老年综合评估r.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,老 年 综 合 评 估,（,comprehensive geriatric assessment,，,CGA,）,CGA,概念,CGA,内容,CGA,程序,CGA,产生背景,躯体问题（,多种慢性病、老年综合征、功能损害、多药合用,),老年人 心理问题（抑郁、痴呆）,社会问题（独居、无社会支持、受虐）,三者相互作用,一套更全面的评估方法（,CGA,）,发现老年人所有潜在问题,传统医学评估仅限于疾病本身,不能反映功能、心理、社会问题,已满足不了老年人评估的需要,共同影响老年人健康状,况，也增加了诊疗难度,采用多学科方法,评估老年人的躯体、功能、心理和社会状况,制订和启动以保护老年人健康和功能状态为,目的的治疗计划,最大程度地提高老年人的生活质量,不单纯是评估，也包括评估后的处理，,实际上是多学科诊断和处理的整合过程,CGA,CGA,定义,不同于传统医学评估,医学方面 老年综合征、多重用药,社会学 智能量表,非医学方面 社会服务,康复医学 功能评估,传统医学评估（专科,)CGA,（老年病科）,医疗模式 以疾病为中心 以患者,(,人,),为中心,评估内容疾病 医疗、功能、心理、社会,评估手段高新尖 适当（,CGA,）,评估重点诊疗 功能、,QOL,如何评估老年人 难题,诊断排序不同,不同于成年人评估的观点 关注老年综合征,量表评估病情进展和整体功能,CGA,发展史,20,世纪,30,年代 英国,Warren,从综合医院 疗养院,(700,张床,),“,无救,”,老年人 适当康复,20,世纪,70,年代 美国退伍军人医院住院老年人应用了,CGA,门诊老年人应用了,CGA,1987,年 美国国家健康研究院组织相关专家共同制定了,CGA,并作为一种老年医学的新技术推广,多数老年人摆脱了卧床状态,1/3,老年人康复出院,老年人在入住养老机构前都要,接受全面评估与康复,CGA,能够早期发现老年人复杂,的医疗问题，干预后能够降低,医疗费用、提高患者的满意度,详细评估,CGA,各种评估量表不断修订与完善，评估时间逐渐缩短,已成为评估虚弱老年人整体健康的一种实用方法,也是老年医学有别于其他学科的特色之处,西方国家已得到广泛的应用,在改善老年人生活质量起了重要作用,70+,年发展,我国人口老龄化进展迅速，推广,CGA,的应用，,是我国老年病学发展的必由之路。,评估目标,CGA,具体目标,及时发现患者潜在的功能缺陷,明确患者的医疗和护理需求,制定可行的治疗干预策略,随访疗效和调整治疗计划,安排患者合理使用慢性长期的医疗和护理服务,终极目标,改善虚弱老年人的躯体、功能、心理,和社会等方面的问题,评估意义,CGA,最低的成本，却为老年人提供相当多的益处,诊断准确性,病死率、生存率,改善,ADL,、,认知功能,QOL,医疗需求和费用,住院、转养老院、用药,居住适当性,居家保健和社会服务利用,评估对象,适宜对象,有多种慢性疾病或老年综合征伴有不同程度功能损害的虚弱老年人,75,岁、老年综合征、多种慢性疾病、功能障碍,服多种药物、多次住院、心理问题（抑郁、痴呆）从,CGA,获益最多,或社会问题（独居、无社会支持、受虐）的老年人,不适宜对象,严重疾病（,ICU,、疾病晚期、重度痴呆、,ADL,依赖者）,健康和少病老年人（,重点 疾病预防与健康促进）,无法从,CGA,中获益,评估时机,老年人情况发生变化,CGA,健康状况急骤恶化,功能衰退,居住环境改变,哀伤或其他不寻常的应激事件,住院老年人宜在出院前做,CGA,评估地点,老年病房、养老院 门诊、日间病房 社区或居家,疾病急性程度 中,-,重 中 轻,病人问题及需求的复杂性 高 中 低,急性失能程度 高 中 低,家属支持 佳,-,差 佳,-,可 较佳,适合评估对象 有限制 普通 不限制,评估人员 全部团队 核心团队 核心成员,评估范围 完整评估 重点评估 筛选问题并转诊,花费 较多 中等 较少,医院 入院原因（急性病），出院时评价社会环境重要性增加,养老院 营养状态、自理能力、移动,/,平衡能力,家庭 环境因素、功能状态、社交方面,最佳场所 养老院,多学科小组,有较充足的时间,备有床位,评估的侧重点不同,评估人员,多学科小组,(,Geriatric interdisciplinary team,GIT),老年病医师,护师,药师,康复师,心理师,营养师,社会工作者,制订目标,分享资源,承担责任,多学科小组,灵活性,高效的多学科小组的标志,互相尊重,始终关注老年人的需求和愿望,多学科小组制订的治疗计划比单一专业人员更有效,（,1+12,）,是照顾老年人的一条捷径,CGA,概念,CGA,内容,CGA,程序,（一）医疗评估,1.,疾病评估,传统医学评估 急慢性疾病,定义,老年人由多种疾病或多种原因导致相同临床表现的症候群,（如不能行走、跌倒、谵妄、尿失禁等）,且不能确定其发病部位，也无法用一个传统的病名概括，,需要多方面评估才能真正解决老年人的健康问题。,股骨颈骨折、心绞痛、关节炎,无法行走,不能行走（,immobility,）跌倒后综合征,不敢行走,条件差老年人因害怕被欺负 不愿出门,老年人患病的信号 需及时诊疗,失能,QOL,老年医学的核心内容,2.,老年综合征,老年综合征,多学科团队,老年医学三大核心,CGA,老年医学的新技术（,Ann Inter Med 1987,）,老年综合征,老年医学的核心内容,老年人由多种疾病或多种原因导致相同临床表现的症候群,（如不能行走、跌倒、谵妄、尿失禁等）,且不能确定其发病部位，也无法用一个传统的病名概括，,需要多方面评估才能真正解决老年人的健康问题。,老年综合征,多种病因 一种表现,传统综合征,一种病因 多种表现,皮质醇,谵妄,老年综合征与传统综合征区别,痴呆,失水,严重疾病,感觉损害,药物作用,睡眠障碍,增龄,满月脸,水牛背,向心肥胖,近端肌无力,皮肤变薄,骨质疏松,简易老年医学筛选评估表（,Moore,，,1996,）,3.,多重用药,多重用药（,polypharmacy,）病人同时使用,5,（,7,）种以上的药物,病人使用比临床需要更多的药物，强调不必要,/,不需要的药物,无指征用药,有指征但剂量不当,无证据证明为有效药物,美国,50%,老年人用药,5,种,门诊,2-4,种,住院,9.1,种，最多,36,种,养老院,2-10,种,ADR,老年人发病和死亡的一种重要原因,多重用药,依从性,消耗卫生资源备受学者关注,筛选问题,您每天用药是否超过,5,种？,（您使用的药物是否超过临床需要？）,老年人所用药物是否都是临床必需的？是否都是利,弊？,这些药物是否安全（有无药物不良反应）？,有无药物,-,疾病相互作用？,有无药物,-,药物相互作用？,是否使用老年人不宜使用药物？,剂量是否恰当？,肾、肝、认知损害和虚弱老年人必需减量,依从性如何？,YES,(,二,),功能评估,老年人在躯体、心理和社会方面所表现出来的日常,生活活动独立执行的能力,老年人自身能力和支持这些能力的环境所综合的结果,认知 身体 心理,环境 社会,经济 精神,功能,功能,功能评估,CGA,的重点内容,判断老年人心身健康和是否需要各项服务的重要指标,传统医学评估对疾病诊疗十分有用，但不能反映功能状态,功能改变是虚弱老年人最早最直接的患病信号,身体功能随增龄而,，但这种变化不会影响老年人,ADL,的能力,老年人一旦出现跌倒、不能购物、上下楼梯困难等 患病表现,老年人常把上述症状误为衰老的必然表现，不会主动陈述,老年人伴有认识损害或照顾者的疏忽，无法陈述,即使就诊，专科医师只关注主诉或较重要的症状和疾病,忽视了那些轻微的症状,失去早期诊疗机会,1.,自理能力,BADL,表示维持老年人基本生活所需的自我照顾能力,如穿衣、移动、洗漱、沐浴、入厕和进食等,6,项,可用巴氏量表,（,Barthel index,）,测定,最早受损为沐浴，最后受损为进食,IADL,表示老年人独立在家生活所需具备的能力,如煮饭、购物、洗衣、做家务、使用交通工具、处理财务、,打电话、自行服药等,8,项,可用,Lawton,量表测定,依次为整理家务、旅行、购物、理财及准备事务,AADL,表示老年人完成家庭、社区和社会角色以及参与运动、,休闲、娱乐、职业的能力,了解老年人每天活动安排,级,无需他人帮助（可用助行器）即可完成,老年人依赖程度,级,在他人帮助下才能完成,级,即使他人的帮助也无法完成,功能评估,ADL,缺陷,ADL,补救 最大限度维持老年人自理能力,沐浴部分依赖 家人帮助,多项不能完成 不能独居（护工或养老院）,为了使老年人功能发挥最佳状态,医治可治性问题,建立一个支持老年人自主功能最佳环境,身体障碍,呼吸困难者不能上楼,心理障碍,能活动的老年人为了规避风险（如跌倒）而局限他们,的活动（如坐轮椅）,要鼓励老年人学会照顾自己，比照顾者代劳要好的多,代劳老年人依赖性残存功能“无辜受害者”,要树立积极的信念,“,只要配合治疗，病情就会改善,”,2.,移动,/,平衡能力,步态不稳定和跌倒在老年人中很常见,每年,1/3,居家老年人和,1/2,养老院老年人发生跌倒，,10-25%,后果严重,跌倒可导致骨折、软组织或脑损伤和死亡,仔细评估能使接受干预的老年人获益,筛选问题,您在近,6-12,月中发生跌倒或撞倒其他物体（墙壁、椅子）？,移动,/,平衡能力的评估,老年人慢性致残,第三大原因,70%,是老年人,yes,移动能力,（计时）直立行走试验（,(,timed,),up-and-go test,）,用于 能行走的老年人，行走不便可用助步器,方法 让病人从椅子（,46cm,高）旁站起来走,3m,然后转身走回坐在椅子上（共,6m,）,观察 坐姿的平衡度,坐位变直立后移动情况,行走时步态和稳定度,评价 任何一环节有问题 移动能力差,10,秒 自由活动,20,秒 独立活动,30,秒 轻度依赖,30,秒 重度依赖,15,秒,Tinetti,步态与平衡量表,计时,平衡能力,Romberg,试验,让病人立正站好，分别观察于睁眼和闭眼时有无过度摇摆,区别小脑或本体感觉失调所致平衡障碍,走直线步态（,tandem gait,）,让病人将一脚脚跟与另一脚脚尖走直线,观察有无不稳现象,前伸功能试验（,functional reach test,）,病人一侧肩膀靠墙壁站直站稳，尽量将拳头前伸，,往前伸,15cm,仍保持平衡 平衡能力佳,前庭平衡功能量表（,tinetti,步态与平衡量表）,每项,0-2(3),分，,0,损伤最大，,2(3),相当独立性,项目 总分 跌倒风险高 跌倒可能,步态测试,7 12,平衡测试,9 16,28,19 19-24,进一步检查,(,三,),心理评估,1.,认知功能,认知功能,痴呆、谵妄、抑郁、语言障碍、注意力不集中、文化水平低下,老年人致残最重要的原因,发病率高,65,岁,6%,，,80,岁,30%,漏诊率,37-80%,，临床未诊断，,MMSE,能检出,筛选量表,简易智能量表（,mini-mental status examination,，,MMSE,）,检测 定向力、注意力、记忆力、计算书写能力、语言能力、组织能力,方法,10-11,项,100-7 20-3,倒念五个字成语或,word,评分 总分,30,分,文化水平（文盲,16,分，小学,21,分，中学,24,分）认知能力,特点 敏感性（,80-90%,）高，操作容易 应用最广,痴呆,简易认知评价,（,mini-cognitive assessment,，,Mini-cog,）,方法,听,3,个不相关名词；,画钟试验,(,clock drawing test,，,CDT,）,(2,分,),让病人画一个所有时点的钟面，用箭头标出,8:20,，,11:10,快速 门诊，文化水平影响小，单用效度低,复述,3,个名词,(3,分,),评分 总分,5,分，,0-2,分 （,+,），,3-5,分 （,-,）,评价 效度,简易智能状态评估问卷（,short portable mental status questionaire,，,SPMSQ,）,比,MMSE,简单、易记、方便、不需辅助器具,10,个问题 定向力、个人史、近记忆、计算力等,答错,2,题,认知损害,分级,临床痴呆量表,（,clinical demental rating,，,CDR,）,检测 认知功能,6,大领域（记忆、定向、判断和解决问题、,社区事务、家庭生活和爱好、个人照料）,评价,0 0.5 1 2 3,无 可疑 轻 中 重,分型,哈钦斯缺血量表,（,Hachiski ischemic score,，,HIS,）,鉴别,AD or,血管性痴呆,评分 每项,1 or 2,分,总分,AD,血管性痴呆 混合,13,项,18 4 7 5-6,8,项,12,3,3,谵妄,多种原因引起的急性、暂时性脑功能障碍,躯体 全身性疾病,颅内疾病,精神 认知损害,睡眠障碍,医源 手术、药物,定向障碍、幻觉,烦躁、言语散乱,焦虑、妄想,精神病院老年人,40-60%,综合医院老年人,10-30%,急症手术老年人,35-65%,ICU,老年人,70-87%,老年人并发症、死亡率（高达,20%,）,护理负担、住院时间、医疗费,视为内科急症 及时识别,谵妄原因众多，有些是致命的,需要对因对症治疗才能缓解,筛查,谵妄评估量表,（,Confusion assessment method,，,CAM,）,危害,发生率高,2.,情感状态,老年人抑郁症常见,社区老年人,10-20%,躯体疾病老年人,50%,筛选问题,您是否经常觉得难过或忧郁？,自评,老年人抑郁量表,（,geriatric depression scale,，,GDS,）,抑郁可能 敏感性 特异性,GDS-20 11,分,84%95%,GDS-15 7,分,72%57%,GDS-4 1,分,他评,汉密顿抑郁量表,（,Hamilton rating scale for,depression,，,HAMD,）,8,分 正常,8-20,分 轻度抑郁,20-35,分 中度抑郁,35,分 重度抑郁,（四）社会评估,1.,社会功能,社会支持系统,正式 居家服务、养老津贴,半正式 邻里守望相助组织、老年大学、庙会组织,非正式 亲属、朋友、邻居,良好的社会支持系统能增强老年人的适应和应对能力,照顾者负担,内容 能力、工作量、被接受程度,筛选问题 在照顾这位老年人时，您最担心的是什么事？,必要时可用照顾者负荷量表,2.,居住环境,功能是老年人自身能力和外在环境共同决定的,老年病医师必须重视老年人所处环境,虚弱和有活动障碍的老年人,家庭环境安全量表,增加门宽度、设置坡度轮椅出行,环境改造 移除可能导致老年人跌倒的物品（如地毯）,安装扶手、拉杆、升降马桶、防滑垫、电话、救命铃安全性,IADL,障碍老年人,医疗护理,送餐服务,需要何种生活服务 整理家务 提供所需帮助，维持独立生活能力,代购物品,代缴税款,环境安全性,资源可利用性,3.,社会评估,有无宗教或其他信仰，对健康有一定的影响,经常参加庙会活动者死亡率较低,住院中有牧师的关怀可提高治疗的信心,预立意愿对老年人医疗服务有重要影响,事先讨论老年人对医疗需求的总目标和选择，并定代理人,死亡态度,临终时是否接受高级生命支持（气管插管、呼吸,机）、费用及意义,尊重患者的知情权和自主权,目的 帮助患者减轻痛苦，有尊严的离开,合理利用医疗资源,CGA,概念,CGA,内容,CGA,程序,老年人问题是多方面的，且相互影响，要彻底评估一位老年人是费时费力的。为了使评估过程更有效，可采用,以下方法：,少而精的多学科团队,使用设计良好的问卷，在评估前填好,选择合适的筛选工具,采用有利于上机的评估表格,个案管理与评价过程整合,（一）寻找合适的患者,在老年人中筛选出能从,CGA,中获益者作为调查对象,年龄（,75,岁,）,多种慢性病,老年综合征,多药合用,反复住院,心理问题（抑郁、痴呆）,社会问题（独居、无社会支持、受虐）,通常根据,多学科小组制定调查问卷 专业人员进行调查,将获得的资料 问题表（可随病情和诊断随时修改）,问题表要超越传统疾病的诊断格式,短期或长期医疗诊断和问题,急性疾病,慢性疾病的急性发作,亚急性、慢性疾病,老年综合征,影响,ADL,的症状及其危险因子（即使不是疾病诊断）,社会状态、过去史,需要积极干预或对将来处理有影响的因素（如独居）,（二）收集资料,主要对象 具有复杂问题或可能有,ADL,功能退化的高危老年人,会诊目的,明确目前的健康问题,重点针对影响预后的因素 可治性问题、功能状态,老年人最佳处理 寻找可治性问题并加以干预,再多的康复、环境改善、同情心都无法弥补一个遗漏的诊断,拟定一个合理可行综合的防治方案,药物、饮食、运动、康复、心理、环境、社会等,避免不同专业的治疗重复和冲突,优先安排主要措施（短期内明显见效的治疗方法）,50-70%,老年人实施了防治计划 切实、可行,明确治疗目标,判断预后,（三）多学科小组讨论,（四）防治计划实施,根据拟定的防治计划 各专业人员进行相关治疗,医务人员耐心指导,获取疗效的关键 患者积极参与,家属支持与监督,（五）追踪随访,程度,根据老年人问题 治疗方式 随访时间与细节,预期恢复情况,无法达到预期目标 分析原因、调整目标,恢复情况,超过预期目标 调高目标或提前结束,评估要点,评估对象必需是虚弱老年人,根据每位老年人具体情况制定切实可行的防治计划,医务人员和家属共同监督防治计划的实施,谢 谢！,