抗菌药物的合理应用医学PPT课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,抗菌药物合理应用,1,一、当前抗菌药物应用中的存在问题,1,用不用？,指征不严,“,滥,”,：,发热、上感、其他病毒性疾病麻疹、水痘、,肝炎等,昏迷、休克、慢支、中毒、心力衰竭、肿瘤、,激素应用、粒减等,不恰当的术前预防用药,“,保险系数,”,?,2,金葡菌,青霉素,G,大肠埃希菌,哌拉西林,老人,头孢唑啉,幼儿,氟喹诺酮类,青霉素,+,头孢唑啉,三代头孢,+,左氧氟沙星,“,越新越好,”,?,2,用什么？,概念不清,“,乱,”,：,3,给药途径,不当,剂量,偏大,疗程,偏长,“,朝令夕改,”,3,怎么用？,用法不当,“,粗,”,4,二合理应用抗菌药物的三个要素,（一）,对临床微生物学的了解,（二）对抗菌药物的了解,（三）常见感染的合理用药,（四）对机体生理,病理,免疫状态的了解,5,1,常见致病菌的分类,革兰阳性菌,球菌,无芽胞杆菌,产芽胞杆菌,革兰阴性菌,球菌,球杆菌,杆菌,肠杆菌科需氧或兼性厌氧菌,弧菌科细菌,专性需氧菌,专性厌氧菌,6,球菌,耐甲氧西林金葡菌,MRSA,耐甲氧西林凝固酶阴性葡球菌,MRCNS,耐青霉素肺炎链球菌,PRP,耐万古霉素肠球菌,VRE,杆菌,产超广谱,b-,内酰胺酶细菌,ESBL,大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌,阴沟肠杆菌、产气肠杆菌、聚团肠杆菌,铜绿假单胞菌、不动杆菌,嗜麦芽窄食单胞菌,7,2,临床标本的正确采集,（,1,）部位准确：痰,清洁口腔，咳深部痰,（,2,）时间恰当：痰、尿,清晨；败血症,寒战前,（,3,）,标本足量：血培养,成人,10ml,，,婴幼儿,1-3ml,（,4,）,即采即送,8,3,细菌药敏试验,（,1,）抑菌试验,1,）琼脂扩散法,S,I,R,2,）,稀释法,MIC,（,最低抑菌浓度）,（,2,）,杀菌试验,MBC,（,最低杀菌浓度,）,（,3,）,血清杀菌试验,9,二合理应用抗菌药物的三个要素,（一）对临床微生物学的了解,（二）,对抗菌药物的了解,（三）对机体生理,病理,免疫状态的了解,10,1,抗菌药物的分类及作用部位,2,常用抗菌药物的药效学特点,内酰胺类,青霉素类,青霉素,G,耐酶青霉素,广谱青霉素,抗革兰阴性杆菌青霉素,头孢菌素,11,头孢菌素类 抗,G,+,球菌 抗,G,-,杆菌 酶稳定性,第一代头孢菌素（,）,头孢唑啉（,）,第二代头孢菌素,头孢呋辛（西力欣）,第三代头孢菌素,头孢噻肟（凯福隆）,头孢哌酮（先锋必）,头孢三嗪（罗氏芬）,头孢他啶（复达欣）,第四代头孢菌素,头孢吡肟（马斯平）,12,常用品种名称 药效学特点,其他,内酰胺类,头霉素类,头孢西丁 抗厌氧菌，对脆弱类杆菌效差,氧头孢烯类,拉氧头孢 抗厌氧菌，对脆弱类杆菌有效,单环类,氨曲南（,君刻单,）抗铜绿假单胞菌等,G,-,杆菌，窄谱，耐酶,碳青霉素烯类,亚胺培南,/,西司他丁 超广谱抗菌（但对,MRSA,、,（,泰能,）嗜麦芽窄食单胞菌效差）,美罗培南（,美平,）,13,内酰胺酶抑制剂,克拉维酸（棒酸）,舒巴坦（青霉烷砜）,他唑巴坦,14,内酰胺类,/,内酰胺酶抑制剂,氨苄西林,+,舒巴坦 优立新,阿莫西林,+,克拉维酸 安美汀,阿莫西林,+,舒巴坦 泰巴猛,美洛西林,+,舒巴坦 凯韦可,替卡西林,+,克拉维酸 特美汀,头孢哌酮,+,舒巴坦 舒普深，锋派星,哌拉西林,+,他唑巴坦 特治星,哌拉西林,+,舒巴坦 特灭,15,常用品种名称 药效学特点,氨基糖苷类,主要抗需氧和兼性厌氧的,G,-,杆菌及葡萄球菌,链霉素 只用于治疗结核、波浪热及某些心内膜炎,庆大霉素 用于治疗严重,G,-,杆菌感染,妥布霉素 抗铜绿假单胞菌优于庆大,阿米卡星 对耐庆大、妥布霉素的细菌有效,奈替米星 抗菌活性与庆大相似，抗铜绿假单胞菌略 差，,（立克菌新）但耳、毒性较低,阿贝卡星 对,MRSA,，,CRSA,有较强抗菌作用,（,arbikacin,）,16,常用品种名称 药效学特点,喹诺酮类,第三代,对,G,-,杆菌具强大抗菌活性，对,G,+,球菌亦有良好作用,培氟沙星 半衰期较长，可透过血脑屏障,氧氟沙星 口服吸收好，抗菌活性强,环丙沙星 抗菌活性强于氧氟沙星,左氟沙星 抗菌活性强于氧氟沙星,司帕沙星 对,G,+,球菌、衣原体、支原体及分枝杆菌的作用加强,第四代,对,G,+,球菌和厌氧菌的抗菌活性得到增强,格帕沙星 对耐青霉素肺炎链球菌的作用增强,加替沙星 对粪肠球菌、屎肠球菌的抗菌活性强于第三代药物,17,常用品种名称 药效学特点,大环内酯类,抗菌谱窄，与青霉素相似,红霉素 治疗军团菌肺炎的首选药物,罗红霉素 抗菌活性与红霉素相似，胃肠道反应少,克拉霉素 对金葡菌、链球菌的抗菌活性优于红霉素,地红霉素 抗菌活性与红霉素相似，半衰期,30h,阿齐霉素 抗菌谱较广，组织中浓度高,（肺、扁桃体、前列腺、中性粒细胞）,泰利霉素 消除了诱导耐药性,喹红霉素 抗,PRP,、,金葡菌优于,红霉素、阿齐霉素,18,常用品种名称 药效学特点,四环素类,仅用于衣原体、立克次体、支原体等特殊感染,氯霉素类,用于细菌性脑膜炎、厌氧菌感染及眼科感染,林可霉素类,金葡菌所致急、慢性骨髓炎及抗厌氧菌感染,糖肽类抗生素,万古霉素 抗,MRSA,、,MRSE,及耐药肠球菌首选药物,去甲万古霉素,壁霉素（,teicoplanin,）,抗菌活性强于万古霉素,磷霉素,抗菌谱广、安全性好,硝基咪唑类,甲硝唑、替硝唑,抗结核药,卫非宁,(I-R),、,卫非特（,R-I-P,）,抗真菌药,二性霉素、氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬净,19,3,抗菌药物的药动学特点,吸收,口服、肌内注射,分布,（,1,）骨组织：林可霉素类、氟喹诺酮类及磷霉素,（,2,）前列腺：氟喹诺酮类、四环素类及,SMZ,（,3,）,血,/,脑屏障：氯,/,青,/,链,/,两性霉素,代谢,肝酶,排泄,大部分药物经肾脏排泄：,-,内酰胺类大多数品种、,氨基糖苷类和氟喹诺酮类在尿中达高浓度,某些药物经肝胆系统排泄：大环内酯类、林可霉素类、,利福平、头孢哌酮、头孢曲松等在胆汁中达高浓度,20,抗菌药物药代,/,药效动力学的临床意义,Pharmacokinetics(PK,),：,在一定的给药条件下，反映抗菌药物在体内吸收、分布和消除过程的参数，可表示为随时间而变化的组织和体液中的药物浓度。,Pharmacodynamics(PD,),：,反映血药浓度与药理、毒理作用之间的关系，包括血药浓度与抗菌作用的关系。,PK/Pd,的结合,：可以反映随时间而变化的抗菌药物的抗菌作用。,21,常用药代,/,药效动力学参数及其单位,参数 中文名,T,MIC,血药浓度超过最低抑菌浓度的时间,Cmax:MIC,血药浓度峰值与最低抑菌浓度之比,AUC:MIC,药时曲线下面积与最低抑菌浓度之比,（,AUIC,）,22,动物感染模型中与疗效相一致的药代药效动力学参数,参数药物种类,T,MIC,青霉素、头孢菌素、碳青霉烯、氨曲南,红霉素、克拉霉素、万古霉素,Cmax:MIC,氨基糖苷类、氟喹诺酮类,AUIC,氨基糖苷类、氟喹诺酮类、阿齐霉素、,23,抗生素后效应（,post-antibiotic effect,，,PAE,）,24,对革,兰,阳性细菌,大多数,b,-,内酰胺类抗生素和许多其他抗生素均,具有约,12hr,的,PAE,对革兰阴性细菌,大多数,b,-,内酰胺类抗生素的,PAE,可以忽略,氨基糖苷类和氟喹诺酮类抗生素具有,2hr,的,PAE,25,4,抗菌药物的不良反应,（,1,）毒性反应,神经精神系统,1,）脑病,2,）第八对脑神经损害,3,）周围神经病变,4,）神经肌肉接头阻滞,5,）精神症状,肝脏毒性,四环素、酯化红霉素、利福平、异烟肼、酮康唑,肾脏毒性,氨基糖苷类、头孢唑啉、两性霉素,B,、,万古霉素,血液毒性,氯霉素、磺胺、氟喹诺酮类、头孢孟多、头孢哌酮,26,（,2,）过敏反应,皮疹,几乎所有抗菌药物都能引起皮疹，但以青霉素、磺胺药多见,药物热,一般在用药后,7,12,天，为弛张热或稽留热型，,主要诊断依据为：,1,）应用抗菌药物后感染得到控制，体温下降后再上升；,2,）虽有发热，但一般情况良好，不能以原有感染或继发感染解释；,3,）尚伴有皮疹或嗜酸性粒细胞增多等其他变态反应表现；,4,）停用抗菌药物后，体温在,1,2,天内迅速下降或消退,27,（,3,）二重感染,二重感染即菌群交替症。是抗菌药物应用过程中出现的新的,病原菌感染，多为耐药金葡菌、表葡菌，某些,G,-,杆菌,（铜绿假单胞菌、产气杆菌、变形杆菌等）、真菌和厌氧菌。,（,4,）细菌耐药性,1,）灭活或钝化酶形成,2,）抗菌药物的渗透障碍（膜通透性的改变）,3,）细菌的抗菌药物靶位改变,4,）主动外排系统（,efflux system,）,28,二合理应用抗菌药物的三个要素,（一）对临床微生物学的了解,（二）对抗菌药物的了解,（三）,常见感染的合理用药,（四）对机体生理,病理,免疫状态的了解,29,急性细菌性上呼吸道感染,急性上呼吸道感染是最常见的社区获得性感染，大多由鼻病毒、冠状病毒、流感病毒、副流感病毒、腺病毒等病毒所致，病程有自限性，不需使用抗菌药物，予以对症治疗即可痊愈。,但少数患者可为细菌性感染或在病毒感染基础上继发细菌性感染，此时可予以抗菌治疗。,30,急性细菌性咽炎及扁桃体炎,病原菌,主要为,A,组,溶血性链球菌，少数为,C,组或,G,组,溶血性链球菌。,【,治疗原则,】,针对,溶血性链球菌感染选用抗菌药物。,给药前先留取咽拭培养，有条件者可做快速抗原检测试验,(RADT),作为辅助病原诊断。,由于溶血性链球菌感染后可发生非化脓性并发症风湿热和肾小球肾炎，因此抗菌治疗以清除病灶中细菌为目的，疗程需,10,天。,31,【,治疗药物,】,青霉素为首选，可选用青霉素,G,，也可肌注普鲁卡因青霉素或口服青霉素,V,，或口服阿莫西林，疗程均为,10,天。某些患者的依从性较差，预计难以完成,10,天疗程者，可予苄星青霉素单剂肌注。,青霉素过敏患者可口服红霉素等大环内酯类，疗程,10,天。,其他可选药有口服第一代或第二代头孢菌素，疗程,10,天，但不能用于有青霉素过敏性休克史的患者。,32,急性气管,-,支气管炎,本病以病毒感染多见，多数病例为自限性。,【,治疗原则,】,以对症治疗为主，不宜常规使用抗菌药物。,极少数病例可由肺炎支原体、百日咳博德特菌或肺炎衣原体引起，此时可给予抗菌药物治疗。,【,病原治疗,】,可能由肺炎支原体或百日咳博德特菌引起者，可采用红霉素等大环内酯类。,肺炎衣原体感染可用四环素或多西环素，或红霉素等大环内酯类。,33,慢性支气管炎急性发作,慢性支气管炎急性发作可由环境污染、存在变应原或吸烟等许多因素引起。,【,治疗原则,】,伴痰量增加、脓性痰和气急加重等提示可能存在细菌感染的患者，可应用抗菌药物。,应选用能覆盖流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌、肺炎支原体、肺炎衣原体及肺炎克雷伯菌等革兰阴性杆菌的抗菌药物。,对疗效不佳的患者可根据痰液培养和药敏试验结果调整用药。,轻症患者给予口服药，病情较重者可用注射剂。,34,慢性支气管急性发作的病原治疗,病原,宜选药物,可选药物,备,注,流感嗜血杆菌,氨苄西林，阿莫西林，氨苄西林,/,舒巴坦，,阿莫西林,/,克拉维酸,复方磺胺甲噁唑，第一、二代口服头孢菌素，氟喹诺酮类,10,40,菌株产酶,肺炎链球菌,青霉素敏感,青霉素中介及耐药,青霉素,第三代头孢菌素,阿莫西林，氨苄西林,氟喹诺酮类,青霉素耐药率（中介及耐药）在,10,40,左右,卡他莫拉菌,复方磺胺甲噁唑，第一、二代口服头孢菌素,氟喹诺酮类，阿莫西林,/,克拉维酸，氨苄西林,/,舒巴坦,约,90,菌株产酶,肺炎支原体,大环内酯类,多西环素，氟喹诺酮类,肺炎衣原体,大环内酯类,多西环素，氟喹诺酮类,肺炎克雷伯菌等,肠杆菌科细菌,第二代或第三代头孢菌素,氟喹诺酮类,35,社区获得性肺炎,【,治疗原则,】,尽早开始抗菌药物经验治疗。,住院治疗患者入院后应立即采取痰标本，做涂片革兰染色检查及培养；体温高、全身症状严重者应同时送血培养。,轻症患者可口服用药；重症患者选用静脉给药，待临床表现显著改善并能口服时改用口服药。,36,社区获得性肺炎的经验治疗,相伴情况,病原,宜选药物,可选药物,不需住院，无基础疾病，青年,肺炎链球菌，肺炎支原体，嗜肺军团菌，流感嗜血杆菌,青霉素；氨苄（阿莫）西林,大环内酯类,第一代头孢菌素,大环内酯类,不需住院，有基础疾病，老年,同上；革兰阴性杆菌；金葡菌,第一代或第二代头孢菌素,大环内酯类,氨苄西林,/,舒巴坦或阿莫西林,/,克拉维酸,大环内酯类,大环内酯类；氟喹诺酮类,大环内酯类,需住院,同上；革兰阴性杆菌，金葡菌,第二代或第三代头孢菌素,大环内酯类，氨苄西林,/,舒巴坦或阿莫西林,/,克拉维酸,大环内酯类,氟喹诺酮类,1,大环内酯类,重症患者,同上；革兰阴性杆菌，金葡菌,第三代头孢菌素,大环内酯类，氟喹诺酮类,大环内酯类,具有抗铜绿假单胞菌作用的广谱青霉素,/,内酰胺酶抑制剂或头孢菌素类,大环内酯类,37,社区获得性肺炎的病原治疗,病原,宜选药物,可选药物,备,注,肺炎链球菌,青霉素，氨苄（阿莫）西林,第一代或第二代头孢菌素,流感嗜血杆菌,氨苄西林，阿莫西林，氨苄西林,/,舒巴坦，阿莫西林,/,克拉维酸,第一代或第二代头孢菌素，氟喹诺酮类,10,40,的菌株产,内酰胺酶,肺炎支原体,红霉素等大环内酯类,氟喹诺酮类，多西环素,肺炎衣原体,红霉素等大环内酯类,氟喹诺酮类,，多西环素,军团菌属,红霉素等大环内酯类,氟喹诺酮类,革兰阴性杆菌,第二代或第三代头孢菌素,氟喹诺酮类，,内酰胺类,/,内酰胺酶抑制剂,金葡菌,苯唑西林,氯唑西林,第一代或第二代头孢菌素，克林霉素,38,尿路感染（膀胱炎、肾盂肾炎）,急性单纯性上、下尿路感染多见于门、急诊患者，,病原菌,80%,以上为大肠埃希菌；,复杂性尿路感染的病原菌除,病原菌大肠埃希菌为多见（,30,50,）,也可为肠球菌属、变形杆菌属、铜绿假单胞菌等；,医院获得性尿路感染的病原菌尚可为葡萄球菌属、念珠菌属等。,39,【,治疗原则,】,给予抗菌药物前留取清洁中段尿，做细菌培养及药敏试验。初治时按常见病原菌给药；获知药敏试验结果后，必要时调整用药。,急性单纯性下尿路感染,初发患者，治疗宜用毒性小、口服方便，价格较低的抗菌药物，疗程通常为,3,5,天。,急性肾盂肾炎伴发热等全身症状明显的患者,宜注射给药，疗程至少,14,天，一般,2,4,周；热退后可改为口服给药。反复发作性肾盂肾炎患者疗程需更长，常需,4,6,周。,对抗菌药物治疗无效的患者,应进行全面尿路系统检查，若发现尿路解剖畸形或功能异常者，应予以矫正或相应处理。,40,膀胱炎和肾盂肾炎的病原治疗,疾病,病原,宜选药物,可选药物,膀胱炎,大肠埃希菌,呋喃妥因，磷霉素,头孢氨苄，头孢拉定，复方磺胺甲噁唑，氟喹诺酮类,*,腐生葡萄球菌,头孢氨苄，头孢拉定,呋喃妥因、磷霉素,肠球菌属,阿莫西林,呋喃妥因,肾盂肾炎,大肠埃希菌等肠杆菌科细菌,氨苄西林,/,舒巴坦，阿莫西林,/,克拉维酸）,氟喹诺酮类,*,、第二代或第三代头孢菌素,克雷伯菌属,第二代或第三代头孢菌素,氟喹诺酮类,腐生葡萄球菌,头孢唑啉，头孢拉定,头孢呋辛,肠球菌属,氨苄西林,万古霉素或去甲万古霉素,铜绿假单胞菌,环丙沙星、哌拉西林,氨基糖苷类,头孢他啶或头孢哌酮,+,氨基糖苷类,念珠菌属,氟康唑,两性霉素,B,注：*大肠埃希菌对本类药物耐药株在,50,以上，必须根据细菌药敏试验结果选用。,41,细菌性前列腺炎药物选择,宜选用在前列腺组织和前列腺液中可达到有效浓度的抗菌药物，,氟喹诺酮类、复方磺胺甲噁唑、大环内酯类、四环素类等。,在急性感染期，氨基糖苷类、头孢菌素类也能渗入炎性前列腺组织，达到一定药物浓度，故上述药物在急性期时也可选用。,细菌性前列腺炎治疗较困难，疗程须较长，,急性细菌性前列腺炎需,4,周，,慢性细菌性前列腺炎需,1,3,个月。一般为,4,6,周。,42,细菌性前列腺炎的病原治疗,病原,宜选药物,可选药物,备,注,大肠埃希菌,氟喹诺酮类，复方磺胺甲噁唑,氨苄西林,/,舒巴坦、阿莫西林,/,克拉维酸,大肠埃希菌对氟喹诺酮类耐药株达,50%,以上，必须根据细菌药敏试验结果选用,肠杆菌科细菌,氟喹诺酮类,复方磺胺甲噁唑,肠球菌属,氟喹诺酮类,氨苄西林,/,舒巴坦、阿莫西林,/,克拉维酸,淋病奈瑟球菌或沙眼衣原体,氟喹诺酮类或头孢曲松（单剂）,+,多西环素,43,急性感染性腹泻,【,治疗原则,】,病毒及细菌毒素（如食物中毒等）引起的腹泻一般不需用抗菌药物。,首先留取粪便做常规检查与细菌培养，结合临床情况给予抗菌药物治疗。明确病原菌后进行药敏试验，临床疗效不满意者可根据药敏试验结果调整用药。,腹泻次数和粪便量较多者，应及时补充液体及电解质。,轻症病例可口服用药；病情严重者应静脉给药，病情好转后并能口服时改为口服。,44,急性感染性腹泻的病原治疗,疾,病,病,原,宜选药物,可选药物,备,注,病毒性腹泻,轮状病毒，诺瓦克样病毒，肠型腺病毒等,对症治疗,细菌性痢疾,志贺菌属,氟喹诺酮类,复方磺胺甲噁唑，阿莫西林，呋喃唑酮，磷霉素，第一代或第二代头孢菌素,疗程,5,7,天,大肠埃希菌肠炎,大肠埃希菌（产肠毒素性、肠致病性、肠侵袭性、肠出血性、肠粘附性）,重症用氟喹诺酮类、磷霉素,轻症对症治疗,葡萄球菌食物中毒,金葡菌（产肠毒素）,对症治疗,旅游者腹泻,产肠毒素大肠埃希菌、志贺菌属、沙门菌属、弯曲杆菌等,重症用氟喹诺酮类,轻症对症治疗,抗生素相关性肠炎及假膜性肠炎,艰难梭菌（重症）,甲硝唑,甲硝唑无效时用万古霉素或去甲万古霉素,轻症患者停用抗生素即可，万古霉素及去甲万古霉素均需口服给药,45,皮肤及软组织感染,致病菌,毛囊炎、疖、痈及创面感染,金葡菌；,淋巴管炎及急性蜂窝织炎,化脓性链球菌,褥疮感染,需氧菌与厌氧菌的混合感染。,46,复杂性皮肤、软组织感染的病原治疗,感染,主要病原菌,宜选药物,可选药物,疖，痈,金葡菌，（甲氧西林敏感株）,苯唑西林或氯唑西林,第一代头孢菌素，克林霉素，红霉素，复方磺胺甲噁唑,淋巴管炎，急性蜂窝织炎,化脓性链球菌,青霉素，阿莫西林,第一代头孢菌素，红霉素，克林霉素,创面，手术后切口感染，褥疮感染,金葡菌（甲氧西林敏感株）,苯唑西林或氯唑西林,第一代或第二代头孢菌素、磷霉素，克林霉素,金葡菌（甲氧西林耐药株）,万古霉素或去甲万古霉素,磷霉素，复方磺胺甲噁唑,大肠埃希菌，肺炎克雷伯菌等肠杆菌科细菌,氨苄西林,/,舒巴坦，阿莫西林,/,克拉维酸,氟喹诺酮类，第二代或第三代头孢菌素,消化链球菌等革兰阳性厌氧菌,青霉素，克林霉素，阿莫西林,甲硝唑,脆弱拟杆菌,甲硝唑,克林霉素，氨苄西林,/,舒巴坦，阿莫西林,/,克拉维酸,47,【,治疗原则,】,皮肤、软组织感染中病灶小而表浅、数量少者如脓疱病，只需局部用药。病灶广泛，并伴发热等全身症状时宜同时全身应用抗菌药物。轻症感染患者可口服给药，严重感染患者可静脉给药。,局部用药以消毒防腐剂（如碘附）为主，少数情况下亦可用某些主要供局部应用的抗菌药物，如莫匹罗星等。,轻症患者可针对常见病原菌进行经验治疗。全身感染征象显著的患者，应做创面脓液培养，并同时做血培养，获知病原菌后进行药敏试验，必要时据以调整用药。,有脓肿形成时须及时切开引流。,48,二合理应用抗菌药物的三个要素,（一）对临床微生物学的了解,（二）对抗菌药物的了解,（三）常见感染的合理用药,（四）,对机体生理,病理,免疫状态的了解,49,1,老年人的生理特点及用药注意点,（,1,）老年人的生理特点：,脂肪增多,水份减少,血浆白蛋白水平降低,心输出量减少、肝血流量减少,肾脏萎缩,肾功能减退,（,2,）老年人应用抗菌药物的注意点：,选用杀菌剂：,-,内酰胺类,磷霉素,剂量宜偏小：大剂量青霉素易致青霉素脑病,避免使用肾毒性药物：氨基糖苷类、万古霉素,50,妊娠早期,避免应用,妊娠后期,避免应用,妊娠全,程避免,权衡利弊,后慎用,妊娠期均,可应用,TMP,磺胺药,四环素,氨基糖苷类,青霉素类,甲硝唑,氯霉素,红霉素酯化物,异烟肼,头孢菌素类,乙胺嘧啶,氨基苷类,氟胞嘧啶,其他,内酰胺类,利福平,喹诺酮类,氟康唑,磷霉素,金刚烷胺,万古,(,去甲万古,),万古,(,去甲万古,),异烟肼,磺胺药,+TMP,呋喃妥因,阿糖腺苷,2,妊娠期患者抗菌药物的选用,51,妊娠期妇女抗菌药物的用药分类（,FDA,）,A,类,：对人类的胚胎发育无危险性；,B,类,：动物实验对胚胎发育未增加危险，但尚无人类研究资料；或动物实验对胚胎发育有不良作用，但人类研究无危险性；,C,类,：人类及动物均无足够资料；或动物实验对胚胎发育有不良作用，但人类研究无足够资料；,D,类,：已证实对人类胚胎发育的危险，但药物的应用仍利大于弊；,X,类,：对人类胚胎发育有害，且肯定弊大于利。,52,B,类,C,类,D,类,X,类,青霉素类 克拉霉素 链霉素 （利巴韦林）,头孢菌素类 复方新诺明 妥布霉素,大环内酯类 氯霉素 四环素类,克林霉素 氟喹诺酮类,磷霉素 万古霉素,甲硝唑 异烟肼,两性霉素,B,利福平,53,3,哺乳期妇女抗菌药物的应用,通常母乳中抗菌药物不超过哺乳期患者每日用药量的,1,；,氟喹诺酮类、四环素类、大环内酯类、氯霉素、磺胺甲,噁唑、甲氧苄啶、甲硝唑等在乳汁中分泌量较高，,青霉素类、头孢菌素类等,内酰胺类和氨基糖苷类等在,乳汁中含量低。,无论乳汁中药物浓度如何，均存在对乳儿潜在的影响，,并可能出现不良反应。,因此治疗哺乳期患者时应避免选用氨基糖苷类、喹诺酮,类、四环素类、氯霉素、磺胺药等。,哺乳期患者应用任何抗菌药物时，均宜暂停哺乳。,54,4,新生儿的生理特点及用药注意点,（,1,）新生儿的生理特点：,体内酶系统不足或缺乏,血浆蛋白与药物的结合能力弱,细胞外液容积较大，药物排泄相对较慢,肾功能发育不全,（,2,）新生儿应用抗菌药物的注意点：,首选,-,内酰胺类抗生素（注意剂量和间隔）,尽量避免使用氯霉素、磺胺药、氨基糖苷类,万古霉素,禁用四环素、氟喹诺酮类,不宜肌注给药,55,我国每年约,3,万名儿童因不合理使用耳毒性药物致聋，其中,95,以上由于应用氨基糖苷类药物,！,56,57,5,肝功能减退时抗菌药物的应用,（,1,）肝功能减退时,不需调整剂量的药物,氨基糖苷类,青霉素,头孢唑啉,头孢他啶,磷霉素,万古霉素,（,2,）肝功能减退时,需减量应用的药物,哌拉西林,头孢哌酮,头孢曲松,头孢噻肟,（,3,）肝功能减退时,应避免使用的药物,氯霉素,利福平,红霉素酯化物,异烟肼,两性霉素,B,酮康唑,58,6,肾功能减退时抗菌药物的应用,（,1,）肾功能减退时,不需调整剂量的药物,大环内酯类（红霉素等）,氯霉素,异烟肼,利福平,强力霉素,（,2,）肾功能减退时,应减少剂量或延长给药间期的药物,两性霉素,B,甲硝唑,5-,氟胞嘧啶,乙胺丁醇,-,内酰胺类,万古霉素,氨基糖苷类,林可霉素,（,3,）肾功能减退时,不宜使用,：,四环素,磺胺类,呋喃类,头孢噻啶,59,人体,抗菌药物,致病菌,抗菌药物、致病菌与机体的相互关系,吸收,分布,代谢,排泄,不,良,反,应,耐药,抗菌作,用,吞噬,免疫,感染,致病,60,三如何合理应用抗菌药物,抗菌药物临床应用指导原则,(,一,),抗菌药物临床应用的基本原则,(,二,),抗菌药物临床应用的管理,(,三,),各类抗菌药物的适应证和注意事项,(,四,),各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗,61,一、诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物,二、尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试,验结果选用抗菌药物,三、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药,四、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗,菌药物特点制订,（一）品种选择,（二）给药剂量,（三）给药途径,（四）给药次数,（五）疗程,（六）抗菌药物的联合应用要有明确指征,抗菌药物临床应用的基本原则,62,原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。,单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，,2,种或,2,种以上病原菌感染。,单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染。,需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病。,联合用药时宜选用具有协同或相加抗菌作用的药物联合,联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量减少,联合用药通常采用,2,种药物联合，,3,种及,3,种以上药物联合仅适用于个别情况，如结核病的治疗。此外必须注意联合用药后药物不良反应将增多。,联合用药指征及注意事项：,63,抗感染综合治疗,1,、有效的病灶引流,2,、气道介入治疗，抗生素液的冲洗、灌注,给药,3,、免疫治疗,4,、营养治疗,5,、呼吸支持,6,、血液透析,64,谢谢！,65,