流感诊疗方案.docx

流行性感冒诊疗方案〔2021年版〕
流行性感冒〔以下简称流感〕是由流感病毒引起的一种急性呼吸道传染病，在世 界范围内引起爆发和流行。
流感起病急，虽然大多为自限性，但局部因出现肺炎等并发症可开展至重症流感， 少数重症病例病情进展快，可因急性呼吸窘迫综合征(ARDS)和/或多脏器衰竭而 死亡。重症流感主要发生在老年人、年幼儿童、孕产妇或有慢性根底疾病者等高 危人群，亦可发生在一般人群。
2021年入冬以来，我国南北方省份流感活动水平上升较快，当前处于冬季流感 流行顶峰水平。全国流感监测结果显示，流感样病例就诊百分比高于过去三年同 期水平，流感病毒检测阳性率已达往年顶峰水平，流感确诊住院和死亡病例数也 有所上升，爆发疫情报告数远高于去年同期，流感活动水平仍呈现上升态势，以 上结果均提示本次冬季流感活动强度要强于往年。
为进一步标准和加强流感的临床管理，减少重症流感发生、降低病死率，在?甲 型H1N1流感诊疗方案〔 2021年第三版〕?和?流行性感冒诊断与治疗指南〔 2021 年版〕？的根底上，结合近期国内外研究成果及我国既往流感诊疗经验，制定本 诊疗方案。
一、病原学
流感病毒属于正粘病毒科，为RNA病毒。根据核蛋白和基质蛋白分为甲、乙、 丙、丁四型。甲型流感病毒除感染人外，在动物中广泛存在，如禽类、猪、马、 海豹以及鲸鱼和水貂等。乙型流感病毒在人体内循环并引起季节性流行，最近数 据显示海豹也可被感染。丙型流感病毒可感染人类和猪，但感染后病症轻微。丁 型流感病毒主要影响牛，是否导致人发病并不清楚。
由于流感病毒的基因组是分节段的，故易产生同型不同株间基因重配，同时流感 病毒RNA在复制过程中不具有校正功能，其发生突变的频率要高于其它病毒。
根据其外表血凝素和神经氨酸酶蛋白结构及其基因特性的不同将甲型流感病毒 分成许多亚型。到目前为止，甲型流感病毒已发现18个亚型血凝素〔H1-18〕， 11个亚型神经氨酸酶〔N1-11〕。
目前感染人的主要是甲型流感病毒中的H1N1、H3N2亚型及乙型流感病毒中的 Victoria和 Yamagata 系。
流感病毒对乙醇、碘伏、碘酊等常用消毒剂敏感；对紫外线和热敏感，56 °C条 件下30分钟可灭活。
二、流行病学
〔一〕传染源
流感患者和隐性感染者是流感的主要传染源。从潜伏期末到急性期都有传染性。 受感染动物也可成为传染源，人感染来源动物的流感病例在近距离密切接触可发 生有限传播。
病毒在人呼吸道分泌物中一般持续排毒3-6天，婴幼儿、免疫功能受损患者排毒
时间可超过1周，人感染H5N1/H7N9禽流感病例排毒可达1〜3周。
〔二〕传播途径 流感主要通过打喷嚏和咳嗽等飞沫传播，也可经腔、鼻腔、眼睛等黏膜直接或 间接接触传播。接触被病毒污染的物品也可引起感染。人感染禽流感主要是通过 直接接触受感染的动物或受污染的环境而获得。
〔三〕易感人群
人群普遍易感。接种流感疫苗可有效预防相应亚型的流感病毒感染。
〔四〕重症病例的高危人群
以下人群感染流感病毒，较易开展为重症病例，应给予高度重视，尽早〔发病 48小时内〕给予抗病毒药物治疗，进行流感病毒核酸检测及其他必要检查。
1. 年龄＜5岁的儿童〔年龄＜2岁更易发生严重并发症〕；
2. 年龄》65岁的老年人；
3. 伴有以下疾病或状况者：慢性呼吸系统疾病、心血管系统疾病〔高血压除外〕、 肾病、肝病、血液系统疾病、神经系统及神经肌肉疾病、代谢及内分泌系统疾病、 免疫功能抑制包括应用免疫抑制剂或HIV感染等致免疫功能低下)；
4. 肥胖者［体重指数〔body mass index , BMI〕大于 30 , BMI=体重(kg)/身 高(m) 2］；
5. 妊娠期妇女。
三、发病机制及病理
〔一〕发病机制 甲、乙型流感病毒通过HA结合呼吸道上皮细胞含有唾液酸受体的细胞外表启动 感染。流感病毒通过细胞内吞作用进入细胞，病毒基因组在细胞核内进行转录和 复制。复制出大量新的子代病毒颗粒，这些病毒颗粒通过呼吸道粘膜扩散并感染 其他细胞。流感病毒感染人体后，可以诱发细胞因子风暴，导致全身炎症反响， 出现ARDS、休克及多脏器功能衰竭。
〔二〕病理改变
病理变化主要表现为呼吸道纤毛上皮细胞呈簇状脱落、上皮细胞化生、固有层粘 膜细胞充血、水肿伴单核细胞浸润等病理变化。重症肺炎可发生弥漫性肺泡损害。 合并脑病时出现脑组织弥漫性充血、水肿、坏死。合并心脏损害时出现心肌细胞 肿胀、间质出血，淋巴细胞浸润、坏死等炎症反响。
四、临床表现和实验室检查
潜伏期一般为1-7天，多为2-4天。
〔一〕临床表现
主要表现为发热、头痛、肌痛和全身不适起病，体温可达39-40 °C，可有畏寒、 寒战，多伴全身肌肉关节酸痛、乏力、食欲减退等全身病症，常有咽喉痛、干咳， 可有鼻塞、流涕、胸骨后不适等。颜面潮红，眼结膜充血。
局部以呕吐、腹痛、腹泻为特点，常见于感染乙型流感的儿童。
无并发症者病程呈自限性，多于发病3-4天后体温逐渐消退，全身病症好转，但 咳嗽、体力恢复常需1-2周。
〔二〕并发症
肺炎是流感最常见的并发症，其他并发症有神经系统损伤、心脏损害、肌炎、横 纹肌溶解综合征和脓毒性休克等。
1. 肺炎
流感并发的肺炎可分为原发性流感病毒性肺炎、继发性细菌性肺炎或混合性肺 炎。流感起病后2-4天病情进一步加重，或在流感恢复期后病情反而加重，出现 高热、剧烈咳嗽、脓性痰、呼吸困难，肺部湿性罗音及肺实变体征。外周血白细 胞总数和中性粒细胞显著增多，以肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌 等为主。
2. 神经系统损伤
包括脑炎、脑膜炎、急性坏死性脑病、脊髓炎、吉兰-巴雷综合征〔Guillain-Barre syndrome 〕等。
3. 心脏损伤
心脏损伤不常见，主要有心肌炎、心包炎。可见肌酸激酶升高、心电图异常，重 症病例可出现心力衰竭。此外，感染流感病毒后，心肌梗死、缺血性心脏病相关 住院和死亡的风险明显增加。
4. 肌炎和横纹肌溶解 主要病症有肌痛、肌无力、肾功能衰竭，血清肌酸激酶、肌红蛋白升高、急性肾 损伤等。
5. 脓毒性休克
表现为高热、休克及多脏器功能障碍等。
〔三〕实验室检查
1. 外周血常规：白细胞总数一般不高或降低，重症病例淋巴细胞计数明显降低。
2. 血生化：局部病例出现低钾血症，少数病例肌酸激酶、天门冬氨酸氨基转移酶、 丙氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶、肌酐等升高。
3. 病原学相关检查：
〔1〕病毒核酸检测：以RT-PCR 〔最好采用real-time RT-PCR〕法检测呼吸道 标本〔咽拭子、鼻拭子、鼻咽或气管抽取物、痰〕中的流感病毒核酸。病毒核酸 检测的特异性和敏感性最好，且能区分病毒类型和亚型。
〔2〕病毒抗原检测〔快速诊断试剂检测〕：快速抗原检测方法可采用胶体金和 免疫荧光法。由于快速抗原检测的敏感性低于核酸检测，因此对快速抗原检测结 果的解释应结合患者流行病史和临床病症综合考虑。
〔3〕血清学检测：检测流感病毒特异性IgM和IgG抗体水平。动态检测的IgG 抗体水平恢复期比急性期有4倍或以上升高有回忆性诊断意义。
〔4〕病毒别离培养：从呼吸道标本中别离出流感病毒。在流感流行季节，流感 样病例快速抗原诊断和免疫荧光法检测阴性的患者建议也作病毒别离。
〔四〕影像学表现
并发肺炎者影像学检查可见肺内斑片状、磨玻璃影、多叶段渗出性病灶；进展迅 速者，可开展为双肺弥漫的渗出性病变或实变，个别病例可见胸腔积液。
儿童病例肺内片状影出现较早,多发及散在分布多见，易出现过度充气，影像学 表现变化快，病情进展时病灶扩大融合，可出现气胸、纵隔气肿等征象。
五、诊断
诊断主要结合流行病学史、临床表现和病原学检查。
〔一〕临床诊断病例
出现上述流感临床表现，有流行病学证据或流感快速抗原检测阳性，且排除其他 引起流感样病症的疾病。
〔二〕确定诊断病例
有上述流感临床表现，具有以下一种或以上病原学检测结果阳性：
1. 流感病毒核酸检测阳性〔可采用real-time RT-PCR和RT-PCR方法〕。
2. 流感病毒别离培养阳性。
3. 急性期和恢复期双份血清的流感病毒特异性IgG抗体水平呈4倍或4倍以上
升高。
六、重症与危重病例
〔一〕出现以下情况之一者为重症病例
1. 持续高热〉3天，伴有剧烈咳嗽，咳脓痰、血痰，或胸痛；
2. 呼吸频率快，呼吸困难，唇紫绀；
3. 神志改变：反响迟钝、嗜睡、躁动、惊厥等；
4. 严重呕吐、腹泻，出现脱水表现；
5. 合并肺炎；
6. 原有根底疾病明显加重。
〔二〕出现以下情况之一者为危重病例
1. 呼吸衰竭；
2. 急性坏死性脑病；
3. 脓毒性休克；
4. 多脏器功能不全；
5. 出现其他需进行监护治疗的严重临床情况。
七、鉴别诊断 〔一〕普通感冒
流感的全身病症比普通感冒重；追踪流行病学史有助于鉴别；普通感冒的流感病 原学检测阴性，或可找到相应的感染病原证据。
〔二〕其他类型上呼吸道感染
包括急性咽炎、扁桃体炎、鼻炎和鼻窦炎。感染与病症主要限于相应部位。局局 部泌物流感病原学检查阴性。
〔三〕其他下呼吸道感染
流感有咳嗽病症或合并气管-支气管炎时需与急性气管-支气管炎相鉴别；合并肺 炎时需要与其他肺炎，包括细菌性肺炎、衣原体肺炎、支原体肺炎、病毒性肺炎、 真菌性肺炎、肺结核等相鉴别。根据临床特征可作出初步判断，病原学检查可资 确诊。
八、治疗
〔一〕根本原那么
1. 对临床诊断病例和确诊病例应尽早隔离治疗。
2. 住院治疗标准〔满足以下标准1条或1条以上〕： 〔1〕妊娠中晚期妇女。
〔2〕根底疾病明显加重，如：慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、慢性心功能不全、 慢性肾功能不全、肝硬化等。
〔3〕符合重症或危重流感诊断标准。
〔4〕伴有器官功能障碍。
3. 非住院患者居家隔离，保持房间通风。充分休息，多饮水，饮食应当易于消化 和富有营养。密切观察病情变化，尤其是儿童和老年患者。
4. 流感病毒感染高危人群容易引发重症流感，尽早抗病毒治疗可减轻流感病症， 缩短流感病程，降低重症流感的病死率。
5. 防止盲目或不恰当使用抗菌药物。仅在流感继发细菌性肺炎、中耳炎和鼻窦炎 等时才有使用抗生素的指征。
6. 儿童忌用阿司匹林或含阿司匹林药物以及其他水杨酸制剂。
〔二〕对症治疗
高热者可进行物理降温，或应用解热药物。咳嗽咳痰严重者给予止咳祛痰药物。 根据缺氧程度可采用鼻导管、开放面罩及储氧面罩进行氧疗。
〔三〕抗病毒治疗
1. 抗流感病毒治疗时机
发病48 h内进行抗病毒治疗可减少流感并发症、降低住院患者的病死率、缩短 住院时间，发病时间超过48 h的重症患者依然能从抗病毒治疗中获益。
重症流感高危人群及重症患者，应尽早〔发病48h内〕给予抗流感病毒治疗， 不必等待病毒检测结果；如果发病时间超过48 h，病症无改善或呈恶化倾向时 也应进行抗流感病毒治疗。
无重症流感高危因素的患者，发病时间缺乏48 h，为缩短病程、减少并发症也 可以抗病毒治疗。
2. 抗流感病毒药物
神经氨酸酶抑制剂〔NAI〕对甲型、乙型流感均有效。
〔1〕奥司他韦：成人剂量每次75mg，每日2次，疗程5天，重症病例剂量可 加倍，疗程可延长。肾功能不全者要根据肾功能调整剂量。1岁及以上年龄的儿 童应根据体重给药：体重缺乏15Kg者，予30mg每日2次；体重15〜23Kg 者，予45mg每日2次；体重23〜40Kg者，予60mg每日2次；体重大于 40Kg者，予75mg每日2次。对于吞咽胶囊有困难的儿童，可选用奥司他韦颗 粒剂。对用药过程中无效或病情加重的患者，要注意是否出现耐药。
〔2〕扎那米韦：适用于于成人及7岁以上青少年，用法：每日2次，间隔12 小时；每次10mg 〔分两次吸入〕。但吸入剂不建议用于重症或有并发症的患者。
〔3〕帕拉米韦：成人用量为3〜6mg ，小于30d新生儿6mg/kg , 31-90d 婴儿8mg/kg , 91d-17岁儿童10mg/kg,静脉滴注，每日1次，1〜5天，重症
病例疗程可适当延长。目前临床应用数据有限，应严密观察不良反响。
离子通道M2阻滞剂金刚烷胺和金刚乙胺仅对甲型流感病毒有效，但目前监测资 料显示甲型流感病毒对其耐药，不建议使用。
〔四〕重症病例的治疗
治疗原那么：积极治疗原发病，防治并发症，并进行有效的器官功能支持。
1. 如出现低氧血症或呼吸衰竭，应及时给予相应的治疗措施，包括氧疗或机械通 气等。
2. 合并休克时给予相应抗休克治疗。
3. 出现其他脏器功能损害时，给予相应支持治疗。
4. 出现继发感染时，给予相应抗感染治疗。
〔五〕中医治疗〔略〕
九、预防
〔一〕疫苗接种
接种流感疫苗是预防流感最有效的手段，可以显著降低接种者罹患流感和发生严 重并发症的风险。推荐老年人、儿童、孕妇、慢性病患者和医务人员等流感高危 人群，应该每年优先接种流感疫苗。
〔二〕药物预防 药物预防不能代替疫苗接种，只能作为没有接种疫苗或接种疫苗后尚未获得免疫 能力的重症流感高危人群的紧急临时预防措施。可使用奥司他韦、扎那米韦等。
〔三〕一般预防措施
保持良好的个人卫生习惯是预防流感等呼吸道传染病的重要手段，主要措施包 括：增强体质和免疫力；勤洗手；保持环境清洁和通风；尽量减少到人群密集场 所活动，防止接触呼吸道感染患者；保持良好的呼吸道卫生习惯，咳嗽或打喷嚏 时，用纸巾、毛巾等遮住鼻，咳嗽或打喷嚏后洗手，尽量防止触摸眼睛、鼻或 ；出现呼吸道感染病症应居家休息，及早就医。