医院内科血尿酸增高临床思维诊疗指南.docx

血尿酸增高临床思维血中尿酸约80%是来自体内嘌吟代谢的终产物，另约20%来自含嘌吟的食物。嘌吟代谢过程中有多种酶的参与，它们的活性改变可影响尿酸生成。体内尿酸池6 （女）12mg（男），每日更新约1/2,故排出67mg, 1/3由肠道排出（由细菌分解成氨），另2/3由肾排出。血中尿酸流经肾小球时完全滤过，在近端小管重吸收、分泌、分泌后重吸收，最终约有滤过的6%lo%的尿酸排出。当尿中排出尿酸超过7mg/d时，称为高尿酸尿症。虽然可用吡嗪酰胺试验和丙磺舒试验区分肾小管受损害部位，但临床并不常用。尿酸与肌酐清除比约为7% 12%,如低于7%,可能有容量不足，大于12%可能有容量扩张。当近端小管尿流量下降时，反回弥散增加，可使血尿酸增高。尿pH下降时，尿酸溶解度下降，易析出形成结石。各种酸中毒，尤其是有机酸酸中毒，血尿酸易升高；而碱中毒时，则常有细胞外液减少，使血尿酸也升高；糖尿病时，常有血尿酸降低。女性激素使血尿酸降低，故女性血尿酸低于男性，但绝经期后，血浓度可接近男性。影响尿酸代谢的药物甚多，如水杨酸、匹嗪酰胺、呋塞米、嚷嗪类利尿剂、甘露醇、乙醇等均可使血尿酸增高;而丙磺舒、造影剂、苯溴香豆酮（痛风利仙）和别嘌吟醇，可使尿酸降低。虽然男性与女性的最高值可达420 m mol/L与360 mmol/L,但正常人血尿酸超过390 mol/L（6.5mg%）,可认为有高尿酸血症。当然，这个定义也随着认识的进步有些变动。一、临床思维的必要前提（一）病史询问要点1. 是否存在高尿酸血症要询问检验时的饮食状况，必要时要重复检验。2. 是否存在各种可影响血尿酸浓度的因素（见概述中）。如有这些因素，则在去除后观察血尿酸浓度有何改变。3. 对可引起继发性高尿酸血症的疾病应予以鉴别，主要有尿酸生成过多和排泄减少。常见的有慢性肾功能衰竭、白血病、淋巴瘤及放疗、化疗后出现的肿瘤溶解综合征、充血性心力衰竭、高血压、冠心病、心肌梗死、肥胖、高脂血症、妊娠高血压综合征、类风湿关节炎、系统性红斑狼疮和其他免疫功能障碍疾病、铅和重金属中毒性肾病、乙醇中毒及各类酸中毒、使用嚷嗪类利尿剂等。故应询问上述疾病相关病史。4. 原发性高尿酸血症中约1%2%是因为酶缺陷引起的。如磷酸核糖焦磷酸合成酶活性增高、次黄嘌吟一鸟嘌吟磷酸核糖转换酶活性降低或缺乏（Lesch-Nghan综合征）、葡萄糖6-磷酸酶缺乏（I型糖原累积症）、谷酰胺磷酸核糖焦磷酸转移酶或黄嘌吟氧化酶活性增加等，对其有关疾病的特殊症状应予询问。5. 高尿酸血症常见临床表现应问及，特别是有无泌尿系结石史、高血压史、痛风发作史、高尿酸尿史及急、慢性尿酸性肾病史和关节病史、心血管病史等。(二) 体格检查重点1. 注意前述各种可影响血尿酸浓度因素的有关体征如容量状态等。2. 注意前述各种继发性高尿酸血症的有关体征如肾功能不全的体征、血液病、肿瘤溶解综合征等。3. 注意原发性高尿酸血症时酶缺乏体征 如Lesch-Nghan综合征，可有智力发育不全，精神症状、小脑共济失调、肾结石等。4. 注意原发性高尿酸血症的体征包括痛风结节、痛风肾病、尿路结石、急性高尿酸肾病(急性肾功能衰竭)、痛风性关节炎、高血压、冠心病和高脂血症等有关体征。(三) 实验室及辅助检查1. 必须要做的检查(1) 尿常规、肾功能。24小时尿尿酸测定。(2) 血常规、血电解质和二氧化碳结合力测定。(3) 肾脏超声探测。2. 应选择做的检查由于高尿酸血症的病谱太多，无法例举，仅举两种为例说明：（1）疑有肾功能不全时，要与其他肾功能指标比较。通常在慢性肾功能不全时，尿酸清除率下降最早，可早于内生肌酐清除率下降，所以是一个早期信号。当肾功能进行性恶化时，血尿酸浓度的升高却与肌酐不成比例，通常相对低于肌酐水平。应做的检查有尿酸清除率、内生肌酐清除率及其比值等。急性高尿酸血症肾病时的急性肾功能不全，尿酸清除率与肌酐清除率之比常大于1.0；而其他原因的急性肾衰，其清除率之比常小于1.0。（2）疑有尿酸结石者，应做24小时尿尿酸、尿钙测定及X线检查，包括排泄性尿路造影。有结石排出时，可做结石分析。还应做中段尿培养（常可有继发性尿路感染）。二、思维程序第一步首先明确是否为高尿酸血症第二步有无影响血尿酸测定的因素，如有（如药物），可去除后重新评价第三步确定是否为继发性高尿酸血症如是继发性高尿酸血症，可能因素是什么。如增生性疾病（各种肿瘤）或核酸代谢增快的疾病，如各种免疫功能障碍性疾病等。特别要注意是否有各种病因的慢性肾功能不全。第四步 排除继发性高尿酸血症后，应考虑原发性高尿酸血症先天性酶缺乏等病十分罕见，除有特别线索外，可不考虑。在其他原发性高尿酸血症中要确定哪种类型为主，包括关节病变、肾损害、尿酸结石、高血压、痛风等。在肾损害中还可分急性与慢性等几种情况。急性高尿酸性肾病除见于原发性高尿酸血症外，也可见于肿瘤溶解综合征等继发性高尿酸血症中，应引起注意。