病理生理学-第一章--概-论.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,病理生理学,第一章,绪 论,学习目标,掌握,：,疾病、病理过程、病因、条件、脑死亡的概念，疾病发生发展的基本机制和一般规律,熟悉,：,病理生理学的内容，疾病的基本病因，诱因的概念，机体的主要屏障，临床上确定脑死亡的基本指标,了解,：,本学科的性质、主要任务，健康的概念，疾病转归的一般规律，病理性死亡的常见原因，死亡渐进过程的三个阶段，复苏的基本方法,本章内容,第一节,病理生理学的任务、内容及其学科性质,第二节,疾病的病因及发病学,第三节,死亡与复苏,第一节,病理生理学的任务、内容及其学科性质,一、病理生理学的概念、内容和任务,（一）病理生理学的概念,病理生理学（,pathophysiology,）是一门研究患病机体生命活动规律和机制，即研究机体患病的原因、机制和患病过程中的机能、代谢变化规律及其发生发展机制和转归规律的科学。,第一节,病理生理学的任务、内容及其学科性质,（一）病理生理学的概念,病理生理学研究的对象是：患病的机体,我国关于应对人类疾病的总方针是“预防为主，防治结合，防重于治”,本着以人为本，着眼于人，按照现代医学模式的要求，把研究的注意力集中在有思想、有自主行为和有人权的病人，而不是单个孤立的疾病，更有利于全面的研究和认识疾病的本质,第一节,病理生理学的任务、内容及其学科性质,（二）病理生理学的任务,研究疾病发生、发展的一般规律和机制是病理生理学最主要的任务。其包括研究疾病发生、发展的原因、条件和疾病过程中患病机体的机能、代谢的动态变化和临床表现及其发生机制，探讨和揭示疾病的本质与规律，为疾病的防治和护理提供理论基础和指导。,第一节,病理生理学的任务、内容及其学科性质,（三）病理生理学的内容,病理生理学研究的范围非常广泛，包括临床上的所有疾病和在实验室复制的各种疾病及病理过程的,模型,目前,，我国的病理生理学教学内容包括三大部分,：,1.,疾病,概论,2.,基本病理,过程,3.,各系统,病理生理学,第一节,病理生理学的任务、内容及其学科性质,二、病理生理学的学科性质,病理生理学定性于机能学科，是一门综合性的边缘学科，而且更是一门理论和实验并重的学科,病理生理学不仅理论性、实践性、逻辑性、综合性极强，并且与多学科的知识和方法密切相关,病理生理学与医学科学中的基础医学、临床医学和预防医学的联系最紧密，其次还与高等数学、医用物理学、社会学、心理学等多学科密切相关,，,其学科之间知识互补，研究方法共用,第二节,疾病的病因及发病学,一、健康与疾病,（一）健康（,health,）,1948,年世界卫生组织（,WHO,）提出的健康定义：,“Health is a state of complete physical mental and social well being and not merely the absence of disease or infirmity.”,健康乃是躯体上、精神上和社会上的一种完好状态，而不仅仅是没有疾病或病痛,第二节,疾病的病因及发病学,（,一）,健康,是,一个理想的高,标准,实际上,，健康是相对,的,完整的健康概念应该包括三个方面：即强壮的体魄；健全的心理和良好的社会,状态,一,个健康的人，必须具有在他所处环境中进行有效活动和工作的能力，并且能够同环境保持协调的,关系,第二节,疾病的病因及发病学,亚健康,它是指处于健康与疾病之间的非病、非健康并有可能趋向疾病的一种中间状态，又称次健康状态或,“,第三状态,”,这类人群可以有各种不适的自我感觉，如乏力、精神不振、失眠焦虑、孤独感等，但各种临床化验检查常为阴性,第二节,疾病的病因及发病学,（二）疾病（,disease,）,疾病是指机体在病因的作用下，因稳态破坏而发生的内环境紊乱和生命活动障碍,这一概念包括了三层重要含义：即病因作用；机能、代谢变化和临床表现,第二节,疾病的病因及发病学,（二）疾病（,disease,）,症状是指患病机体所发生的功能、代谢变化的临床表现，是患者主观上能够感觉到的异常改变，如头痛、头晕、恶心、心悸、腹痛等,体征则是指通过临床检查才能被发现的病理变化，如肝脾肿大、心律不齐、心脏杂音、肺部啰音、肺部阴影等,第二节,疾病的病因及发病学,（二）疾病（,disease,）,祖国医学认为：健康的机体始终是处于相对稳定和平衡状态的,“,阴阳平衡，天人相应,”,为健康,“,阴阳平衡失调，五行生克过度,”,为疾病,第二节,疾病的病因及发病学,（二）疾病（,disease,）,分子病的概念,：,是指由,DNA,遗传性变异引起的一类以蛋白质异常为特征的疾病,如酶缺陷、血浆或细胞蛋白缺陷、受体病和膜转运障碍所致疾病,第二节,疾病的病因及发病学,图,1-1,生命过程序列示意图,第二节,疾病的病因及发病学,二、,病因学（,etiology,）,是,研究疾病发生的原因和条件及其作用规律的,科学,疾病,发生的原因简称病因，是指引起某种疾病并决定该疾病特异性的因素，例如，伤寒杆菌能引起伤寒、疟原虫能引起,疟疾,病因,是一切疾病发生的必需因素，没有病因，疾病就不可能,发生,病因,的种类很多，大致可分为外因和内因两大,类,第二节,疾病的病因及发病学,（一）疾病发生的外因,1,生物性因素,：,包括各种病原微生物和寄生虫,2,物理性因素,：,机械力、温度、大气压、噪声、电流,、,紫外线、激光、电离辐射,等,3,化学性因素,：,包括无机和有机化学毒物、生物毒素,4,营养性因素,：,包括各种营养物质的缺乏和过剩,5,精神、心理和社会因素,：,不良情绪和强烈的精神创伤，工作学习压力过重，人际关系不良，环境污染等,第二节,疾病的病因及发病学,1,生物性因素：,致病特点：,有入侵门户和定位；,有生命，可在体内生长繁殖；,是否致病决定于其毒力、侵袭力，更主要决定于机体状态和对病原体的感受性；,病原体与机体之间会产生相互影响（免疫和变异）,；,第二节,疾病的病因及发病学,2,物理性因素,致病特点,：,仅,在发病初期起作用，不参与疾病的发展，对机体的器官没有明显的,选择性,是否,引起疾病及疾病的程度与其强度，作用时间、部位等有关。例如，温度愈高，作用面积愈大，则引起的烧伤愈,严重,第二节,疾病的病因及发病学,3,化学性,因素,致病,特点,：,致病,作用取决于毒物的性质、积蓄量、作用部位和机体的功能状态,；,不仅,在病初起作用，还参与疾病的发展,；,对,组织的损伤大多具有选择性,；,与,肝肾的功能状态,密切相关,；,第二节,疾病的病因及发病学,（二）疾病发生的内因,1,遗传性因素,2,先天性因素,3,免疫性因素,第二节,疾病的病因及发病学,1,遗传性因素：,染色体畸变（染色体病）、基因突变（分子病）可引起遗传性疾病,，,例如：第,21,对常染色体畸变为三体可以引起,Down,综合征（或称先天性愚型）；性染色体畸变导致两性畸形,基因突变可引起苯酮尿症、白化病、血友病等分子病,第二节,疾病的病因及发病学,1,遗传性因素：,某些家族中具有易患某种疾病的倾向，我们称之为遗传易感性,(Genetic Susceptibility),，主要是指遗传因素与环境因素共同作用引发的某些疾病,例如：蚕豆黄，是由于红细胞内葡萄糖,-6-,磷酸脱氢酶发生缺陷（遗传因素）,第二节,疾病的病因及发病学,2,先天性因素,指那些能够损害正在发育的胎儿的有害因素，包括环境中的许多致畸因子，例如，妇女妊娠期间患风疹（风疹病毒）、接受射线、微波照射、某些药物、化学物质、环境污染物以及酗酒、大量吸烟等,胎儿发育的一定阶段对某些损伤因子的作用极为敏感，它们扰乱了胎儿的正常发育，导致先天性畸形,第二节,疾病的病因及发病学,3,免疫性因素,免疫机能是机体重要的防御机制,但是免疫反应还有对机体有害的一面,：,机体免疫系统对一些抗原的刺激常发生异常强烈的反应，这种异常的免疫反应称为变态反应或超敏反应,有些个体能对自身抗原发生免疫反应并引起自身组织损害，称为自身免疫性疾病,第二节,疾病的病因及发病学,3,免疫性因素,变态反应或超敏反应，例如：,异种血清蛋白（破伤风抗毒素）、一些致病微生物、某些食物（如虾、牛乳、蛋白类等）、某些花粉、某些药物（如青霉素）等都可成为过敏源，引起变态反应，在某些个体可引起诸如荨麻疹、支气管哮喘甚至过敏性休克等变态反应性疾病,第二节,疾病的病因及发病学,3,免疫性因素,自身免疫性疾病的发生与遗传有密切关系,一些常见的自身免疫疾病，如系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、溃疡性结肠炎等,第二节,疾病的病因及发病学,（三）疾病发生的条件,条件是指在病因的作用下，能够促进或阻碍疾病发生发展的因素，包括性别、年龄、营养状况、免疫功能、生理状态等内在因素和气、自然环境等外在因素,一般来说，它们本身不能引起疾病，但是可以影响病因对机体的作用而促使疾病的发生,第二节,疾病的病因及发病学,（三）疾病发生的条件,在许多情况下，仅有病因还不足以引起疾病，有些条件（如免疫功能不足、过度疲劳、营养状况欠佳等）都可使机体的抵抗力下降,进而引发疾病,在具备一定条件，而无相应病因存在时，相应的疾病是不可能发生的,疾病发生的原因和条件，二者是相互关联、相互影响的,第二节,疾病的病因及发病学,三、发病学,（,pathogenesis,）,发病学是研究疾病发生、发展及转归规律的科学,它主要探讨疾病怎样发生，如何发展，以及最终的结局如何,第二节,疾病的病因及发病学,（一）机体屏障破坏和致病因素蔓延而致病,致病因素能否到达作用部位，取决于致病因素的强度和机体的防御能,健全的防御体系可以阻止致病因素的入侵或蔓延，防止疾病的发生,若机体防御体系功能下降，致病因素将乘虚而入，到达体内并引起疾病的发生,第二节,疾病的病因及发病学,1,机体的屏障作用,阻挡致病因素侵入机体的最基本的防御体系是机体的屏障作用,按所在部位可以分为两部分，即,外部,屏障和,内部,屏障,第二节,疾病的病因及发病学,(1),外部屏障,包括皮肤、粘膜、汗腺、皮脂腺等,健全的皮肤有较强的抵抗细菌侵入的能力，它可以通过机械阻挡或上皮角化脱落而清除沾染的细菌,汗腺和皮脂腺分泌的酸性物质具有抑菌和杀菌作用,呼吸道、消化道、泌尿生殖道的粘膜及眼结膜都有较强的屏障防御作用，,消化道中胃酸能杀灭细菌；泌尿道靠机械的冲洗作用和酸性分泌物，抑制和杀灭细菌或病毒,第二节,疾病的病因及发病学,(2),内部屏障,致病因素一旦进入机体，还会遇到一系列内部屏障的防御作用,内部屏障包括白细胞、组织细胞、淋巴结、肝、脾、血脑屏障和胎盘屏障等,第二节,疾病的病因及发病学,血,-,脑屏障,(blood-brain barrier),由脑毛细血管壁、软脑膜、脉络丛和脑室膜构成,脑毛细血管内皮细胞之间以紧密连接封闭，它可阻止多种物质进入脑，但营养物质和代谢产物可顺利通过，以维持神经系统内环境的相对稳定,脑毛细血管内皮细胞的这种生理特性，与细胞膜上存在许多不同类型的转运体,(transporter),和酶有关,血脑屏障的存在保证了中枢神经系统内环境的相对独立性和稳定性，对重要生命器官起到防御保护作用,第二节,疾病的病因及发病学,胎盘屏障,(placenta barrier),是胎盘绒毛与子宫血窦间的屏障，由母体子宫血管内皮细胞、胎盘组织及胎儿血管内皮细胞组成,血管内皮细胞间的紧密连接具有阻挡母体内的细菌或毒物进入胎儿的作用，当母体中毒或重症感染时此屏障防御能力降低，致使胎儿受害而易患先天性疾病,第二节,疾病的病因及发病学,2,致病因素的蔓延,致病因素通过外部屏障侵入机体后，沿着一定的途径蔓延，若内部屏障不能消除病因或进行解毒，致病因素就会到达一定的部位而发生疾病,不同的病原体作用的部位不同，蔓延的方式也不同,第二节,疾病的病因及发病学,2,致病因素的蔓延,致病因素的蔓延途径有三类：,组织性蔓延，致病因素由病灶直接向邻近的健康组织蔓延，如皮肤的丹毒、蜂窝织炎等；,神经蔓延，致病因素沿着神经组织蔓延，如狂犬病毒等；,血行蔓延，致病因素随着血液、淋巴液在管腔内的移动而蔓延，如菌血症、毒血症和淋巴管炎、淋巴结炎等,；,第二节,疾病的病因及发病学,（二）疾病发生发展的一般规律,1,损伤与抗损伤力量的斗争,2,因果转化规律,3,局部与整体相关联,第二节,疾病的病因及发病学,1,损伤与抗损伤力量的斗争,损伤反应是指由原始病因引起的和继发于连锁反应的损害性变化，统称为损伤反应,而抗损伤反应则是指来自体内的，对抗损伤的各种防御适应性反应和代偿作用的总称,任何疾病，在其发生发展的过程中，都存在着两种力量的对抗，即：损伤与抗损伤的斗争,第二节,疾病的病因及发病学,1,损伤与抗损伤力量的斗争,损伤与抗损伤的斗争是疾病发生发展的重要规律之一,损伤与抗损伤的斗争推动着疾病的发展，贯穿于疾病的始终，双方力量的对比决定着疾病发展的方向和结局,第二节,疾病的病因及发病学,2,因果转化规律,在疾病发展过程中，原因和结果之间可以相互转化，因果交替，形成链式发展，推动病情更加恶化和进入恶性循环,(vicious circle),因果转化是疾病发展的基本规律，它存在于疾病的始终,认识疾病发展中的因果转化规律对于正确地治疗疾病和防止疾病恶化具有重要意义,第二节,疾病的病因及发病学,图,1-2,创伤引起恶性循环和阻断恶性循环示意图,第二节,疾病的病因及发病学,3,局部与整体相关联,局部的疾病可以引起全身反应，全身性疾病亦可出现局部的表现,只有正确认识疾病发生中的局部和全身关系，才能正确地诊治疾病,第二节,疾病的病因及发病学,四、疾病发生的基本机制,（一）神经机制,（二）体液机制,（三）细胞机制,（四）分子机制,第二节,疾病的病因及发病学,（一）神经机制,神经系统,参与了许多疾病的,发病,有些,致病因子直接损害,神经系统，例如，流行性乙型脑炎病毒,另,一类致病因子可通过神经反射活动或直接抑制神经递质的合成、释放或分解，减弱或阻止递质的,作用，例如长期精神紧张、焦虑等导致大脑皮层功能紊乱，皮质与皮质下功能失调，出现内脏器官功能障碍,第二节,疾病的病因及发病学,（二）体液机制,体液机制是指致病因素引起体液的质和量的变化，造成内环境紊乱,体液调节紊乱是由各种体液性因子,(,肾上腺素、前列腺素、组胺、补体、凝血因子等）的数量或活性变化引起的,第二节,疾病的病因及发病学,（二）体液机制,体液因子通常以下列三种方式作用于靶细胞：,内分泌,(endocrine),：分泌细胞所分泌的各种化学介质（如激素），通过血液运送到身体的各个部位，被靶细胞上的受体识别并发挥作用,第二节,疾病的病因及发病学,（二）体液机制,体液因子通常以下列三种方式作用于靶细胞：,旁分泌（,paracrine,）：某些细胞分泌的活性物（,actives,）仅对邻近组织的靶细胞起作用，如一些神经递质和生长因子的作用属于此类,第二节,疾病的病因及发病学,（二）体液机制,体液因子通常以下列三种方式作用于靶细胞：,自分泌（,autocrine,）：分泌细胞和靶细胞为同一细胞，即自身细胞分泌的活性物质对细胞本身起作用，许多生长因子是以这种方式起作用的,第二节,疾病的病因及发病学,（二）体液机制,体液是维持机体内环境稳定的重要因素,正常机体内环境的稳定是通过神经,-,体液调节,来实现的,因此，二者密切相关，在疾病发生中也常常是共同参与，故又被称为神经体液机制,例如在许多疾病中会出现内分泌代谢紊乱，而内分泌代谢功能活动是受神经机制调节的,第二节,疾病的病因及发病学,（三）细胞机制,致病因子直接或间接作用于组织细胞，造成某些细胞的功能代谢障碍，从而引起细胞的自稳调节紊乱,另一些致病因子除对细胞的直接损伤外，主要表现为细胞膜和细胞器功能障碍,第二节,疾病的病因及发病学,（四）分子机制,细胞内含有很多分子，包括大分子多聚体（蛋白质、核酸等）和小分子物质,各种疾病都会出现大分子多聚体与小分子的异常,因此，从分子水平研究疾病的发生机制引起了人们极大的重视,，,这就是近年来出现的新学科,分子病理学,第二节,疾病的病因及发病学,（四）分子机制,分子病理学,，,从广义上讲分子病理学是研究疾病的分子机制；而狭义的分子病理学主要是研究蛋白质和核酸等生物大分子在疾病中的作用,分子病,molecular disease),是指,DNA,遗传性变异引起的一类以蛋白质异常为特征的疾病已,第二节,疾病的病因及发病学,已发现的分子病主要包括四类：,1,酶缺陷疾病,2,受体病,3,膜转运障碍疾病,4,血浆蛋白和细胞蛋白缺陷疾病,第二节,疾病的病因及发病学,1,酶缺陷疾病,是指由于,DNA,遗传变异所致的疾病引起的酶蛋白异常,例如，,I,型糖原贮积病，由于葡萄糖,-6-,磷酸脱氢酶基因突变，造成该酶缺乏，使葡萄糖,-6-,磷酸无法酵解为葡萄糖，而转化为糖原贮积于肝脏,第二节,疾病的病因及发病学,2,受体病,受体基因突变使受体缺失、减少或结构异常所致的疾病称受体病，包括遗传性受体病（如家族性高胆固醇血症）和自身免疫性受体病（如重症肌无力）两种,第二节,疾病的病因及发病学,3,膜转运障碍疾病,基因突变引起特异性载体蛋白缺陷而造成膜转运障碍的疾病，如胱氨酸尿症，胱氨酸、精氨酸、鸟氨酸和赖氨酸是经同一载体转运的，当此转运系统的载体蛋白发生遗传性缺陷时，靠其转运的上述四种氨基酸不能被肾小管上皮细胞重吸收，因此，随尿排出，形成胱氨酸尿症,第二节,疾病的病因及发病学,4,血浆蛋白和细胞蛋白缺陷疾病,如镰刀细胞性贫血，这种病人由于血红蛋白的珠蛋白分子中谷氨酸（亲水性）被缬氨酸（疏水性）取代，因此血红蛋白光面的亲水性降低，血红蛋白的稳定性破坏。当缺氧时，异常血红蛋白相连接形成棒状晶体，使红细胞扭曲变形呈镰刀状,第二节,疾病的病因及发病学,五、疾病的转归,疾病的发生发展是一个连续的过程，一般可分为潜伏期、前驱期、症状明显期、转归期，但有些疾病的阶段性表现则不明显,疾病的转归是疾病过程的发展趋向和结局。主要可归纳为恢复健康或死亡两种情况,第二节,疾病的病因及发病学,（一）恢复健康,根据恢复的程度可分为两类：,1,完全康复,(complete recovery),亦称痊愈,2,不完全恢复健康,(incomplete recovery),又称相对健康,第二节,疾病的病因及发病学,1,完全康复,(complete recovery,是指疾病过程中致病因素已消除，机体内功能、代谢和结构变化已经消失，机体与环境之间的平衡已恢复正常，劳动力完全恢复,完全恢复健康是疾病最好的结局，例如，感冒、急性肾炎等疾病多可完全恢复；急性阑尾炎经外科阑尾切除术，伤口愈合后病人则可痊愈；患麻疹、伤寒后可获得终身免疫,第二节,疾病的病因及发病学,2,不完全恢复健康,(incomplete recovery),是,指损害性变化得到了控制，主要症状已经消失，但体内某些病理变化仍然,存在,当,增加机体的功能负荷或外界环境发生变化，体内的病理变化又会重新,出现,此外,，外伤或其他疾病引起各种残废、肢体截除、脏器摘除、瘫痪等也属不完全恢复,健康,第二节,疾病的病因及发病学,（二）死亡,(death),死亡是一切生命发展的必然结局,机体是由新生、逐渐成长到成熟、衰老，最后走向死亡,，,这是一切事物发展的必然规律,从人类发展的历史来看，多数都是由于患有疾病，使某重要器官功能发生严重损伤、功能逐渐丧失而导致死亡,第三节,死亡与复苏,一、死亡,（一）死亡的概念和原因,机体死亡是生命活动的终止，是生命活动发展的必然结局，机体作为一个整体的功能永久性停止,死亡作为疾病的一种转归，也是生命的必然规律，有生就有死,第三节,死亡与复苏,（一）死亡的概念和原因,死亡分为生理性和病理性两种,生理性死亡是机体各器官的自然老化所致，又称老死（衰老死亡）,人类的自然寿命为,120-170,年，但真正能活到生理性死亡的人很少见,绝大多数属于病理性死亡疾病或意外所造成的死亡,第三节,死亡与复苏,造成病理性死亡的原因很多，可分为以下三类：,1,意外因素,2,重要器官不可逆性损害,3,慢性消耗性疾病,第三节,死亡与复苏,1,意外因素,如,电击、溺水、严重创伤、烧伤、窒息和麻醉过度等各种意外所引起的急性,死亡,这,类死亡由于死前各重要器官多无严重的器质性损害，如及时抢救，有可能,复活,2,重要器官不可逆性损害,由于生命器官发生了严重的、不可逆性损伤，如心、脑、肝、肾等器官严重受损其功能衰竭而死亡,第三节,死亡与复苏,3,慢性消耗性疾病,如恶性肿瘤、严重肺结核、营养不良等，因长期的疾病造成机体过度消耗而衰竭死亡,由于各重要器官的生理功能、机体的免疫机制均已严重破坏，此类原因和重要器官功能衰竭所引起的死亡复苏成功的可能性很小,第三节,死亡与复苏,通常把在,6-24,小时内因非暴力意外的突然死亡称为猝死,(sudden death),成人猝死的常见原因是心脑血管疾患,小儿猝死则见于各种传染病,第三节,死亡与复苏,传统死亡观认为死亡是一个过程，可分三个阶段：频死期、临床死亡期和生物学,死亡期,临床,上以,“,三征候,”,（心跳、呼吸永久性停止、瞳孔散大固定，对光反射消失）为判定,标志,第三节,死亡与复苏,1,濒死期（临终状态）,濒死期的持续时间因病而异,在这一时期机体各系统功能出现严重障碍,此期是及时抢救的最佳时机,第三节,死亡与复苏,2,临床死亡期,主要标志为心跳和呼吸完全停止,此时反射消失，延髓处于深度抑制状态，但各种组织中仍然进行着微弱的代谢过程,此期机体重要器官的代谢活动尚未完全停止，因而在急性死亡的病人，如能及时采取有效的紧急抢救措施，常可能使病人复苏而成功,第三节,死亡与复苏,3,生物学死亡期,是死亡过程的最后阶段,此时从脑皮质开始到整个神经系统以及其他各器官系统的新陈代谢相继停止并出现不可逆的变化,整个机体已不可能复活，但某些组织在一定时间内仍可有极微弱的代谢活动,在此期逐渐出现尸斑、尸冷、尸僵，最后尸体开始腐败,第三节,死亡与复苏,（二）脑死亡,脑死亡是指全脑功能的永久性丧失,目前均以枕骨大孔（脑干）以上全脑死亡作为脑死亡的标志,1968,年，哈佛大学医学院特别委员会：,“,脑死亡是包括脑干在内的全脑功能丧失的不可逆转的状态,”,1973,年，第八届国际脑波、临床神经生理学会提出：,“,脑死亡是包括小脑、脑干，直至第一颈髓的全脑功能不可逆转的丧失,”,第三节,死亡与复苏,脑死亡意味着机体的死亡，既是临床死亡，又是社会死亡，是对死亡的最新,认识,现代,死亡观以脑死亡作为判断机体死亡的,标志,脑死亡临床死亡,又是社会死亡，是人的全部生命活动的,终结,第三节,死亡与复苏,脑死亡与,下列概念加以区别：,大脑死亡,(cerebral death),皮层死亡,(cmtical death),植物人,(persistent vegetable state),第三节,死亡与复苏,大脑死亡，是指大脑半球的死亡。虽然大脑半球对维持人类思维和行为的高级神经活动有主导作用，但它却不像脑干那样具有维持生命活动的基本功能,皮层死亡，仅意味着大脑皮层的死亡,第三节,死亡与复苏,植物人（植物状态）大脑功能丧失，而脑干功能存在，和脑死亡是迥然不同的两种状态,植物人的主要特征：自己不能移动；自己不能进食；大小便失禁；眼不能识物；对指令不能思维；存在语言障碍,，,具有上述表现，且病程在,3,个月以上者，称为植物人,第三节,死亡与复苏,判定脑死亡的标准通常包括下列指标：,1,持续深昏迷，对外界刺激无反应，意识完全丧失。,2,自主呼吸停止，进行,15,分钟人工呼吸后仍无自主呼吸。,3,脑干神经反射消失，如瞳孔反射、睫反射、动眼反射、角膜反射、咽喉反射、咳嗽反射等均消失,4,瞳孔固定，多数病人瞳孔散大，对光反应消失,5,脑电波消失，脑电图波形呈直线。,6,脑血液循环完全停止，脑血管造影无血液循环（判定的最可考指征）,第三节,死亡与复苏,（三）脑死亡的发生机制,脑细胞死亡主要是由脑缺血和脑缺血,-,再灌注损伤所致,脑缺血可分为完全性、不完全性和局灶性缺血三种，完全性脑缺血多由心跳停止引起,第三节,死亡与复苏,1,脑能量代谢障碍,成人脑重占体重的,2%,，脑血流量却占心输出量的,15%,，脑耗氧量为全身耗氧量的,20%,心搏停止,8,12,秒，脑内的可用氧基本耗尽，大量乳酸堆积，神志丧失,脑血流断绝,2-4,分钟，脑内无氧代谢停止，,5,分钟后,ATP,耗尽，所有需氧反应将全部终止,第三节,死亡与复苏,2,游离脂肪酸及其代谢产物释放,脑缺血后磷脂酶,A2,被激活，分解膜磷脂，释放游离脂肪酸及花生四烯酸，引起脑细胞损伤,3,氧自由基损伤,脑组织富含磷脂和黄嘌呤氧化酶，在缺血，尤其是再灌注时，可产生大量的氧自由基，从而造成脑细胞的严重损伤,第三节,死亡与复苏,4,脑水肿,以,细胞毒性脑水肿为主，由钠泵功能障碍引起，在脑供血停止数分钟即可,发生,5,细胞内,Ca,2+,超载,当,脑组织缺血缺氧时，能引起,Ca,2+,内流增加和肌浆网释放,Ca,2+,，脑细胞内,Ca2+,浓度可高达正常的,200,倍,细胞,钙超载可引起细胞内多种代谢酶积聚，导致细胞代谢严重,紊乱,第三节,死亡与复苏,6.,无复流现象,组织器官缺血一定时间之后，当重新恢复血流灌注时，在缺血区中心部分仍然没有血流进入的现象，称为无复流现象,心搏停止和再建循环后，低血压的时间越长，无复流现象越明显，也是脑复苏失败的关键原因,第三节,死亡与复苏,7.,兴奋性神经递质增加,脑缺血后可促使兴奋性神经递质大量释放，这种递质具有神经毒性作用，可介导神经组织坏死,第三节,死亡与复苏,（四）及时判断脑死亡的意义,1.,有利于对复苏预后的估计,脑死亡一旦确立，便可停止抢救,2.,有利于死体材料的利用,如供器官移植或细胞培养研究,3.,有利于减轻家属及社会的经济、人力负担和减少物质浪费,4.,可减少家属及亲友心灵和肉体方面的痛苦,第三节,死亡与复苏,二、复苏,（一）概念,广义的复苏是指生命复苏，一切挽救生命的措施都称为复苏,狭义的复苏是指对呼吸、心跳停止实施的抢救措施，以前称为心肺复苏（,CPR,）。现在已经扩展为心肺脑复苏（,CPCR,）,第三节,死亡与复苏,（一）概念,心肺脑复苏，是对心跳骤停所致的全身血液循环突然中断、呼吸停止、意识丧失所采取的一系列恢复生命活动及时、规范、有效的急救措施的总称,复苏的目的：重建呼吸、循环和恢复中枢神经系统功能,复苏的时间：心跳停止开始,-,死亡确定结束,复苏效果：愈早复苏，效果愈好,第三节,死亡与复苏,（二）基本方法,心肺复苏主要包括三个主要阶段，即基础生命支持、后续生命支持和复苏后处理,1,心肺复苏,：,以恢复呼吸和循环为目的,(1),基础生命支持（,Basic Life Support,）,(2),加强生命支持（,advanced life support,，,ALS,）,2,脑复苏,第三节,死亡与复苏,1,心肺复苏,(1),基础生命支持（,Basic Life Support,）,主要措施包括：,A,、三步骤：,畅通呼吸道（,Airway,）,人工呼吸（,Breathing,）,人工循环（,Circulation,）,(2),加强生命支持（,advanced life support,，,ALS,）,第三节,死亡与复苏,畅通呼吸道（,Airway,）,通常,采用仰头提颏法（图,1-3,）,：,抢救,者一手置于病人前额，使其头部后仰，另一手的食指与中指置于颏部的下颌角处，将颏部上提，使舌根离开咽后壁，气道通畅,。,下颏,抬高程度以病人口齿张开为限。,提,颏,前，要求迅速清理病人口鼻内的呕吐物、假牙、泥土等异物。,第三节,死亡与复苏,图,1-3,仰头提颏法示意图,第三节,死亡与复苏,人工呼吸（,Breathing,）,是最简便有效的现场急救法,健康人呼出气的氧浓度约,16%,，二氧化碳浓度约,4%,深呼吸后可使呼出气的氧浓度增至,18%,，二氧化碳浓度降至,2%,若施术者通气量为正常潮气量的两倍，如此过度通气，不仅病人动脉血二氧化碳分压不至于升高，还可产生约,10.6kPa,的肺泡氧分压,第三节,死亡与复苏,人工呼吸（,Breathing,）,施行,人工呼吸必须注意,：,缓慢,吹气，每次吹气量,1000ml,左右，吹气时不要按压,胸部,吹气,频率：成人为,14-16,次,/min,，小儿为,20,次,/,min,第三节,死亡与复苏,人工呼吸（,Breathing,）,口对口人工呼吸的要领口诀是：,仰头提颏通气道，捏鼻吹气防气冒,深吸气后方吹气，口对口时密闭牢,吹气只见胸廓起，排气尚需放口鼻,始通气两大口，后续吹气按比例,气量八百一千二，紧急供氧是急需,观察气道排梗阻，呼吸复苏见奇迹,第三节,死亡与复苏,人工循环（,Circulation,）,主要是胸外心脏按压及胸内心脏按压术,胸外心脏按压（,ECC,）：病人仰卧于坚实物体上，术者两手掌交叉重叠，两臂伸直，掌根部压迫于胸骨下部剑突上两横指，施压于胸骨，使成人胸骨下沉,3,5cm,（见图,1-4,）,第三节,死亡与复苏,图,1-4,胸外心脏按压示意图,第三节,死亡与复苏,胸内心脏按压（,ICC,）：,胸内心脏按压所产生的心脑血流灌注明显高于胸外心脏按压，因此，经胸外心脏按压,5-10,分钟未见心脏复跳应考虑开胸行胸内,心脏按压（见图,1-5,）,第三节,死亡与复苏,图,1-5,胸内心脏按压示意图,第三节,死亡与复苏,(2),加强生命支持（,ALS,）,是通过运用药物和特殊技术，尽最大努力恢复患者的自主心跳与呼吸,第三节,死亡与复苏,(2),加强生命支持（,ALS,）,主要措施包括：,控制气道和氧疗；,心脏复律：药物除颤或电除颤（,200-300,焦耳）；,药物治疗，应用洋地黄类强心药物提高心脏作功能力，增强自主性心肌收缩；纠正低血压和改善微循环；纠正酸中毒和能量支持等；,监测生命指标，警惕,MSOF,的发生,第三节,死亡与复苏,2,脑复苏,脑复苏首先要机体维持内环境相对稳定，维持相对正常的血流动力学和血液流变学，保证脑的血液灌流量；降低脑细胞能量代谢；维持呼吸功能，增加能量的供给和营养支持；监测颅压。,第三节,死亡与复苏,2,脑复苏主要措施包括：,（,1,）低温,（,2,）脱水疗法,（,3,）综合治疗,需要强调的是：在脑复苏过程中，治疗原发病和防止并发症同等的重要。,第三节,死亡与复苏,（,1,）低温,对心跳恢复后,10,分钟内神志未清醒者实施低温,目的是降低脑代谢、减少脑耗氧量、减轻脑水肿、从而减轻脑再灌注损伤,以头部为重点降温部位，辅以全身浅低温疗法，头戴冰帽，在腋下和腹股沟大血管处放冰袋,在,6,小时内将鼻咽温度降到,28,，维持,12-24,小时，然后保持在,34,左右。降温时间须一直持续到病人的听觉恢复为止。因为听觉恢复提示意识即将恢复，可以停用冰帽，使体温自行恢复在,36-37。,第三节,死亡与复苏,（,1,）低温,对心跳恢复后,10,分钟内神志未清醒者实施低温,目的是降低脑代谢、减少脑耗氧量、减轻脑水肿、从而减轻脑再灌注损伤,以头部为重点降温部位，辅以全身浅低温疗法，头戴冰帽，在腋下和腹股沟大血管处放冰袋,第三节,死亡与复苏,脑复苏主要措施包括：,（,1,）低温,在,6,小时内将鼻咽温度降到,28,，维持,12-24,小时，然后保持在,34,左右,降温时间须一直持续到病人的听觉恢复为止。因为听觉恢复提示意识即将恢复，可以停用冰帽，使体温自行恢复在,36-37,第三节,死亡与复苏,（,2,）脱水疗法,脑水肿和颅压增高是常见的并发症,脱水疗法降低颅内压对细胞中毒性和间质性脑水肿有较好疗效，脱水疗法常用甘露醇、山梨醇等渗透性利尿药,同时，控制输液量，,24h,输液量应比,24h,尿量少,500-1000ml,，以减轻脑水肿,第三节,死亡与复苏,（,3,）综合治疗,抗惊厥，应用巴比妥类药物；,应用钙离子拮抗剂；,抗自由基损伤；,应用大剂量皮质激素；,补充,ATP,、精氨酸和使用肝素、低分子右旋糖苷等药物,