞移植,支持治疗与抗感染,Etanercept,治疗,WG,WGET:the Wegeners Granulomatosis Etanercept Trial,随机、安慰剂对照，,8,个中心，,180,例,终点：持续缓解，即,BVAS for WG 0,分,6,月,平均随访,27,月,结论：,etanercept,在,WG,患者中并不能有效维持缓解。只有小部分患者获得持续缓解，且有较高治疗相关并发症,John H.Stone,et.al.Etanercept plus standard therapy for Wegener,s Granulomatosis,N Engl J Med 2005;352:351-61,（,BVAS,：,Birmingham,血管炎活动分数）,Etanercept,治疗,GCA,17,例：,8,例,etanercept,，,9,例安慰剂，,12m,Etanercept,组,50%,、安慰剂组,22.2%,病情得到控制,(p=ns),Etanercept,组累积强的松用量明显小于安慰剂组,(1.51 g vs 31.5 g,p=0.03),结论受样本数量限制,V.M.Martinez-Taboada,V.Rodriguez-Valverde,L.Carreo,，,A double-blind placebo controlled trial of etanercept in patients with giant cell arteritis at high risk or with significant toxicity secondary to corticosteroid therapy,Ann Rheum Dis 2007;66(Suppl II):379,资料可以编辑修改使用,学习愉快！,课件仅供参考哦，,实际情况要实际分析哈！,感谢您的观看,