医院内科血尿酸增高临床思维诊疗指南.docx

血尿酸增高临床思维
血中尿酸约80%是来自体内嘌吟代谢的终产物，另约20%来自含嘌吟的食物。嘌吟代谢过程中有多种酶的参与，它们的活性改变可影响尿酸生成。体内尿酸池6 （女）〜12mg（男），每日更新约1/2,故排出6〜7mg, 1/3由肠道排出（由细菌分解成氨），另2/3由肾排出。血中尿酸流经肾小球时完全滤过，在近端小管重吸收、分泌、分泌后重吸收，最终约有滤过的6%〜lo%的尿酸排出。当尿中排出尿酸超过7mg/d时，称为高尿酸尿症。虽然可用吡嗪酰胺试验和丙磺舒试验区分肾小管受损害部位，但临床并不常用。尿酸与肌酐清除比约为7%— 12%,如低于7%,可能有容量不足，大于12%可能有容量扩张。当近端小管尿流量下降时，反回弥散增加，可使血尿酸增高。尿pH下降时，尿酸溶解度下降，易析出形成结石。各种酸中毒，尤其是有机酸酸中毒，血尿酸易升高；而碱中毒时，则常有细胞外液减少，使血尿酸也升高；糖尿病时，常有血尿酸降低。女性激素使血尿酸降低，故女性血尿酸低于男性，但绝经期后，血浓度可接近男性。影响尿酸代谢的药物甚多，如水杨酸、匹嗪酰胺、呋塞米、嚷嗪类利尿剂、甘露醇、乙醇等均可使血尿酸增高;而丙磺舒、造影剂、苯溴香豆酮（痛风利仙）和别嘌吟醇，可使尿酸降低。
虽然男性与女性的最高值可达420 m mol/L与360 m

mol/L,但正常人血尿酸超过390 ^mol/L（6.5mg%）,可认为有高尿酸血症。当然，这个定义也随着认识的进步有些变动。
一、临床思维的必要前提
（一）病史询问要点
1. 是否存在高尿酸血症要询问检验时的饮食状况，必要时要重复检验。
2. 是否存在各种可影响血尿酸浓度的因素（见概述中）。如有这些因素，则在去除后观察血尿酸浓度有何改变。
3. 对可引起继发性高尿酸血症的疾病应予以鉴别，主要有尿酸生成过多和排泄减少。常见的有慢性肾功能衰竭、白血病、淋巴瘤及放疗、化疗后出现的肿瘤溶解综合征、充血性心力衰竭、高血压、冠心病、心肌梗死、肥胖、高脂血症、妊娠高血压综合征、类风湿关节炎、系统性红斑狼疮和其他免疫功能障碍疾病、铅和重金属中毒性肾病、乙醇中毒及各类酸中毒、使用嚷嗪类利尿剂等。故应询问上述疾病相关病史。
4. 原发性高尿酸血症中约1%〜2%是因为酶缺陷引起的。如磷酸核糖焦磷酸合成酶活性增高、次黄嘌吟一鸟嘌吟磷酸核糖转换酶活性降低或缺乏（Lesch-Nghan综合征）、葡萄糖—6-磷酸酶缺乏（I型糖原累积症）、谷酰胺磷酸核糖焦磷酸转移酶或黄嘌吟氧化酶活性增加等，对其有关疾病的特殊症状应予询问。

5. 高尿酸血症常见临床表现应问及，特别是有无泌尿系结石史、高血压史、痛风发作史、高尿酸尿史及急、慢性尿酸性肾病史和关节病史、心血管病史等。
(二) 体格检查重点
1. 注意前述各种可影响血尿酸浓度因素的有关体征如容量状态等。
2. 注意前述各种继发性高尿酸血症的有关体征如肾
功能不全的体征、血液病、肿瘤溶解综合征等。
3. 注意原发性高尿酸血症时酶缺乏体征 如Lesch-Nghan综合征，可有智力发育不全，精神症状、小脑共济失调、肾结石等。
4. 注意原发性高尿酸血症的体征包括痛风结节、痛风肾病、尿路结石、急性高尿酸肾病(急性肾功能衰竭)、痛风性关节炎、高血压、冠心病和高脂血症等有关体征。
(三) 实验室及辅助检查
1. 必须要做的检查
(1) 尿常规、肾功能。24小时尿尿酸测定。
(2) 血常规、血电解质和二氧化碳结合力测定。
(3) 肾脏超声探测。
2. 应选择做的检查
由于高尿酸血症的病谱太多，无法——例举，仅举两种为例说明：

（1）疑有肾功能不全时，要与其他肾功能指标比较。通常在慢性肾功能不全时，尿酸清除率下降最早，可早于内生肌酐清除率下降，所以是一个早期信号。当肾功能进行性恶化时，血尿酸浓度的升高却与肌酐不成比例，通常相对低于肌酐水平。应做的检查有尿酸清除率、内生肌酐清除率及其比值等。急性高尿酸血症肾病时的急性肾功能不全，尿酸清除率与肌酐清除率之比常大于1.0；而其他原因的急性肾衰，其清除率之比常小于1.0。
（2）疑有尿酸结石者，应做24小时尿尿酸、尿钙测定及X线检查，包括排泄性尿路造影。有结石排出时，可做结石分析。还应做中段尿培养（常可有继发性尿路感染）。
二、思维程序
第一步首先明确是否为高尿酸血症
第二步有无影响血尿酸测定的因素，如有（如药物），可去除后重新评价
第三步确定是否为继发性高尿酸血症
如是继发性高尿酸血症，可能因素是什么。如增生性疾病（各种肿瘤）或核酸代谢增快的疾病，如各种免疫功能障碍性疾病等。特别要注意是否有各种病因的慢性肾功能不全。
第四步 排除继发性高尿酸血症后，应考虑原发性高尿酸血症
先天性酶缺乏等病十分罕见，除有特别线索外，可不考

虑。在其他原发性高尿酸血症中要确定哪种类型为主，包括关节病变、肾损害、尿酸结石、高血压、痛风等。在肾损害中还可分急性与慢性等几种情况。急性高尿酸性肾病除见于原发性高尿酸血症外，也可见于肿瘤溶解综合征等继发性高尿酸血症中，应引起注意。