脑卒中患者深静脉血栓的护理.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,脑血管疾病患者下肢深静脉血栓的防控,下肢深静脉血栓形成,（,deep,vein thrombosis,，,DVT,）指血液,在深静脉内不正常凝结，堵塞血管，引起静脉回流,障碍。,概念,全身主干静脉均可发病，尤其是下肢静脉，又以左下肢最为多,见,。,骼股静脉的径路通过腹股沟管,，,前面有腹股沟韧带,，左侧,右骼总动脉横跨左骼外静脉,，,从而影响血液回流。,20,50,的下肢,DVT,会发展成为血栓形成后综合征（,PTS,），,表现为患肢静脉曲张，,色素沉着,，严重,时出现静脉,溃疡，经久不,愈。,概念,肢体,远端发病率相对近端要,高,近端深静脉血栓：,-,腘静脉（含腘静脉,）,以上,，,发病率,较低,。,远端深静脉血栓：,-,腘,静脉,（不含,腘,静脉）以下，发病率较高。,脑卒中并发,DVT,的国内外现状,脑卒中并发,DVT,的发病率,越来越高,。,国外有研究,报道，,如不施加任何干预措施，脑卒中,后,DVT,发生率高达,70%,以上，国内有研究报道为,25.9%,33%,，其中,50%,60%,的,DVT,患者会继发,肺栓塞,导致,死亡。,对脑卒中患者进行,DVT,预防干预在国外,已成为常规。,在,国内骨科术后的,DVT,预防工作已,深入展开，,但在卒中等内科疾病患者,中进行,预防干预还未广泛,开展。,DVT,病因及危险因素,Rudolf Virchow(1821-1902),血流淤滞,高凝状态,血管壁损伤,血栓形成：,Virchows,三要素,单一因素不能独立致病,，往往由个或个以上因素综合作用的结果。,情绪低落或,易怒,等因素刺激机体,产生羟色胺、自,由基等物质，引起,血管紧张性,痉挛。,失眠,、,入睡困难或夜间易醒等影响机体内脏,器官功能调节和正常,血液循环状态。,胃部不适或食欲下降导致血 容量不足；疲乏,感,增强导致 机体活动能力 下降、肌肉松弛。,脑卒中后抑郁,脑血管疾病患者的危险因素,瘫痪肢体活动,减少，下肢血液失去肌肉泵的挤压作用，血流淤滞。,患者翻身困难，长时间固定于一,个体位，部分血管持续受压而影响血液,回流。,患者,应激状态致儿茶酚胺大量分泌，导致,全身血管收缩，静脉血,流,滞缓。,脑卒中患者肢体瘫痪,脑血管疾病患者的危险因素,脱水剂和利尿药物的应用，限制液体的,入量，可以导致血液浓缩、黏滞度,增高。,昏迷或咽麻痹,患者进食受限致使血容量不足也是引起血液高,凝状态,的,原因。,脱水治疗、患者进食受,限,脑血管疾病患者的危险因素,脑卒中,患者,躁动及输液方便性，,瘫痪肢体常被,选为静脉,穿刺部位，,容易损伤,血管。,长期输入,对静脉血管有强烈刺激性的,药物，,造成血管内膜的,损伤。,穿刺、刺激性药物,输入,脑血管疾病患者的危险因素,其他,脑血管疾病患者的危险因素,高龄,高血压,糖尿病,高,脂血,症,冠心病,下肢,DVT,按照,血栓栓塞部位可分为种,类型,:,分型,周围型,:,也,称小腿肌肉静脉丛,血栓形成。表现为下肢疼痛和轻度肿 胀，,Homans,征（,+,）（,即将足背屈使腓肠肌紧张时，可激发,疼痛）。,中央型：髂股静脉血栓形成,。,症状较,周围型严重，,起病急骤,、,疼痛肿胀明显，局部,沿静脉行程的压痛，可,有浅静脉,曲,张。,混合型：即全下肢深静脉及肌肉,静脉丛均,有血栓形成，表现为患,肢明显肿胀、疼痛和压痛，沿股静脉行程可扪及条索状肿块，病人行走较困难。,临床表现,疼痛,：,最早出现的症状,主要因血栓激发静脉壁炎症反应和血栓远段静脉急剧扩张，刺激血管壁内末梢神经感受器的缘故,。,肿胀,：,是,最主要的或是唯一的体征，多数为单侧下肢肿胀。,浅静脉曲张,：,是深静脉血栓形成后的继发性代偿反应。,辅助检查,D,二聚体：敏感性高，有效的排除工具,彩超：敏感性、准确性均较高,螺旋,CT,静脉成像：准确性高，可同时检查其他部位,磁共振静脉成像：主干静脉显示准确，小腿静脉血栓显影,欠佳,静脉造影术,：准确率高,2012,中国深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（第,2,版）,预防措施,基础,预防,物理,预防,药物预防,脑卒中患者由于疾病本身的特点,，临床,应用药物预防非常谨慎，尤其是,出血性,和,混合性脑卒中,患者会出现出血等严重,并发症。,因此，应,以基础预防和物理预防为主,，药物预防为辅,。,基础预防,提高医护人员,对,预防,脑卒中后,DVT,形成重要性的认识,加强健康,教育,加强,对,高危患者的评估,观察,肢体早期康复训练,保护血管,提高医护人员认识,脑卒中合并,DVT,时,患者多无明显,症状。,当,患者肢体出现肿胀时，容易被忽视，或被误认为,仅仅是,患肢,血液循环障碍,、,血管神经营养不良所致。,DVT,误诊和漏诊,率达,50%,以上。,制定,预防,措施,，,加强培训：,加强健康教育,讲解脑卒中,后易发生,DVT,的原因,及严重,后果,;,戒烟,;,进食,低脂及富含,纤维素,饮食、多喝水、保持大便,通畅；,有,吞咽困难,者及早,给予,鼻饲；,用,脱水剂时要注意用量,，注意,水、电解质平衡，及时补足血,容量,；,排尿,不,畅者要,尽早导尿，,以免压迫下肢静脉影响血液回流,。,加强对高危患者的,评估和观察,重点人群,：,长期卧床患者；肢体偏瘫运动障碍患者；高龄,伴有,高血压病,、糖尿病及,动脉硬化患者。,观察内容,：,观察下肢,尤其是瘫痪肢体有无,肿胀，皮肤,的颜色、,温度，询问患者有无压痛等，若,有异常立即通知,医师。,常用的风险评估工具,Autar,血栓,风险评估,量表,：,国内有研究显示,Autar,量表对手术患者下肢,DVT,的发生有,较,好的预警作用。但该量表能否在临床大规模推广应用，还需更多的研究。,Autar,血栓风险评估量表,常用的风险评估工具,Caprini,风险评估模型,：,国内研究发现该模型能够较好评估重症,DVT,发病风险。也有研究证实,Caprini,风险评估模型在内科住院患者中也同样适用。,肢体早期康复训练活动,最,经济、最有效的辅助,治疗。,脑卒中后,DVT,形成发病时间有争议，但提倡早预防。,对所有,脑卒中患者在神经系统体征不再进展,24,h,后，,生命体征,平稳的情况下即可开始早期肢体康复训练,活动。,脑卒中后肢体早期康复训练活动注重更多的是,患肢,的踝关节环转运动和腓肠肌按摩和挤压,。（踝关节环,转运动可使股静脉血流峰速度,增加,31.3%,；深静脉,血栓以腓静脉,受累最多）,肢体早期康复训练活动,勤翻身：翻身,q2h,深呼吸,，,1020,次，增加膈肌运动，促进血液回流,。,踝关节环转运动：以踝关节为中心,，作,360,绕 环,。,5min,次,，,6,8,次,。,人工挤压腓肠肌，,注意避开伤口,，,从足部到大腿由远到近被动按摩，,min,次,，,6,8,次,。,保护血管,选择,在健侧肢体输液，减少或避免选择下肢和患,肢血管穿刺，,减少静脉渗漏和静脉炎的,发生,，避免静脉内膜损伤,。,提高,静脉穿刺技能，,不在同,一条静脉上进行重复穿刺。穿刺时尽量缩短扎,止血带,的时间，减轻对局部或远端组织及血管的损害,。,注射,各种强刺激性药物及高渗溶液时，应该在应用,前后,用等渗的生理盐水或葡萄糖液,冲管。,避免下肢深静脉,置管,术。,物理预防,间歇性充气压力泵,(,intermittent pneumatic compression,，,IPC),梯度压力袜,(,graduated compression stockings,GCS),足底静脉泵,(,venous foot pumps,VFP),理疗（对足底,肌肉或腓肠肌的中等强度的,电刺激治疗）,间歇性充气压力,泵,(IPC),IPC,可作为,辅助措施,，减缓血液瘀滞,，,防止凝血因子黏附,血管壁,，降低,下肢,DVT,发生率。,目前,国际上,有关,IPC,使用的,最佳时间,和次数并没有具体的定论。,使用时应,注意,:,仪器水平放置，连接,紧密,;,注意急性,静脉血栓,、深部静脉性血栓形成的患者严禁使用，因其可,加速,血栓 脱 落、,造成肺栓塞。,梯度压力袜,(GCS,),可维持下肢,静脉血液的良好循环,，,对深静脉瓣膜,起到保护,作用。,临床常用,的,GCS,有,两种类型，,即大腿,GCS,和,膝下,GCS,。,研究指出，大腿,GCS,在,预防,近端,DVT,的,疗效上明显优于,膝下,GCS,。但,其,存在舒适度差,、皮,肤并发症多,等诸多问题,。,膝下,GCS,价格,相对 较 低，,患者对其适应性,和耐受性较高，临床,使用普遍,。,足底静脉泵,(VFP,),它通过脉冲气体在极短的时间内对足底上的气囊,快速,充气、放气的方式挤压血液和淋巴,，有助于预防,DVT,形成，消除水肿,。,有报道称,足底静脉泵更适用于静止,状态,使用，不影响休息。,药物预防,缺血,性,脑卒中,：应用,抗血小板聚集药物和抗凝,药物等，降低,DVT,发生风险。,对,有,出血的高风险,患者,：如,出血性、混合性,脑卒中患者,慎用抗凝药物，,首选机械物理,方法,，一旦,出血风险降低,，考虑,开始药物预防。,药物预防,拜阿司匹林：抗血小板聚集药，可长期低剂量服用。,普通肝素：个体,治疗剂量差异较大，易引起,血小板减少症，目前临床,上已减少使用,。,低,分子肝素：根据体质量,调整,剂量，采用皮下注射的方式，出血,少。,维生素,拮抗剂：如华法林,，需,频繁调整药物剂量，患者依从性差,。,因子,抑制剂,：如利伐沙班，,个体差异,小，,剂量固定,，,且不具有抗,血小板的,功能，,较为安全。,下肢,DVT,的护理措施,患肢护理,并发症护理（肺栓塞、出血倾向）,患,肢护理,一旦确诊,DVT,，应嘱患者绝对卧床休息,1,2,周，,膝关节屈曲,15,。,抬高患肢,20,30,，患肢制动，注意保暖，患肢禁忌按摩和行肢体,被动锻炼。,每日,用皮尺,测量,患肢,肿胀程度,(,测膝,上,15cm,、膝下,15cm),，观察肢体的皮温，颜色，感觉，,并做好,记录，发现异常，及时,报告,处理,。,并发症,护理,肺栓塞,DVT,后,1,2,周,内最不稳定，部分患者没有,症状,，栓子极易,脱落。,如,患者突然出现剧烈胸痛、呼吸困难、咳嗽,、咯血,、发绀甚至休克应考虑肺栓塞发生，应立即给予,紧急处理，让患者绝对,卧床休息，减少搬动和翻身，避免剧烈咳嗽,。,并发症,护理,肺栓塞,目前,临床上预防肺栓塞多采用腔,静脉,滤器置入后的介入,术。,下腔静脉,滤器是一种,金属丝,制成的器械，通过特殊的输送装置放入下腔静脉,，以,拦截血流中较大血栓，避免随血流进入肺动脉，,造成致死性,肺栓塞。,并发症,护理,出血倾向,观察患者有无注射部位出血，,口腔黏膜出血，鼻出血，血尿,，消化道出血,，术区切口出血，,皮肤出血点,，瘀点，瘀斑等,表现。,关注,患者的各项实验室检查，,如凝血,功能检查，,血小板计数,等,。,使用抗凝剂,时,，避免在同一点上重复穿刺，针头宜垂直,进入捏起的,皮肤,，,直到注射完毕后沿进针角度拔针,，,棉签按压,穿刺部位,min,以上,，不可擦揉或热敷。,入院,病情变化,8h,内,Caprini,评估工具,评估,1,分：低危,2,分：中危,5,分，极高危,尽早,预防,+,物理预防，不需要再次评估,药物,预防或物理,预防，每周评估一次,转入,手术后,3-4,分：高危,药物,预防,+,物理预防，,每,3d,评估,一次,药物,预防,+,物理预防，,每,3d,评估,一次,病情或活动能力改变时及时评估,