不良事件总结(课堂PPT).ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,耳鼻喉科护理不良事件分析,（如何降低抽血差错发生率）,1,一,一、分析题目,2,分析題目,如何降低晨间抽血,差错发生率？,3,主题选定的理由,临床护士能否及时、足量、顺利地采集符合要求的血液样本，成为护理工作的一项重要内容。,部分护士在新的技术条件要求下，出现一些差错，影响检验结果，增加病人痛苦。,对发生的住院病人静脉采血差错进行总结，旨在杜绝和减少此类差错的发生。,夜班是护理工作最最繁忙阶段，所以也是一天内静脉采血差错发生率最高的时间段,。,4,一,二、,解 析,5,护士,方法,其他,环境,为何护士容易发生抽血差,错,责任心,工作状态,不佳,工作强度大，,工作时间长,“,以病人为中心,”,的服务理念不强,未及时与接班,者沟通,收取任务重,查对制度不力,未及时与检验科沟通,操作流程不完善,责任心不强,采血时间段集中,未采集标本,放置不合理,交接班不全,专业素质低,医护不统一,：表要因,学历层次低，知识不全面,取标本者,责任心低,数量大,时间集中,过程短,患者中夜班未在病房,病人集中在晨,间抽空腹血,采血流程不完善,6,要因一、护士,责任心不强,由于护理专业相对医学专业发展晚，起步迟，学历基本以中专为主，受过大专及其以上教育的比例不高，护士,“,以病人为中心,”的服务理念不强，,夜班护士,工作强度大，工作时间长，工作状态不佳，,是一天内静脉采血差错发生率最高的时间段，下班前,未及时与接班者沟通，,交接班不全。,7,要因二、采血,操作流程不完善,未严格执行三查八对制度，早晨护士抽血时，头脑不集中，存侥幸心理。未采集到的标本放置不妥当，交班不严格。未与收取血液标本的工作人员核对。对新的检验项目不明确的盲猜。,采血操作规程不熟悉，标本采集知识掌握不牢固。与检验科未到达有效沟通。,8,要因三、,采血时间段集中,一般晨间抽血5-10人左右，少则一管，多则11-15管，时间集中，过程短，还必须在交班前完成生命体征监测、记录。护理记录单书写，时间性治疗等工作，这段时间是护理工作最最繁忙阶段，差错的发生率也随之增加。,9,一,三、,对策拟定,10,对策拟定,健全规范采血操作流程，,全面提高抽血合格率,规范采血流程,严格执行三查八对制度,重视采血技能培训，掌握标本采集知识,合理有序地分配,采血工作,工作有条不紊地进行,合理有序地分配,采血工作,工作繁忙阶段合理增加护士,加强与检验科的沟通联系,增强护士责任心，全面落实护理责任制,11,一,四、,对策实施,12,对策一,对策名称,落实护理责任制,主要因,护士,责任心不强,改善前：护士未有效履行职责,对策内容：,1,、加强护士职业道德教育，增强护士责任心，教育护士换位思考，扭转护患错位，必须承认自己是服务者，把以病人为中心作为自己的观念和行为准则，改变职业冷漠。,2,、全面,落实护理责任制,，把责任落实到人。,3,、公开护理差错，,落实差错上报制度,，让所有护士吸取进行，上报的目的，不是为了惩罚某个人，而是要找出问题，分析原因，制定措施，防止以后其他人再犯类似的错误。,13,对策二,对策名称,健全规范采血操作流程,主要因,采血,操作流程不完善,改善前：,采血,操作流程规范,、明确,对策内容：,1.,严格执行,三查八对制度,，早晨护士抽血时，保持头脑高度集中，操作前、操作中、操作后都要核对、避免存侥幸心理，每根试管都要核对到位，方可采集血液，执行后签名。,2.,未采集到的标本应放置妥当，严格交班。,3.,设立专门抽血的盒子,，按床号放入，先扫描后抽血。,4.,不但要在采血前中后查对，还要与收取血液标本的工作人员核对无误后方可签字认可。检验中心一旦提出异议时要立即采取积极补救措施。,5.,对新的检验项目不明确的可以问清检验科后方可执行，,加强与检验科沟通,，避免盲猜。,6,、,加强护士的技能培训，熟悉采血操作规程，掌握标本采集知识。,14,对策三,对策名称,合理有序地分配,采血工作,主要因,采血时间段集中,改善前：护士长统一管理护生,对策内容：,1,、夜班值班护士应根据病情及科室护理工作量，如重患者人数，抽血数量、护理任务等，合理有序地分配工作顺序及时间，保证工作有条不紊地进行，避免应忙乱而发生差错。,2,、在工作繁忙阶段合理增加护士，以杜绝或减少给病人造成痛苦，提高血液标本检验的质量和效果。,15,一,五、标准化,16,准备,采血针,消 毒,暴 露,令血管明,显的方法,选 择,静 脉,姿 势,1,2,3,4,5,6,运输,摇匀,结束采血,采血,穿刺,7,8,9,10,11,运输,摇匀,结束采血,采血,穿刺,7,8,9,10,11,运输,摇匀,结束采血,采血,穿刺,7,8,9,10,11,运 输,结束采血,摇匀,采 血,穿 刺,7,8,9,10,11,规范安全的静脉采血流程,17,