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都江堰市科技计划项目
申 请 表
20 1 年度
项目名称
申请单位
法人代表( 盖章)
起止年限
项目类别
申请日期
都江堰市科学技术局制
一、 申请单位信息表( 类别为大专院校、 科研院所、 其它)
单位名称
组织机构代码
地址
邮编
邮件
法人
联系人
电话
手机
类别
经济类型
项目负责人基本情况
姓名
性别
出生年月
学历
学位
职称
所学专业
从事专业
工作单位
电话
手机
传真
E-mail
其它方式
项目负责人曾承担各类科技计划项目情况
计划名称
项目名称
名次
政府资助
额度( 万元)
起止时间
完成情况
项目负责人获奖情况
其它
承担
单位
名称
在本项目分工
一、 申请单位信息表( 类别为企业)
单位名称
第一承担单位
地址
邮编
邮箱
组织机构代码
联系人
电话
手机
类别
经济类型
职工人数
大专以上工程技术人员
从事研究开发的科技人员
上年末企业资产信用状况
单位: 万元
资产总额
负债总额
固定资产原值
其中流动负债
流动资产
企业收入总额
其中主营业务收入
所有者权益总额
税后利润总额
交税总额
注册资金
( 万元)
注册时间
是否高新技术企业
开户银行
帐号
法人代表
姓名
性别
出生年月
电话
职称
学历
现从事专业
手机
其它
承担
单位
名称
在本项目分工
二、 申请项目信息表
项目名称
归口领域
技术领域
产品领域
项目技术水平
创新类型
创新型
先进性
知识产权
技术来源
技术附件
成果鉴定书
有/无
著作权证书
有/无
登记证书
有/无
合作开发协议书
有/无
立项证书
有/无
其它
有/无
注: 若有, 请提交相关证明
院( 校) 地合作
本项目是否院( 校) 地合作项目
是/否
注: 若有, 请提供相关证明
院( 校) 名称
联系人
电话
国际合作
有无国际合作背景
有/无
注: 若有, 请提供相关证明
合作方名称
地址
联系人
邮箱
电话
融资及合作
是否需要融资及合作
是/否
推广项目的目的、 意义
( 限制小四号字1200字内、 单倍行距、 1页)
项目的关键技术内容、 技术特点和创新点
( 限制小四号字1200字内、 单倍行距、 1页)
国外相关行业现状、 发展趋势、 市场需求
( 限制小四号字1200字内、 单倍行距、 1页)
推广的规模及计划安排
( 限制小四号字1200字内、 单倍行距、 1页)
项目实施投入、 产出及财务分析
( 包括: 投入及产出分析、 社会效益分析、 项目内容收益率、 投资利润率、 投资回收期等指标的计算)
( 限制小四号字600字内、 单倍行距、 0.5页)
项目实施风险分析
( 包括: 管理、 技术、 市场的风险分析及防范措施等
( 限制小四号字600字内、 单倍行距、 0.5页)
推广项目已具备的基础及条件
(包括:推广项目的成果形式、 已推广及应用情况;实施单位推广能力、 管理团队及资金投入与保障情况;推广项目所需的仪器、 设备、 生产场地等落实情况)
( 限制小四号字600字内、 单倍行距、 0.5页)
项目组总人数
高级
中级
初级
其它
主要参加人员
姓名
性别
年龄
学历
职称
专业
工作单位
主研人员在本项目中是否占有产权
是 否
注: 若有, 请提供相关证明
三、 项目预期指标
技术
指标
1、
2、
3、
4、
5、
经济指标
项目执行期内预计能实现经济指标(万元)
年份
产值
销售收入
缴税总额
净利润
创汇
(万美元)
201
201
201
阶
段
目
标
201
201
201
四、 经费预算和用途 单位: 万元
1、 项目经费来源
来源
201 年
201 年
年
年
年
合计
区(市)县科技经费
市科技经费
省科技经费
国家科技经费
其它政府部门拨款
课题承担单位自筹经费
银行贷款
其它
合计
2、 项目经费支出
科目
201 年
201 年
年
年
年
合计
人员费
设备费
能源材料费
试验外协费
差旅费
会议费
管理费
其它相关费
合计
五、 附件目录
企业法人营业执照
企业财务报表(资产负债表,损益表)
审计报告
验资报告
专利证书
软件著作权登记证书
科学成果鉴定证书
合作技术开发合同
新药证书
临床批文
特殊产品入网许可证
特殊产品生产许可证
企业证书
企业ISO质量体系认证证书
查新报告
检测报告
用户报告
环保证明
国家和地方计划的批准文件
奖励证明
用户订单
产品照片
国际合作合同( 协议)
院( 校) 地合作合同( 协议)
主研人员在本项目中占有产权的证明
其它附件:
1、
2、
3、
4、
5、
六、 审查意见
申请单位意见
单位名称
地 址
负责人
传真
电 话
E-mail
意见:
盖章:
年 月 日
合作单位意见
单位名称
地 址
负责人
传真
电 话
E-mail
意见:
盖章:
年 月 日
审查单位意见
单位名称
地址
负责人
传真
电话
E-mail
意见:
盖章:
年 月 日
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