(幻灯片)钙代谢-讲稿.ppt.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,钙的代谢,清华大学第一附属医院肾内科周敏,钙是人体必需的常量元素之一，是人体各项生理活动不可缺少的离子，参与一切生命活动过程，维系着细胞的正常生理功能。钙不仅是构成骨骼和牙齿的重要组成成分,参与骨骼的新陈代谢,而且在机体多种组织细胞、生物大分子水平发挥着重要作用。,骨钙,（不溶）,细胞外液钙,（可溶）,胞内钙：线粒体、内质网,羟磷灰石结晶：,3Ca,3,(PO,4,),2,Ca(OH),2,无定形磷酸钙沉淀：,CaHPO,4,2H,2,O,；,Ca,3,(PO,4,),2,3H,2,O,不扩散钙：与蛋白质结合(4,0%,）,可扩散钙,游离钙,(4,8%,）iCa,（,ionized Ca,）,阴离子结合的钙（1,2%,）：磷酸、硫酸、,柠檬酸,99%,1%,血清总钙,白蛋白结合（3,0%,）,球蛋白结合（10%）,钙的分布,(diffusible calcium),(nondiffusiblecalcium,),体内钙的存在,离子钙与结合钙,的动态平衡,H,+,结合钙,Ca,2+,+血浆蛋白质,HCO,3,-,酸中毒,碱中毒,pH ,Ca,2+,pH ,Ca,2+,抽搐,离子钙,-,血钙中直接发挥生理功能的钙,钙的代谢转变,1,、食物中的存在状态：结合钙,2,、吸收状态：离子钙,3,、贮存状态：骨钙,4,、排泄：,钙在人体内的代谢,约,20%,经肾排出，,80%,随粪便排出,。,一、,肠道,的钙,代谢,1,需要量：成人摄入量800-1200mg(20-30mmol）,2 吸收部位,：,3 吸收途径（1）旁细胞途径被动吸收,（2）跨细胞途径-主动吸收,十二指肠/小肠上端,吸收率依次为十二指肠空肠回肠。食物中钙吸收率通常只有30%，当体内缺钙或生理需钙量增加时，吸收率可增高。,钙在人体内的代谢,60%70%Ca,重吸收（,Ca2+-ATP,酶）,20-30%Ca,重吸收,（,Ca2+-Mg ATP,酶）,10%15%Ca,重吸,收,3Na+-Ca2+,交换,Ca2+水平调节钙的肾小球滤过,二、,肾脏,的,钙代谢,钙在人体内的代谢,循环中特别是游离钙平衡依赖肾脏的调节机制。每天约,270mmol,的非结合钙经肾小球滤出,其中约,266mmol,被重吸收,仅有约,4mmol,的钙随尿液排出。,正常的情况下成人体内含钙约为1-2kg,血钙,约,99,存在于骨骼和牙齿中,1%,的钙存在于血液、细胞间液及软组织中,血钙的浓度保持恒定,骨钙,摄入和吸收的钙不足,Ca,P,)40 mg/dl,三、骨的钙化与脱钙,：,钙在人体内的代谢,1.,形成骨盐参与骨架组成,：,2.,维持及调节正常的神经肌肉兴奋性,：离子钙下降时，骨骼肌应激性增高，出现手足抽搐，肌肉震颤；离子钙浓度升高时骨骼肌应激性下降；这种效应在心肌相反,3.,参与肌肉的收缩偶联,：钙作为神经兴奋和肌肉收缩之间的耦联因子，介导神经肌肉接头处的兴奋转递，控制着肌肉收缩的启动和舒张的终止,4.,维持心脏正常的电生理功能,：影响心肌细胞极化和去极化，高钙可使动作电位和有效不应期缩短，易发生心律失常,5.,影响腺体分泌,：甲状旁腺激素分泌,6.,激活酶,：是淀粉酶、脂肪酶、胰蛋白酶、碱性磷酸酶的激活剂,7.,激活补体,：钙离子参与补体的经典激活途径,8.,参与凝血过程,；凝血系统中的凝血因子，在血液凝固的多步反应中起到重要的催化激活作用,9.,激素的第二信使，参与细胞信号的传递过程,。,钙的生理功能,一、甲状旁腺激素(Parathormone,PTH),对骨的作用,PTH具有促进成骨和溶骨的双重作用。实验研究表明小剂量PTH可促进成骨作用，而,大剂量则可促进溶骨,作用。PTH可刺激骨细胞分泌胰岛素样生长因子，从而促进骨胶原和基质的合成，利于成骨作用。另一方面PTH能使骨组织中破骨细胞的数量和活性增加，破骨细胞分泌各种水解酶，并且产生大量乳酸和柠檬酸等酸性物质，使骨基质及骨盐溶解，释放钙和磷到细胞外液。但PTH只引起血钙升高，血磷减少，其原因在于PTH对肾脏的作用,。,对肾脏的作用,PTH对肾脏作用出现最早，主要是增加肾近曲小管对Ca2的重吸收，降低肾磷排泄阈并抑制肾小管对磷的重吸收。,（,其机理是通过细胞膜受体和cAMP系统，改变细胞膜对Ca,2,通透性，使Ca,2,内流增多、胞浆内Ca2浓度升高，减低腔面对Na通透性，Na,-Ca,2,交换减少，Na、HCO3排出增多，磷排出也相应增加。同时，通过浆膜面的“钙泵”使Ca2进入血液，其结果使尿钙减少，尿磷增多，最终使血钙升高，血磷降低,。,）,对小肠的作用,PTH对小肠的钙、磷吸收的影响，一般认为是通过激活肾脏1-羟化酶，促进1，25-二羟胆钙化醇的合成而间接发挥作用的，此效应出现得较为缓慢,。,主要由甲状旁腺素、1，25-(OH)2D3和降钙素来调节,钙,平衡的调节,甲状旁腺激素(Parathormone,PTH)对血钙的调节,Ca2+,钙,平衡的调节,二、1，25-二羟维生素D3,能促进小肠对钙、磷的吸收，对骨亦有溶骨和成骨的双重作用，可促进肾小管对钙、磷的重吸收。,钙,平衡的调节,三、降钙素,(CalcitoninCT),CT,对骨的作用：,CT,直接抑制破骨细胞的生成，又可加速破骨细胞转化为成骨细胞，因而增强成骨作用，抑制骨盐溶解、降低血钙、血磷浓度。,CT,对肾的作用：,CT,直接抑制肾小管对钙、磷离子的重吸收，从而使尿磷，尿钙排出增多，同时还可通过抑制肾,1,羟化酶而减少,1,，,25-(OH)2D3,的生成而间接抑制肠道对钙、磷的吸收率，结果使血浆钙、磷水平下降。,对小肠作用：通过抑制,1,，,25-(OH)2D3,生成间接抑制钙的吸收，一般认为无直接作用。,钙,平衡的调节,钙,平衡的调节,三种激素对钙磷代谢的影响,激素,肠钙吸收,溶骨作用,成骨作用,肾排钙,肾排磷,血钙,血磷,PTH,CT,(,生理剂量,),1,25-(OH)2-D3,钙代谢紊乱，主要是指人体对钙的吸收、排泄或体内分布的异常。临床常表现为高钙血症、低钙血症、并可影响骨的代谢和发育，引起佝偻病、骨软化症等骨代谢病。钙代谢与磷代谢密切相关，与体内酸碱平衡也关系密切，这几方面的异常可以互相影响。,钙代谢紊乱,正常血清总钙离子浓度,：,2.25,2.75mmol/L,（,9,11mg/dl,）,游离钙为,1.07,1.27mmol/L(4.3,5.1mg/dl),高钙,血,症,：,2.75mmol/L,（,1,1,mg/dl),低钙,血症,：,2.15mmol/L(,8.,6,mg/dl),纠正钙血清钙（mg/dl)+0.8,(4-血清白蛋白浓度/dl),(适用于低蛋白血症、营养不良、肾病综合征、尿毒症患者）,血总钙浓度高于,2.75mmol/L,时，称为高钙血症。,高钙血症,发病机制,产生增多：,PTH,1,25（OH),2,D3,骨溶解：骨转移瘤，淋巴瘤,小肠吸收增加：如乳碱综合征,排泄减少：,肾脏排出钙减少：,FBHH,，,噻嗪类利尿药,钙代谢紊乱,高钙血症的诊断及鉴别诊断思路,血清Ca,2+,甲状旁腺功能亢进,（原发或三发）,正常或,升高,非甲状旁腺疾病,尿,Ca2+,/,肌酐比,排除,FBHH,KUB,平片检测排除肾结石,血清肌酐,恶性疾病包括骨髓瘤,下降,结节病,/,肉芽肿病,乳碱综合征,甲状腺毒症,急性肾上腺功能减退,Paget,病,服用大剂量钙剂和维生素,D,噻嗪类利尿剂,血清,ALP,钙代谢紊乱,血,PTH,血,RT,、,ESR,、,SPE,尿钙,Crea,神经、肌肉系统,：,记忆力下降，反应迟钝，抑郁，淡漠；头晕、嗜睡，定向力障碍，昏睡；肌肉无力、腱反射抑制。,心血管系统,：,QT,间期缩短，心动过缓，血管收缩，血压升高,。,肾脏,：,多尿、尿浓缩功能障碍，非少尿型肾衰，肾钙化，肾结石。,消化系统,：,厌食、恶心、呕吐，便秘，消化性溃疡、胰腺炎。,高钙血症对机体的影响,钙代谢紊乱,骨骼系统,：,早期仅有疼痛,局部压痛,长期患病可出现椎体压缩、骨骼畸形,易发生病理性骨折。过高的,PTH,会引起纤维囊性骨炎,远端指骨骨膜下吸收,锁骨远端变细,颅骨斑点样脱钙,牙槽骨吸收及骨囊肿和棕色瘤等。,高钙血症,治疗,：,轻度升高血钙应注意查病因，如引起明显临床症状，应紧急给予治疗，迅速降低血钙。,1,、促钙排泄：,1,）,水化,：,高钙危象时易引起脱水，需首先使用,生理盐水补充细胞外液容量,。开始,24,48 h,每日持续静点,3000,4000 ml,，可使血钙降低,0.25,0.75 mmol,L,。生理盐水的补充一是纠正脱水，二是通过增加肾小球钙的滤过率及降低肾脏近、远曲小管对钠和钙的重吸收，使尿钙排泄增多。但老年患者及心、肾功能不全的患者使用时要特别慎重。心功能不全的患者可同时从胃肠道补充盐水,。,2,）,利尿,：,在补足血管内容量时选用呋塞米利尿,速尿可作用于肾小管髓袢升支粗段，抑制钠和钙的重吸收，促进尿钙排泄，同时防止细胞外液容量补充过多。速尿应用剂量为,20,40 mg,静脉注射；当给予大剂量速尿加强治疗,(80,120 mg,每,2,3,小时,),时，需注意水和电解质补充，最好能监测中心静脉压、血及尿电解质，以防发生水、电解质紊乱。由于噻嗪类利尿药可减少肾脏钙的排泄，加重高血钙，因此绝对禁忌。,钙代谢紊乱,2,、抑制骨吸收,1,）,双膦酸盐,：,静脉使用双膦酸盐是迄今为止最有效的治疗高钙血症的方法。高钙血症一经明确，必须尽早开始使用，因为双膦酸盐起效需,2,4 d,，达到最大效果需,4,7 d,，约,60,70,患者血钙能降至正常水平，效果可持续,1,4,周。帕米膦酸钠：推荐剂量为,30,60 mg,溶于,500 ml,液体中，,4 h,一次性静脉点滴。副作用为静点当日有肌肉酸痛，部分患者次日出现暂时性发热，偶有暂时性白细胞降低、轻度无症状低钙及低磷血症。效果呈剂量依赖性，重危患者可予,90 mg,。肾功能损害者忌用。,2,）,降钙素：,抑制破骨细胞骨吸收，同时能减少肾小管钙的重吸收，增加尿钙排泄。起效快，但效果不如双膦酸盐显著。使用降钙素,2,6 h,内血钙可平均下降,0.5 mmol,L,，但不能使大多数患者的血钙水平降至正常。常用剂量为：鲑鱼降钙素,2,8 U,kg,，鳗鱼降钙素,0.4,1.6 U,kg,，均为皮下或肌肉注射，每,6,12,小时重复注射，停药后,24 h,内血钙水平回升。重复注射时应酌情增加剂量，如应用同一剂量的降钙素不能达到首次注射的降血钙效果，有逸脱现象。降钙素的使用非常安全，少数患者仅有暂时性的轻度恶心、腹痛、肌痛及面色潮红。将降钙素与二磷酸盐联合使用，能够迅速和大幅度地降低血钙水平，且效果持久。,3,、,糖皮质激素,：,通过多种途径达到降血钙水平的目的，如抑制肠钙吸收、增加尿钙排泄等，适用于血液系统恶性肿瘤如淋巴瘤和多发性骨髓瘤导致的高钙血症，也用于治疗维生素,D,或,A,中毒或肉芽肿病导致的血钙水平升高。通常对实性肿瘤或原发性甲旁亢引发的高钙血症无效。常用剂量为氢化可的松,200,300 mg,每日静点，一般,3,5 d,。,4,、,其他,1,透析：使用低钙或无钙透析液进行腹透或血透，治疗顽固性或肾功能不全的高钙危象，可迅速降低血钙水平。,2,活动：卧床的患者应尽早活动，以避免和缓解长期卧床造成的高钙血症。,3.,手术切除肿瘤、放化疗。手术切除甲状旁腺。,低钙血症,血清离子,Ca,2+,2.15mmol/l,称为低钙血症。,当血清白蛋白正常，且无明显酸碱平衡紊乱时，血清总钙和血清离子钙一致。,发病机制,钙代谢紊乱,原发性甲状旁腺功能低下、甲状腺功能亢进病人手术后、恶性肿瘤骨转移等疾病引起的甲状旁腺功能低下,摄入不足、肠吸收不良、维生素,D,缺乏或维生素,D,抵抗,慢性肾功能衰竭（,1,25-,（,OH,）,2-D3,）合成减少,肾脏排磷降低引起的高磷血症,肾小管疾病,包括,Fanconi,综合征及某些重金属致近端,肾小管损伤,其它，镁缺乏，低蛋白血症，某些药物,-,如抗癫痫药（苯巴比妥）利福平、和抗骨吸收制剂（如降钙素、双磷酸盐），,-,急性胰腺炎及大量输入枸橼酸抗凝制剂等,血清Ca,2+,(,Ca2+,2.15mmol/L,),检查：血,Pi,、,Crea,、,Mg,2+,白蛋白，,PTH,，,ALP,血肌酐升高,血肌酐正常,血镁下降、血磷正常,肾衰竭,低镁血症,尿钙、血PTH,血肌酐升高，血磷升高，血镁正常,尿钙升高、血PTH升高,尿钙正常、,PTH下降,甲状旁腺素缺乏,肾性失钾 肾小管酸中毒，Fanconi综合征，甲状旁腺素抵抗,高磷血症,肾衰竭,横纹肌溶解,溶瘤综合征,钙代谢紊乱,低钙血症的诊断及鉴别诊断思路,低,钙血症常常没有明显的临床表现。其症状取决于血钙下降速度、程度,和持续时间、其中以血钙下降速度关系更为明显。当血钙快速下降，即使,血清Ca2+2mmol/l，也会导致临床症状。,神经-肌肉兴奋性增高是低钙血症最突出的表现,:,1.感觉异常:口唇、指尖或足部麻木、蚁行感，肌肉疼痛,。,2.手足抽搐、面部痉挛：很小刺激即可诱发，手足搐溺典型表现呈助产士手或鹰爪状，严重时可自下向上发展至肘关节、髋膝关节、甚至发生全身随意肌收缩，出现惊厥发作。,3.平滑肌痉挛：喉头及支气管平滑肌痉挛，出现喘息发作，甚至出现呼吸暂停；在消化道：表现为腹痛、腹泻、胆绞痛；膀胱表现为尿意感；血管痉挛可表现为头疼、心绞痛、雷诺现象,。,4.神经精神异常：烦躁易怒、焦虑失眠、抑郁以致精神错乱。也可发生锥体系外表现，如震颤麻痹,。,5.面部叩击征和束臂征阳性,低钙血症对机体的影响,钙代谢紊乱,骨骼改变,:,婴幼儿时由于维生素D缺乏导致低钙血症，,骨质钙化障碍,呈佝偻病样改变。假性甲状旁腺功能减退可发生纤维性骨炎、软骨病及纤维囊性骨炎,。,消化系统表现：,胃酸减少，消化不良，可有恶心、呕吐、腹泻、便秘、吞咽困难。,心血管系统,:,心率增加或心律不齐，心电图表现为Q-T间期及ST段延长，T波低平或倒置，另外，低钙血症还可引起迷走神经张力增加，甚至可导致心脏骤停。,转移性钙化,:,肌腱、关节周围软组织、基底节、小脑钙化等。,低血钙危象,:,血钙低于0.88mmol/L（3.5mg/dl)，可发生,严重骨骼肌平滑肌痉挛、惊厥、癫痫样发作、严重喘息、甚至引起呼吸,、,心脏骤停。,原发病表现,:,慢性肾衰是引起低钙血症最常见的原因,低钙血症对机体的影响,钙代谢紊乱,低钙血症的,治疗,:,若总钙浓度小于1.875 mmol/l，无论有无症状均应治疗。,1,、,急性低钙血症的处理,：,应迅速予以补钙,10%葡萄糖酸钙或10%氯化钙10-20ml稀释后缓慢静脉推注，必要时1-2小时后重复一次,；,若抽搐不止，可予10%葡萄糖酸钙或10%氯化钙20-30ml，加入5%或10%葡萄糖溶液1000ml中，持续缓慢静滴，速度应每小时每千克体重,4mg,钙,/(kg.h),，,2-3,小时后查血钙，补到,2.22mmol/L,（,9mg/dl,）左右，不宜过高，,注意,Ca2+变化,；,但补钙效果不佳时，应注意低镁血症，必要时补镁,；,当症状缓解后，改为口服钙剂加用维生素D,。,钙代谢紊乱,2,、,慢性低钙血症的处理,：,应长期口服钙剂及维生素,D,制剂。口服钙剂每日补充元素钙,1-1.5 g,，葡萄糖酸钙、乳酸钙、氯化钙和碳酸钙中分别含元素钙,9.3,、,13,、,27,和,40,。钙剂在小剂量和酸性环境中吸收较好，宜少量多次，胃酸缺乏者，建议在进食后立即服用。轻度无症状的慢性低钙血症患者，口服钙剂就能恢复正常，调整药量，不使,24 h,尿钙超过,350 mg,，以免发生尿路结石。,3,、,针对原发病进行相应治疗,。,01-21,-1-24,01-30,02-07,02-16,（,透前,）,02-16,(,透后,）,Ca(mmol/L),2.07,1.97,1.99,2.06,2.06,2.2,P(mmol/L),0.87,1.14,1.01,1.3,1.08,PTH(,pmol,/L),39.42,9.3,5.04,6.9,ALP,（,U/L),64.3,53.6,HCO3,（,mmol/L,）,17.4,20.3,14.6,19.7,16.4,17.7,ALB,（,g/L),34,26.5,22.3,26.6,病例：,张,XX,，男，,79,岁，以慢性肾功能不全于,2013-01-20,入院，,入院化验检查提示有低钙血症,1.,摄入不足：,患者近半年食欲欠佳，进行性消瘦，体力、体重下降，户外活动减少；,2.,吸收障碍：,5,月前发现胰腺导管内乳头状瘤，伴有胰腺外分泌功能不全，消化吸收障碍；,3.,肾功能不全：,（,1,25-,（,OH,）,2-D3,）合成减少；,4.低蛋白血症,：,减少结合钙水平,；,5,.,甲状旁腺功能减退？,此患者低钙血症原因分析：,治疗：,1.,增加饮食摄入，含钙高的牛奶、鸡蛋等食物；补充胰消化酶。,2.,口服碳酸钙0.6g 3/日，骨化三醇0.5ug 1/日；,3,、静脉注射葡萄糖酸钙2g/日；,4,、血液透析，使用高钙透析液（含钙,1.75mmol/L),