病理生理学-第三十三章--医学原虫.ppt

,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,*,第三十三章,医学原虫,病原生物学,学习目标,掌握,：,溶组织内阿米巴、利什曼原虫、弓形虫、疟原虫、阴道毛滴虫的生活史。,熟悉,：,溶组织内阿米巴、利什曼原虫、弓形虫、阴道毛滴虫的形态、致病机理及诊断。,了解,：,流行与防治原则；了解蓝氏贾第鞭毛虫、其他机会致病原虫。,原虫,(protozoan),为单细胞真核动物，具有生命活动的全部功能。,在自然界分布广泛，种类繁多，迄今已发现约,65000,余种，寄生在人体的原虫有,40,余种，称为医学原虫。,原虫体积微小，大小由,2,3,m,到,100,200,m,不等，基本结构由细胞膜、细胞质和细胞核组成。,胞质主要由基质、细胞器和内含物组成。,由细胞质形成的运动细胞器（伪足、鞭毛、纤毛）为原虫分类的重要标志。,有些原虫还有波动膜、吸盘、动基体等结构。,医学原虫生活史有三种类型：,（,1,）人际传播型：,只需要一种宿主，在人群中传播，如阴道毛滴虫、溶组织内阿米巴、蓝氏贾第鞭毛虫。,（,2,）循环传播型：,完成生活史需一种以上的脊椎动物，分别进行有性和无性生殖形成世代交替现象，如刚地弓形虫以猫为终宿主，以人、鼠或猪等为中间宿主。,（,3,）虫媒传播型：,完成生活史需在吸血昆虫体内进行无性或有性生殖，发育为感染阶段，再由吸血昆虫叮咬造成人体或动物的感染，如利什曼原虫和疟原虫。,具有运动、摄食和生殖能力的原虫生活史期称为滋养体期。,许多原虫的滋养体在不良条件下分泌外壁，形成不活动的包囊或卵囊，用以抵抗不良环境，实现宿主转换。,第一节,溶组织内阿米巴,溶组织内阿米巴（,Entamoeba histolytica,），即痢疾阿米巴，为致病型阿米巴病的病原体，主要寄生于结肠，引起阿米巴痢疾和各种类型的肠外阿米巴病，为全球分布，多见于热带与亚热带。,在医学上的重要性已被认为仅次于疟疾与血吸虫病。,第一节,溶组织内阿米巴,一、,形态,溶组织内阿米巴可分为,滋养体,和,包囊,两个时期，成熟的,4,核包囊为其感染期。,（一）滋养体,溶组织内阿米巴滋养体形态多变而不规则，大小在,10,60,m,之间。,从有症状患者脓血便和组织中分离出的滋养体，常含有摄入的红细胞（图,33,1,），有时可见白细胞和细菌，常伸出单一伪足作定向阿米巴运动。,第一节,溶组织内阿米巴,图,33,1,溶组织内阿米巴滋养体和包囊,第一节,溶组织内阿米巴,一、,形态,（一）滋养体,经铁苏木素染色后，可见透明的外质和富含颗粒的内质，二者分界明显。,内质含有一个直径为,4,7,m,的圆形泡状核，核膜内缘有一单层、大小均匀、排列整齐的核周染色质粒,(chromatin granules),，核仁小，常居中，与核膜间有核纤丝。,第一节,溶组织内阿米巴,（二）包囊,滋养体随肠内容物下移，伴随着肠内环境的变化，如水分逐渐被吸收等，滋养体团缩，排出未消化食物，停止活动成为圆球形的包囊，未成熟包囊有,1,3,个核，核为泡状核，与滋养体的相似但稍小。,有糖原泡和棒状拟染色体；成熟包囊有,4,个核，糖原泡和拟染色体常已消失，包囊直径约,5,20,m,。,第一节,溶组织内阿米巴,二、生活史,溶组织内阿米巴生活史的基本过程是：包囊滋养体包囊。,人食入被四核包囊污染的食品、饮水而感染，包囊能抵抗胃酸作用，在回肠末端或结肠的中性或碱性环境中，囊内虫体变得活跃，在肠内消化酶的作用下，脱囊而出成为,4,核的滋养体，并很快分裂为,4,个单核的滋养体，再分裂为,8,个滋养体，滋养体至回盲部定居，寄生于结肠黏膜褶皱和肠腺窝内，以肠黏液、细菌及已消化的食物为营养，二分裂增殖。,第一节,溶组织内阿米巴,二、生活史,滋养体在肠腔内下移的过程中，随着肠内容物的水份和营养减少，虫体活动逐渐停止，排出未消化食物，分泌出囊壁，经二次分裂形成四核包囊，随粪便排出。当宿主有腹泻时，滋养体可随粪便排出。,第一节,溶组织内阿米巴,二、生活史,滋养体具有侵袭性，借助其伪足运动及其分泌的酶和毒素的作用可侵入肠黏膜，吞噬红细胞，虫体增大在肠壁组织中进行二分裂增殖，破坏肠壁，引起肠壁溃疡，肠壁组织内的滋养体也可进入肠黏膜下的血管随血流进入肝、肺、脑等组织器官，引起肠外阿米巴病。,随坏死组织脱落进入肠腔的滋养体，通过肠蠕动随粪便排出体外（图,33-2,），滋养体在外界自然环境中只能短时间存活，即使被宿主吞噬也会在通过上消化道时被消化液杀灭。,第一节,溶组织内阿米巴,图,33-2,溶组织内阿米巴生活史,第一节,溶组织内阿米巴,三,致病机理,（一）致病机制,溶组织内阿米巴滋养体具有侵入宿主组织或器官的能力，为致病阶段。,溶组织内阿米巴致病的主要特点为：滋养体表达的致病因子可破坏细胞外间质，接触依赖性溶解宿主组织，抵抗补体的溶解作用，其中破坏细胞外间质和溶解宿主细胞、组织是虫体侵入的重要模式。,第一节,溶组织内阿米巴,（一）致病机制,溶组织内阿米巴滋养体通过凝集素的介导黏附于宿主靶细胞，接着分泌穿孔素促使靶细胞坏死，同时产生一系列蛋白水解酶溶解宿主细胞。,溶组织内阿米巴的致病还受到其它因素的影响，其中宿主肠道共生菌群、宿主的先天性免疫和获得性免疫力起着重要作用。,早期侵袭性阿米巴病的特点主要为肠道的炎症反应，滋养体不断侵犯溶解邻近细胞组织，使病灶不断扩大。,第一节,溶组织内阿米巴,（二）病理变化,肠阿米巴病多发于盲肠或阑尾，也易累及乙状结肠和升结肠，偶可累及回肠。,滋养体侵犯肠黏膜引起黏膜水肿及充血，逐渐发展为黏膜溃疡，溃疡深陷入黏膜下层，形成口小底大的烧瓶样溃疡。,溃疡间的黏膜正常或稍有充血水肿，一般仅累及黏膜层。在坏死组织中可见有淋巴细胞和浆细胞浸润的炎性细胞。,第一节,溶组织内阿米巴,（二）病理变化,急性患者的滋养体可破坏达肌层，引起液化坏死灶，当深及肌层的溃疡与邻近的溃疡融合，可引起大片黏膜脱落。,当严重溃疡达肌层甚至穿破肠壁，可造成局限性腹腔脓肿或弥漫性腹膜炎。,在有些结肠黏膜组织的病灶上可见有组织肉芽肿伴慢性炎症和纤维化，为肠黏膜对阿米巴刺激的增生性反应，又称为阿米巴肿。,第一节,溶组织内阿米巴,（二）病理变化,在肠黏膜下层或肌层的阿米巴滋养体可侵入静脉，随血流截留于肝窦，引起继发性阿米巴肝脓肿。,肝脓肿是最常见的肠外阿米巴病，脓肿大小不一。,脓液则由坏死变性的肝细胞、红细胞、胆汁、脂肪滴、组织残渣组成。,滋养体也可经血流或直接经横膈向胸腔穿破入肺，引起肺脓肿；或侵入心包、脑、脾、生殖器官等部位均可引起局部脓肿。,腹腔局部脓肿穿孔可侵袭邻近皮肤产生阿米巴性皮肤溃疡。,第一节,溶组织内阿米巴,（三）临床表现,潜伏期,2,天至,26,天不等，以,3,周多见。,（,1,）肠阿米巴病：,溶组织内阿米巴滋养体侵袭肠壁引起肠阿米巴病。,临床过程可分为急性或慢性。,第一节,溶组织内阿米巴,（,1,）肠阿米巴病：,急性直肠结肠炎,的临床症状从轻度、间歇性腹泻到爆发性、致死性的痢疾不等。,轻症患者仅有间歇性腹泻，典型的阿米巴痢疾常有腹泻、一日数次或数十次，血性黏液样粪便呈果酱色、有腥臭，,80%,患者有局限性腹痛、不适、胃肠胀气、里急后重、厌食、恶心呕吐等。,急性爆发型痢疾患者有大量的黏液血便、发热、低血压、广泛性腹痛、强烈而持续的里急后重、恶心、呕吐、腹水，可发展成肠穿孔，亦可发展成肠外阿米巴病甚至死亡。,第一节,溶组织内阿米巴,（,1,）肠阿米巴病：,慢性阿米巴病则长期表现为间歇性腹泻、腹痛、胃肠胀气、体重下降和贫血等。,第一节,溶组织内阿米巴,（,2,）肠外阿米巴病：,以阿米巴性肝脓肿（,amebic liver abscess,）最常见。,脓肿多见于肝右叶，有右上腹痛或右下胸痛，并向右肩放射；发热和肝肿大、伴触痛；寒战、盗汗、厌食和体重下降，少数患者可出现黄疸。,阿米巴肺脓肿可有胸痛、发热、咳嗽和咳“巧克力酱”样的痰。,脑脓肿临床症状有头痛、呕吐、眩晕、精神异常等。,第一节,溶组织内阿米巴,四、实验诊断,1.,病原诊断,（,1,）粪便检查,常用,生理盐水直接涂片法，适合于急性直肠结肠炎患者的脓血便或黏液便检查活动的滋养体,。,标本,必须新鲜，检查时注意保持温度，标本应防止尿液等污染，还要注意某些抗生素（四环素、红霉素等）、致泻药或收敛药、灌肠液、钡餐等均可影响虫体的生存和活动，从而影响检出率,。,滋养体,内可见被摄入的红细胞，伴粘集成团的红细胞和少量白细胞，有时可见夏科雷登结晶（,Charcot-Leyden crystals,）,。,第一节,溶组织内阿米巴,1,.,病原诊断,（,1,）粪便检查,对,慢性腹泻患者及无症状带虫者的成形粪便可做碘液染色以检查包囊，注意与结肠内阿米巴包囊鉴别,。,用,甲醛乙醚法沉淀包囊可提高检出率,40%50%,。,因,包囊的排出具间隙性，一次粪检阴性时在,13,周内多次检查，以免漏诊。,铁苏木素染色后虫体活动结构清晰，标本可长期保存，用于鉴别诊断,。,第一节,溶组织内阿米巴,1,.,病原诊断,（,2,）体外培养,：,对,亚急性或慢性病例检出率较高，但时间长，花费高，不宜做常规检查。,第一节,溶组织内阿米巴,1,.,病原诊断,（,3,）活组织检查,：,用,乙状结肠镜或纤维结肠镜直接观察结肠黏膜溃疡，并作活检或拭物涂片,。,注意,从溃疡边缘取材,。,对,脓肿穿刺液等亦可行涂片检查，但应注意虫体多在脓肿壁上，故穿刺和检查时应予注意,。,第一节,溶组织内阿米巴,1,.,病原诊断,（,4,）核酸诊断,：,可,从脓液、穿刺液、粪便培养物、活检的肠组织、皮肤溃疡分泌物、脓血便甚至形成粪便中提取虫体的,DNA,，以特异性的引物进行多聚酶链反应、电泳分析，以区别溶组织内阿米巴和其他的阿米巴,。,第一节,溶组织内阿米巴,2,.,血清学诊断,可用,IHA,、,ELISA,检测血清特异性抗体，有辅助诊断作用。,3,.,影像学诊断,：,对,肠外阿米巴病，如肝脓肿可用超声波检查，计算机断层扫描（,CT,），磁共振（,MRI,）检查，肺部病变,X,线检测。,第一节,溶组织内阿米巴,五,流行因素,溶组织内阿米巴为世界性分布，常见于热带和亚热带地区。据,1988,1992,年的调查，我国人群平均感染率为,0.949%,。,（一）传染源,主要,是慢性患者和粪便中持续带包囊者,。,包囊,的抵抗力较强，在适当的温、湿度下可生存数周，并保持感染力,。,通过,蝇或蟑螂消化道的包囊仍具感染性,。,溶,组织内阿米巴的滋养体在体外易死亡，并可被胃酸杀死，无传播作用,。,第一节,溶组织内阿米巴,五,流行因素,（,二）传播途径,经口,感染，食用含有成熟包囊的粪便污染的食品、饮水或使用被污染的餐具均可导致感染,。,另外,，口肛性行为的人群，粪便中的包囊可直接经口侵入，所以阿米巴病在欧美日等国家被列为性传播疾病，我国尚未见报道，但应引起重视,。,第一节,溶组织内阿米巴,五,流行因素,（,三,),易感人群,包括,旅游者、流动人群、弱智低能人群、同性恋者,。,严重,感染往往发生在小儿、孕妇、哺乳期妇女、免疫力低下者、营养不良者以及患恶性肿瘤患者和长期应用肾上腺皮质激素的患者。,第一节,溶组织内阿米巴,六,防治原则,治疗患者和带虫者，以控制传染源，特别是对饮食行业人员应作定期的粪便检查。治疗药物常用的有以下几种：,1.,甲硝唑,(,灭滴灵,),目前,治疗阿米巴病的首选药物,。,适合于,急性或慢性肠阿米巴病、肠外阿米巴病,。,但,在动物实验中发现，有潜在的致癌性，孕妇慎用,。,第一节,溶组织内阿米巴,六,防治原则,治疗,药物常用的有以下几种：,2,.,甲酰磺酰咪唑（替硝唑）,疗效,不亚于甲硝唑，不良反应少，并未发现致癌作用，有替代甲硝唑的趋势,。,奥,硝唑,(ornidazole),和塞克硝唑,(secnidazole),似有相同作用,。,第一节,溶组织内阿米巴,六,防治原则,治疗,药物常用的有以下几种：,3,.,二氯尼特（二氯散糠酸脂）,是,目前最有效的杀包囊药,。,临床,上用甲硝唑控制症状后，再服用二氯尼特，可有效地预防复发。,第一节,溶组织内阿米巴,六,防治原则,对,粪便进行无害化处理，以杀灭包囊；保护水源、食物，免受污染，这些都是预防阿米巴感染与流行的重要环节,。,搞好,环境卫生和驱除有害昆虫,。,加强,卫生健康教育，注意饮食、饮用水卫生，养成良好卫生习惯，以提高自我保护能力。,第二节,杜氏利什曼原虫,利什曼原虫（,Leishmania spp,）的生活史有,前鞭毛体,（,promastigote,）和,无鞭毛体,(amastigote),两个时期,。,前者,寄生于节肢动物（白蛉）的消化道内，后者寄生于哺乳动物或爬行动物的单核巨噬细胞内，通过白蛉传播,。,第二节,杜氏利什曼原虫,对,人和哺乳动物致病的利什曼原虫有：引起人体内脏利什曼病的杜氏,利什曼原虫；,引起皮肤利什曼病的热带,利什曼原虫，,墨西哥,利什曼原虫和,硕大,利什曼原虫；,引起黏膜皮肤利什曼病的巴西,利什曼原虫等。,在,我国，杜氏利什曼原虫是主要的致病虫种，主要引起内脏利什曼病。,第二节,杜氏利什曼原虫,杜氏利什曼原虫的无鞭毛体主要寄生在人和其他哺乳动物肝、脾、骨髓、淋巴结等器官的巨噬细胞内，常引起发热、肝脾肿大、贫血、鼻衄等全身症状,。,在,印度，患者皮肤上常有暗的色素沉着，并有发热，故又称,Kala-azar,，有黑热的意思，即黑热病,。,因,其致病力较强很少能够自愈，如不治疗常因并发症而死亡，病死率高达,90,以上。,第二节,杜氏利什曼原虫,一、形态,无鞭毛体又称利什曼型,(Leishmania form),或利杜体,(Leishman-Donovan body,，,LD body),，虫体很小，卵圆形，虫体大小为（,2.9,5.7,）,m,（,1.8,4.0,）,m,，常见于巨噬细胞内,。,瑞氏染液,染色后,原虫细胞质呈淡蓝色或深蓝色，内有一个较大的圆形核，呈红色或淡紫色,。,动基体,（,kinetoplast,）位于核旁或核前，着色较深，细小，杆状,。,油,镜下有时可见从虫体前端颗粒状的基体,(basal body),发出一条根丝体（,rhizoplast,），基体靠近动基体，在光镜下不易区分开（图,33-3,）。,第二节,杜氏利什曼原虫,前鞭毛体,无鞭毛体,图,33-3,杜氏利什曼原虫的模式图,第二节,杜氏利什曼原虫,前鞭毛体寄生于白蛉消化道,。,成熟,的虫体呈梭形，大小为（,11.3,15.9,）,m,（,1.5,1.8,）,m,核位于虫体中部，动基体在其前部,。,基体,在动基体之前，由此发出一根鞭毛游离于虫体之外,。,前鞭毛体,运动活泼，鞭毛不停地摆动,。,在,培养基内常以虫体前端聚集成团，排列成菊花状,。,有时,也可见到粗短形前鞭毛体，这与发育程度有关,。,染色,后，着色性与无鞭毛体相同。,第二节,杜氏利什曼原虫,二,、生活史,杜氏利什曼原虫的生活史需要在白蛉和人或哺乳动物两个宿主才能完成其整个发育过程（图,33-4,）。,第二节,杜氏利什曼原虫,图,33-4,杜氏利什曼原虫生活史,第二节,杜氏利什曼原虫,（一）在白蛉体内发育,当,雌性白蛉（传播媒介）叮刺患者或被感染的动物时，血液或皮肤内含无鞭毛体的巨噬细胞被白蛉吸入胃内，经,24,小时后，无鞭毛体发育为早期,前鞭毛体。此时,虫体呈卵圆形，鞭毛也已开始伸出体外,。,48,小时后发育为短粗的前鞭毛体或梭形前鞭毛体。体形从卵圆形逐渐变为宽梭形或长度超过宽度,3,倍的梭形，此时鞭毛也由短变长,。,第二节,杜氏利什曼原虫,（一）在白蛉体内发育,至,第,3,4,天出现大量成熟前鞭毛体,，活动,力明显增强，以纵二分裂方式繁殖，分裂时，基体、动基体及核首先分裂，然后虫体自前向后逐渐一分为二个子体。原来的鞭毛留在一个基体上，另一个基体重新生出一根鞭毛,。,在,数量急增的同时，虫体逐渐向白蛉前胃、食道和咽部移动,。,1,周后具感染力的前鞭毛体大量聚集在口腔及喙,。,当,白蛉叮刺健康人体时，前鞭毛体即随白蛉唾液进入人体。,第二节,杜氏利什曼原虫,（二）在人体内发育,随着,白蛉的唾液进入人体或哺乳动物的利什曼原虫前鞭毛体，一部分被多形核白细胞吞噬，另一部分则进入巨噬细胞,。,前鞭毛体,首先黏附于巨噬细胞表面，随后被巨噬细胞吞入，而非前鞭毛体主动人侵巨噬细胞,。,黏附,的途径大体可分为三种：一种为配体,-,受体,途径；,一种为前鞭毛体吸附的抗体和补体与巨噬细胞表面的,Fc,或,C3b,受体结合,途径；,此外，虫体体表脱落的一种称作排泄因子的糖耦合物能与巨噬细胞表面结合，起到黏附作用。,第二节,杜氏利什曼原虫,前鞭毛体进入巨噬细胞后逐渐变圆，失去其鞭毛的体外部分，向无鞭毛体期转化,。,同时,巨噬细胞内形成纳虫空泡,(parasitophorous vacuole),，并与巨噬细胞的溶酶体融合，使虫体处于溶酶体的包围之中,。,由于,原虫表膜的糖蛋白可以抵抗各种溶酶体酶的作用，且原虫体表能分泌超氧化物歧化酶，对抗巨噬细胞内的氧化代谢产物，因此无鞭毛体在巨噬细胞的纳虫空泡内不但可以存活，而且可以进行分裂繁殖，最终导致巨噬细胞破裂,。,游离,的无鞭毛体又进入其他巨噬细胞，重复上述增殖过程。,第二节,杜氏利什曼原虫,三、致病与免疫,人体感染杜氏利什曼原虫后，经,3,5,个月或更长的潜伏期，可出现长期不规则的发热，贫血、脾大等一系列临床症状和体征。,1.,脾、肝、淋巴结肿大,脾肿大,是最主要的体征,。,无鞭毛体,在巨噬细胞内繁殖，使巨噬细胞大量破坏和增生，同时刺激机体单核吞噬细胞系统代偿性增生，浆细胞也大量增生,。,巨噬细胞,增生主要见于脾、肝、淋巴结、骨髓等器官。细胞增生是脾、肝、淋巴结肿大的基本原因，其中脾肿大最为常见，出现率在,95%,以上,。,后期,则因网状纤维结缔组织增生而变硬。,第二节,杜氏利什曼原虫,2,.,贫血,血液,中红细胞、白细胞及血小板都减少，即全血象减少。这是由于脾功能亢进，血细胞在脾内遭到大量破坏所致,。,若,脾脏严重肿大，则血象显著减少，切脾后血象可迅速恢复,。,此外,，免疫溶血也是产生贫血的重要原因,。,机体,产生的抗利什曼原虫抗体有可能直接与红细胞膜结合，在补体参与下破坏红细胞，引起贫血。患者还可出现牙龈出血，鼻衄等症状，与血小板减少有关。,第二节,杜氏利什曼原虫,3.,白蛋白、球蛋白比例,(A/G),倒置，蛋白尿及血尿,由于,患者肝功能受损，白蛋白合成减少，加上肾功能受损，由尿排出的白蛋白增加，以致血浆内白蛋白减少；由于浆细胞大量增生，导致球蛋白量增加。从而出现白蛋白、球蛋白比例,(A/G),倒置，球蛋白中,IgG,滴度升高,。,蛋白尿,及血尿的出现，可能由于患者发生肾小球淀粉样变性以及肾小球内有免疫复合物的沉积所致。,第二节,杜氏利什曼原虫,内脏利什曼病因继发性免疫缺陷，患者大都在发病后,1,2,年易并发各种感染性疾病，也是本病致死的重要原因,。,现,已证明内脏利什曼患者合并感染艾滋病病毒后，极大地增加了该病的传播机会和危险性，也使内脏利什曼患者的症状更趋严重，病死率升高。,第二节,杜氏利什曼原虫,在我国黑热病有下列特殊临床表现：,（一）皮肤型黑热病,：,大多,分布于平原地区,。,据,资料统计皮肤损害与内脏同时并发者占,58.0%,；一部分患者,(32.3%),发生在内脏病消失多年之后；还有少数,(9.7%),既无内脏感染，又无黑热病病史的原发患者,。,第二节,杜氏利什曼原虫,在我国黑热病有下列特殊临床表现：,（一）皮肤型黑热病,：,皮肤,损伤除少数为褪色型外，多数为结节型,。,结节,呈大小不等的肉芽肿，表面光滑，不破溃亦很少自愈；亦可呈暗色丘疹状,。,结节,可发生在身体任何部位，常见于面部及颈部，在结节内可查到无鞭毛体,。,患者,一般情况良好，大多数能照常工作，病程可长达,10,年之久,。,此,型黑热病更常见于印度、苏丹,。,我国,在山东、河北、苏北、皖北及新疆南部的喀什地区等地出现过,皮肤,型黑热病。,第二节,杜氏利什曼原虫,（二）淋巴结型黑热病,：,此,型患者的特征是无黑热病病史，局部淋巴结肿大，大小不一，较表浅，无压痛，无红肿，淋巴结活检可在类上皮细胞内查见无鞭毛体,。,血,中嗜酸性粒细胞增多。,第二节,杜氏利什曼原虫,四、实验诊断,（一）病原学检查,1,穿刺检查,(1),涂片法,：,可以,对骨髓、淋巴结和脾脏进行穿刺，穿刺物作涂片、染色，镜检,。,骨髓,穿刺最为常用，其中髂骨穿刺较安全，原虫检出率为,80%,90%,。,淋巴结,穿刺应选取表浅、肿大的淋巴结，如腹股沟、肱骨上滑车、颈部的淋巴结等，检出率为,46%,87%,；也可做淋巴结活检,。,脾,穿刺原虫检出率较高，可达,90.6%,99.3%,，但不安全，较少用或不用,。,第二节,杜氏利什曼原虫,四、实验诊断,（一）病原学检查,1,穿刺检查,(,2),培养法,：,将,上述穿刺物接种于,NNN,培养基，置,22,25,孵箱内,。,经,1,周，若培养物中查见运动活泼的前鞭毛体，则判为阳性结果。敏感性较高，但需要的时间长,。,近年,采用,Schneider,培养基，,3,天即可观察到前鞭毛体，效果较好。培养过程注意严格无菌操作,。,第二节,杜氏利什曼原虫,四、实验诊断,（一）病原学检查,1,穿刺检查,(,3),动物接种法,：,穿刺,物接种于易感动物（如地鼠、,BALB/c,小鼠等），,1,2,个月后取肝、脾作印片或涂片，瑞氏染液染色，镜检,。,第二节,杜氏利什曼原虫,四、实验诊断,（一）病原学检查,2,皮肤活组织检查,在,皮肤结节处用消毒针头刺破皮肤，取少许组织液，或用手术刀片刮取少许组织作涂片，染色，镜检。,第二节,杜氏利什曼原虫,（,二）免疫诊断法,1,检测血清抗体,如,酶联免疫吸附试验,(ELISA),、间接凝血试验,(IHA),、对流免疫电泳,(CIE),、间接荧光试验,(IF),、直接凝集试验等，阳性率高，但有交叉反应，假阳性率也较高,。,近年来,，用分子生物学方法获得纯抗原，降低了假阳性率,。,由于,抗体短期内不消失，故不适于考核疗效,。,第二节,杜氏利什曼原虫,（,二）免疫诊断法,2,检测血清循环抗原,如,单克隆抗体抗原斑点试验,(McAb-AST),，用于诊断黑热病，阳性率高达,97%,，敏感性、特异性、重复性均较好，操作简便，仅需微量血清即可，还可做定量测定,。,循环,抗原不仅可反映现症感染，还可用于疗效评价。,第二节,杜氏利什曼原虫,（三）分子生物学方法,近年来，用聚合酶链反应,(PCR),及,DNA,探针技术检测黑热病取得较好的效果，敏感性、特异性高，还可以确定虫种，但操作较复杂，目前未能普遍推广,。,近年,用利什曼原虫动基体基因编码,39,氨基酸的重组片段产物，即重组,k39,（,rk39,）应用于,Dipstick,纸条法，可快速诊断内脏利什曼病，阳性结果为蓝色条带，敏感性和特异性均较高，与骨髓穿刺和,ELISA,的符合率为,100%,。此外本法还具有携带方便，操作简便的优点，适于推广,。,第二节,杜氏利什曼原虫,（三）分子生物学方法,黑热病,应结合流行病学资料，患者临床表现及实验检查做出综合诊断。注意与疟疾、伤寒、结核，尤其是播散型组织胞质菌病鉴别诊断。,第二节,杜氏利什曼原虫,五、流行,本病分布很广，亚、欧、非、拉美等洲均有本病流行,。,主要,流行于中国、印度及地中海沿岸国家,。,在,我国，黑热病流行于长江以北的广大农村地区，包括山东、河北、天津、河南、江苏、安徽、陕西、甘肃、新疆、宁夏、青海、四川、山西、湖北、辽宁、内蒙古及北京市郊等,17,个省市自治区,。,近年来,主要在甘肃、四川、陕西、山西、新疆和内蒙古等地每年有散发病例，患者集中在陇南和川北。,第二节,杜氏利什曼原虫,黑热病,的流行与以下三个环节密切相关：,(1),传染源,：,患者,、病犬以及某些野生动物均可作为本病的传染源,。,杜氏,利什曼原虫病除在人与人之间传播外，也可在动物与人，动物与动物之间传播，是重要的人兽共患病。,第二节,杜氏利什曼原虫,(,2),传播途径,：,主要,通过白蛉叮刺传播，偶可经口腔黏膜、破损皮肤、胎盘或输血传播,。,在,我国，传播媒介有以下四种白蛉,：,：,中华白蛉,(,Phlebotomus chinesis,),：为我国黑热病的主要媒介，分布很广，除新疆、甘肃西南和内蒙古的额济纳旗外均有分布,；,长管白蛉,(,P.longiductus,),：仅见于新疆,；,吴氏白蛉,(,P.Wui,),：为西北荒漠内最常见的蛉种，野生野栖,；,亚历山大白蛉,(,P.alexandri,),：分布于甘肃和新疆吐鲁番的荒漠。白蛉出现季节多见于,5,月到,9,月之间。,第二节,杜氏利什曼原虫,(3),易感人群,：,人群,普遍易感，但易感性随年龄增长而降低,。,病,后可获得持久的免疫力。,第二节,杜氏利什曼原虫,根据,传染源的不同，我国的黑热病在流行病学上可大致分为以下三种类型：,（一）人源型,多,见于平原，分布在黄淮地区的苏北、皖北、鲁南、豫东以及冀南、鄂北、陕西关中和新疆南部的喀什等地，主要是人的疾病，可发生皮肤型黑热病，犬类很少感染，患者是主要的传染源，常出现大的流行,。,患者,以年龄较大的儿童和青壮年占多数，婴儿极少感染，成人患病比较多见。传播媒介为家栖型中华白蛉和新疆的长管白蛉。,第二节,杜氏利什曼原虫,（二）犬源型,多,见于西北、华北和东北的丘陵山区，分布在甘肃、青海、宁夏、川北、陕北、冀东北、辽宁和北京市郊各县，主要是犬的疾病，人的感染大都来自病犬，患者散在，一般不会形成大的流行。患者多数是,10,岁以下的儿童，婴儿发病较高，成人很少感染。传播媒介为近野栖或野栖型中华白蛉。,第二节,杜氏利什曼原虫,（三）自然疫源型,分布,在新疆和内蒙古的某些荒漠地区，亦称荒漠型,。,主要,是某些野生动物的疾病，在荒漠附近的居民点以及因开垦或从事其他活动而进入这些地区的人群中发生黑热病,。,患者,几乎全是幼儿,。,来自,外地的成人如获感染，可发生淋巴结型黑热病,。,传播,媒介为野栖蛉种，主要是吴氏白蛉，亚历山大白蛉次之。,第二节,杜氏利什曼原虫,有些地区，还能见到由荒漠型发展到犬源型或从犬源型过渡到人源型的各种中间类型,。,在,犬源型黑热病流行的西北等山丘地区，很可能有自然疫源的同时存在，犬的感染可来自某些野生动物中的保虫宿主。,我国黑热病的分布与白蛉的地理分布基本一致,。,有,学者认为与土壤的理化性质有关，长江以北主要是碱性土壤，中华白蛉的分布面广，量大；而长江以南主要是酸性土壤，中华白蛉极为少见。,第二节,杜氏利什曼原虫,六、防治,我国黑热病防治工作成绩显著,。,但,仍有少数散发病例，为了巩固现有的防治成果，尽快在全国范围内控制直至最后消灭黑热病，我们应积极开展黑热病的防治工作,。,在,广大流行区采取查治患者，杀灭病犬和消灭白蛉的综合措施,。,第二节,杜氏利什曼原虫,六、防治,治疗,患者注射低毒高效的葡萄糖酸锑纳（斯锑黑克），疗效可达,97.4%,，还有葡糖胺锑（甲基葡胺锑），但有严重心、肝、肾疾病的患者禁用,。,抗,锑患者采用戊脘脒,(pentamidine),、二脒替,(stilbamidine),、羟眯替,(hydroxystilbamidine isothionate),，但毒性强，疗程长；抗锑患者还可口服米替福斯,。,经,多种药物治疗无效而脾高度肿大且伴有脾功能亢进者，可考虑脾切除,。,第二节,杜氏利什曼原虫,六、防治,对,病犬做到早发现早捕杀,。,积极,调查自然疫源型流行区的疫源地分布情况和保虫宿主带虫情况，加强防治对策的研究。,防蛉、灭蛉。在平原地区采用杀虫剂喷洒杀灭白蛉，使用蚊帐和纱门、纱窗，户外活动应避免过度暴露身体或涂驱避剂，以减少或避免白蛉的叮刺。,第三节,蓝氏,贾第鞭毛虫,蓝氏贾第鞭毛虫（,Giardia lamblia,Stiles,，,1915,）简称贾第虫,。,寄生,于人和某些哺乳动物的小肠、胆囊内，可引起腹痛、腹泻和吸收不良等症状，致贾第虫病（,giardiasis,），本虫分布于世界各地,。,在,旅游者中发病率较高，故又称旅游者腹泻。,第三节,蓝氏,贾第鞭毛虫,一、形态,（一）滋养体,呈倒置的纵切的梨形，大小长约,9,21m,，宽,5,15m,，厚,2,4m,。,两侧对称,，背面隆起，腹面扁平，前端宽钝，后端较尖,。,腹面,前半部向内凹陷成吸盘状陷窝，借此吸附在宿主肠黏膜上,。,有,4,对鞭毛，从前向后分别为：前侧鞭毛、后侧鞭毛、腹鞭毛和尾鞭毛各,1,对，虫体依靠鞭毛的活泼摆动做翻滚运动,。,第三节,蓝氏,贾第鞭毛虫,一、形态,（一）滋养体,铁,苏木素染色后，在吸盘状陷窝的底部可见,1,对卵圆形的蓝黑色泡状核，左右并列。虫体有轴柱,l,对，纵贯虫体中部，不伸出虫体之外（图,33-5,）。,第三节,蓝氏,贾第鞭毛虫,图,33-5,蓝氏贾第鞭毛虫的滋养体和包囊,第三节,蓝氏,贾第鞭毛虫,（二）包囊,呈椭圆形，囊壁较厚，大小为（,8,14,）,m,(7.5,10)m,。,碘,液染色后呈黄绿色，囊壁与虫体之间有明显的空隙，未成熟的包囊有,2,个核，成熟的包囊有,4,个核，多偏于一端,。,囊,内可见到早期的鞭毛、丝状物、轴柱等。,第三节,蓝氏,贾第鞭毛虫,二、生活史,本,虫生活史中有,滋养体,和,包囊,两个发育阶段,。,滋养体,为营养繁殖阶段，成熟的四核包囊是感染期,。,包囊,随污染食物和饮水进入人体和动物体内，在十二指肠内脱囊形成,2,个滋养体,。,第三节,蓝氏,贾第鞭毛虫,二、生活史,滋养体,主要寄生在人的十二指肠内，也可寄生在胆囊内，借吸盘状陷窝吸附于肠壁，营纵二分裂法繁殖，如果滋养体落入肠腔而随食物到达回肠下段或结肠腔后，外环境不利的条件下，可形成包囊，包囊内核发生分裂，形成成熟的四核包囊，随粪便排出体外,。,一般,在正常硬度粪便中只能查到包囊,。,滋养体,则可在腹泻患者粪便中发现。,第三节,蓝氏,贾第鞭毛虫,三、致病,患者发病情况与虫株毒力、肠道内环境和宿主的免疫状态等多种影响因素有关,。,不同,虫株或相同虫株表达不同抗原的个体之间致病力也不同；滋养体通过吸盘吸附于肠壁上竞争营养、刺激与损伤肠黏膜,在肠内细菌的协同作用下，可使肠功能失常,。,宿主,的免疫状态是影响临床症状严重程度的重要因素，如在低丙种球蛋白血症、免疫功能低下或艾滋病患者，均易发生严重的感染。故贾第虫为机会致病性寄生虫。,第三节,蓝氏,贾第鞭毛虫,三,、致病,潜伏期一般为,1,2,周,。,免疫,功能正常者，表现为带虫者,。,典型,患者临床表现为以腹泻为主的吸收不良综合征，腹泻呈水样便，量大、恶臭、无脓血，含较多的脂肪粒，还有消化道胀气、呕吐、中上腹痉挛性疼痛等,。,第三节,蓝氏,贾第鞭毛虫,三,、致病,儿童,患者过于严重者，可出现脂肪泻和吸收不良，从而引起贫血等营养不良的症状，导致生长,迟缓。,部分,急性贾第虫若得不到及时的治疗，多发展为亚急性或慢性,。,亚,急性表现为间隙性排软便或粥样便；慢性表现为周期性稀便，反复发作，大便甚臭，病程可长达数年。,当虫体寄生在胆道系统时，可能引起胆囊炎或胆管炎。,第三节,蓝氏,贾第鞭毛虫,四、实验诊断,（一）病原诊断,1,粪便检查,：,用,生理盐水涂片法检查滋养体，经碘液染色涂片检查包囊。由于包囊形成有间歇的特点，故检查时以隔天粪检并连续,3,次以上为宜。,2,十二指肠液或胆汁检查,：,肠液,引流采集标本,。,第三节,蓝氏,贾第鞭毛虫,四、实验诊断,（一）病原诊断,3,肠检胶囊法,：,让,受检者吞下装有尼龙线的胶囊，线的游离端留于口外，胶囊溶解后，尼龙线松开伸展，,3,4,小时后到达十二指肠和空肠，滋养体黏附于尼龙线上，然后慢慢地拉出尼龙线，刮取附着物镜检滋养体,。,第三节,蓝氏,贾第鞭毛虫,四、实验诊断,（一）病原诊断,4,.,小肠活组织检查,：,通过,内窥镜在小肠,Treitz,韧带附近钳夹肠黏膜，压片染色后镜检滋养体,。,本,方法不易为患者接受，且费用较高，较少使用。,第三节,蓝氏,贾第鞭毛虫,四、实验诊断,（,二）免疫诊断,酶联免疫吸附试验（,ELISA,）、间接荧光抗体试验,(IFA),和对流免疫电泳,(CIE),等，适用于流行病学的调查。,第三节,蓝氏,贾第鞭毛虫,五、流行,贾第虫病,分布呈世界性，在前苏联特别严重，美国也接近于流行。我国各地感染率约在,0.48%,10%,之间，儿童高于成人，夏秋季节发病率较高。,1,传染源,：,为,粪便内含有包囊的带虫者、患者或者水獭、河狸、犬等保虫宿主,。,患者,一次腹泻粪便中滋养体可超过,140,亿个，一次正常粪便中可有包囊,9,亿个,。,第三节,蓝氏,贾第鞭毛虫,2,传播途径,：,饮用,被包囊污染的食物或水而感染,。,因,水源污染而引起贾第虫病的流行，在国外尤其是旅游者屡有报导,。,包囊,，在水中可存活,4,天，在含氯消毒水,(0.5%),中可活,2,3,天；在粪便中包囊的活力可维持,10,天以上；但在,50,或干燥环境中很容易死亡,。,包囊,在蝇的消化道内可存活,24,天，在蟑螂消化道内经,12,天仍有活力，说明昆虫在某些情况下可能成为贾第虫机械性传播的媒介,。,第三节,蓝氏,贾第鞭毛虫,3.,易感人群,：,人群,普遍易感,。,旅游者,、男性同性恋者、,HIV/AIDS,患者、胃切除患者、胃酸缺乏及免疫球蛋白缺陷患者很容易受感染，儿童患者多见。,第三节,蓝氏,贾第鞭毛虫,六、防治原则,治愈患者、带虫者，治疗常用药物有甲硝唑（灭滴灵）,。,孕妇,和哺乳者禁用。还可用甲硝磺酰咪唑（替咪唑）,呋喃唑酮（,痢特灵,），巴龙霉素等。,保护水源和粪便管理是预防本病的重要措施,。,注意,个人饮食卫生。,第四节,阴道毛滴虫,阴道毛滴虫（,Trichommas voginalis,Donne 1837,）是寄生在女性的阴道、尿道和男性的尿道和前列腺的一种鞭毛虫，主要引起滴虫性阴道炎，尿道炎、前列腺炎,。,是,以性传播为主的一种传染病，全球性分布，人群感染较普遍。,第四节,阴道毛滴虫,一、形态,本虫生活史仅有滋养体期无包囊期,。,滋养体,呈梨形或椭圆形，大小为（,7,32,）,m,（,5,15,）,m,，无色透明，有折光性，活动性强，体态多变,。,虫体,前端,1/3,处有一个椭圆形的泡状核，核的上缘有,5,颗排列成杯状的毛基体，由此发出,5,根鞭毛：,4,根前鞭毛和,l,根后鞭毛，后鞭毛向后伸展与虫体波动膜外缘相连,。,波动膜,位于虫体体表前,1/2,处，波动引起虫体作旋转式运动,。,轴柱,纤细透明，纵贯虫体，自后端伸出虫体（图,33-6,）。,第四节,阴道毛滴虫,图,33-6,阴道毛滴虫滋养体,第四节,阴道毛滴虫,二、生活史,主要寄生在女性阴道，以阴道后穹隆多见，也可在尿道内发现,；,男性,感染者一般寄生于尿道、前列腺，也可在睾丸、附睾或包皮下寄生,。,虫体,以纵二分裂法繁殖，以吞噬和吞饮摄取营养,。,滋养体,是本虫的感染期，通过直接或间接接触方式而传染。,第四节,阴道毛滴虫,三、,致病性,阴道,毛滴虫的致病力与虫株的毒力、宿主的免疫力及阴道内环境有关,。,正常,情况下，健康妇女的阴道有乳酸杆菌，能酵解阴道上皮细胞的糖原产生大量乳酸，使阴道内,pH,值维持在正常,3.8,4.4,之间，可抑制滴虫或其他细菌的生长繁殖，称为阴道的,自净作用,如果,泌尿生殖系统功能失调或妊娠、月经后，阴道生态环境可发生改变，有利于滴虫寄生，滴虫可消耗糖原，妨碍乳酸杆菌的酵解，从而使阴道的,pH,值转变为中性或碱性，滴虫得以大量繁殖，促进继发性细菌感染，加重炎症反应。,第四节,阴道毛滴虫,三、致病性,阴道毛滴虫对泌尿生殖道上皮细胞是通过直接接触杀伤的，此外还可以吞噬乳酸杆菌和阴道上皮细胞。,第四节,阴道毛滴虫,三、致病性,引起阴道炎，患者阴道壁可见黏膜充血、水肿、上皮细胞变性脱落、白细胞浸润等病变,。,主要,症状是阴部瘙痒，白带增多，严重时外阴感到灼热刺痛，性交痛，甚至影响工作或睡眠,。,阴道,检查时可见阴道分泌物增多，呈灰黄色，带泡沫，伴有臭味，也可呈乳白色液状，当伴