肛肠科常见疾病和诊疗方案说明.docx

肛肠科常见疾病及诊疗方案
痔是直肠末端黏膜、肛管皮肤下痔静脉丛屈曲和扩张而形成的柔软静脉团.是发生在肛门内外的常见病、多发病.任何年龄均可发病，以20〜40岁多见，大多数病人随年龄增长而加重.有关痔的发病机制目前尚无定论，多数学者认为是"血管性肛管垫"，是正常解剖的一部分，只有合并出血、肛脱垂、疼痛等症状时，才能称为病.
症状与体征：
① 便血：无痛性、间歇性、便后有鲜红色血是其特点，也是内痔或混合痔早期常见的症状.便血多因粪便擦破黏膜或排粪用力过猛，引起扩张血管破裂出血.轻者多为大便或便纸上带血，继而滴血，重者为喷射状出血,便血数日后常可自行停止.这对诊断有重要意义.便秘、粪便干硬、饮酒及食刺激性食物等都是出血的诱因.若长期反复出血，可出现贫血，临床并不少见，应与出血性疾病相鉴别.
② 痔块脱垂：常是晚期症状，多先有便血后有脱垂，因晚期痔体增大，逐渐与肌层分离，排粪时被推出肛门外.轻者只在大便时脱垂,便后可自行回复，重者需用手推回，更严重者是稍加腹压即脱出肛外，以至咳嗽，行走等腹压稍增时，痔状就能脱出，回复困难，无法参加劳动.有少数病人诉述脱垂是首发症状.
③ 疼痛：单纯性内痔无疼痛，少数有坠胀感，当内痔或混合痔脱出嵌顿，出现水肿，感染、坏死时，则有不同程度的疼痛.
④ 瘙痒：晚期内痔、痔块脱垂及肛管括约肌松弛，常有分泌物流出，由于分泌物刺激,肛门周围往往有瘙痒不适，甚至出现皮肤湿疹，病人极为不适.
临床分期或分度：根据内痔病变程度可分为：
I度：齿状线上仅可见有半球状以下隆起〕早期内痔〔.
II度：齿状线上有半球状内痔结节，但无痔脱出〕初期内痔〔.
Ill度：内痔呈球状膨胀，大便时内痔脱出肛外，可以自然还纳〕中期内痔〔.
IV度：内痔扩张到齿状线以下的肛管部分，大便时内痔脱出，需手法复法〕后期内痔〔.
检查方法：
1. 直肠指诊 内痔无血栓形成或纤维化时，不易扪出，较大内痔可在齿状线上方摸到纵形皱折和隆起的痔结节.血栓外痔在痔体中心可触及卵圆的血栓，质硬、可活动、有压痛.此外通过直肠指诊可了解直肠内有无其他病变，特别是除外直肠癌及息肉.
2. 肛门镜检查先观察直肠黏膜有无充血、水肿、溃疡、肿块等，排除其他直肠疾患后，再观察齿状线上部有无痔，若有，则可见内痔向肛门镜内突出，呈暗红色结节，此时应注意其部位、大
小、数目和形态.原发内痔一般有右前、右后与左中，继发内痔的位置常有变异.以往认为原发性内痔好发于右前、右后、左中与直肠上动脉主要分支，与直肠右前、右后和左中部有关.现代研究认为主要是肛垫呈"Y"字型裂沟分为3块，位于右前、右后和左外的原因.
3. 吸引器检查 对中、晚期有痔脱出史者，可用吸引器将痔体吸引于肛门外观察，也可嘱病人排便后不要复位进行观察.
治疗
1. 非手术治疗
无症状的痔不需治疗；有症状的痔无需根治；以非手术治疗为主.
<1>一般治疗适用于绝大部分的痔，包括血栓性和嵌顿性痔的初期.注意饮食，忌酒和辛辣刺激食物，增加纤维性食物，多摄入果蔬、多饮水，改变不良的排便习惯,保持大便通畅，必要时服用缓泻剂，便后清洗肛门.对于脱垂型痔，注意用手轻轻托回痔块,阻止再脱出.避免久坐久立，进行适当运动，睡前温热水 <可含高锰酸钾 >坐浴等.
<2>局部用药治疗已被广泛采用，药物包括栓剂、膏剂和洗
剂，多数含有中药成分.
<3> 服药物治疗一般采用治疗静脉曲张的药物.
＜4＞注射疗法对1、11度出血性内痔效果较好；将硬化剂注射于黏膜下层静脉丛周围，使引起炎症反应及纤维化，从而压闭曲张的静脉；1月后可重复治疗，避免将硬化剂注入黏膜层造成坏死.
＜5＞物理疗法激光治疗、冷冻疗法、直流电疗法和铜离子电化学疗法、微波热凝疗法、红外线凝固治疗，较少用.
＜6＞胶圈套扎套扎痔根部，阻断其血供以使痔脱落坏死；适用于II、III度内痔，对于巨大的内痔及纤维化内痔更适合.
2. 手术治疗
＜1＞手术指征保守治疗无效，痔脱出严重，较大纤维化内痔、注射等治疗不佳，合并肛裂、肛痿等；
＜2＞手术原则通过手术使脱垂肛垫复位，尽可能保留肛垫的结构，从而术后尽可能少地影响精细控便能力；
＜3＞术前准备内痔表面有溃疡、感染时，先行通便、温热水坐浴保守治疗，溃疡愈合后再手术；做肠道准备.
＜4＞手术方式 ①血栓性外痔剥离术适用于血栓性外痔保守治疗后疼痛不缓解或肿块不缩小者.②传统痔切除术，即外剥内扎术.③痔环切术＜Whitehead术〉教科书上的经典术式，易导致肛门狭窄，目前临床很少应用.④PPH手术吻合器痔上直肠黏膜环切钉合术.为意大利Longo医生所创，1998年开始推广，主要适用于
脱垂型III-IV度混合痔、环形痔，以及部分出血严重的II度内痔.PPH治疗脱垂痔的机理：环形切除直肠下端2〜3厘米黏膜和黏膜下组织，恢复正常解剖结构，即肛垫回位；黏膜下组织的切除,阻断了痔上动脉对痔区的血液供应，使术后痔体萎缩.PPH手术与传统痔切除术相比，手术时间短、术后疼痛轻、恢复快、并发症少，但器械的价格较昂贵.
<5>术后处理观察有无并发症发生，注意饮食，保持大便通畅.
肛痿是指肛门周围的肉芽肿性管道，由内、痿管、外三部分组成.内常位于直肠下部或肛管，多为一个；外在肛周皮肤上，可为一个或多个，经久不愈或间歇性反复发作，是常见的直肠肛管疾病之一，任何年龄都可发病，多见于青壮年男性.
病因：大部分肛痿由直肠肛管周围脓肿引起，因此内多在齿状线上肛窦处，脓肿自行破溃或切开引流处形成外，位于肛周皮肤上.由于外生长较快，脓肿常假性愈合，导致脓肿反复发作破溃或切开,形成多个痿管和外，使单纯性肛痿成为复杂性肛痿.痿管由反应性的致密纤维组织包绕，近管腔处为炎性肉芽组织，后期腔内可上皮化.
肛痿的分类方法很多，简单介绍下面两种：
1 .按痿管位置高低分类
＜1＞低位肛痿痿管位于外括约肌深部以下.可分为低位单纯性
肛痿＜只有1个痿管〉和低位复杂性肛痿＜有多个痿和痿管〉.
＜2＞高位肛痿痿管位于外括约肌深部以上.可分为高位单纯性肛痿＜只有1个痿管〉和高位复杂性肛痿＜有多个痿和痿管＞.此种分类方法，临床较为常用.
2.按痿管与括约肌的关系分类
＜1＞肛管括约肌间型约占肛痿的70%,多因肛管周围脓肿引起.痿管位于内外括约肌之间，内在齿状线附近，外大多在肛缘附近，为低位肛痿.
＜2＞经肛管括约肌型约占25%,多因坐骨肛管间隙脓肿引起，可为低位或高位肛痿.痿管穿过外括约肌、坐骨直肠间隙，开于肛周皮肤上.
＜3＞肛管括约肌上型为高位肛痿，较为少见，约占4%，痿管在括约肌间向上延伸，越过耻骨直肠肌，向下经坐骨直肠间隙穿透肛周皮肤.
＜4＞肛管括约肌外型最少见，仅占1%.多为骨盆直肠间隙脓肿合并坐骨肛管间隙脓肿的后果.痿管自会阴部皮肤向上经坐骨直肠间隙和肛提肌，然后穿入盆腔或直肠.这类肛痿常因外伤、肠道恶性肿瘤、Crohn病引起，治疗较为困难.
临床表现：痿外流出少量脓性、血性、黏液性分泌物为主要症状.较大的高位肛痿，因痿管位于括约肌外，不受括约肌控制,常有粪便及气体排出.由于分泌物的刺激，使肛门部潮湿、瘙痒，有时形成湿疹.当外愈合，痿管中有脓肿形成时，可感到明显疼痛，同时可伴有发热、寒战、乏力等全身感染症状，脓肿穿破或切开引流后，症状缓解.上述症状的反复发作是痿管的临床特点.
检查：确定内位置对明确肛痿诊断非常重要.肛门指检时在内处有轻度压痛，有时可扪到硬结样内及索样痿管.肛镜下有时可发现内，自外探查肛痿时有造成假性通道的可能，宜用软质探针.以上方法不能肯定内时，还可自外注入亚甲蓝溶液12ml，观察填入肛管及直肠下端的白湿纱布条的染色部位，以判断内位置；碘油痿管造影是临床常规检查方法.
治疗：肛痿不能自愈.不治疗会反复发作直肠肛管周围脓肿，因此必须手术治疗.治疗原则是将痿管切开，形成敞开的创面，促使愈合.手术方式很多，手术应根据内位置的高低、痿管与肛门括约肌的关系来选择.手术的关键是尽量减少肛门括约肌的损伤，防止肛门失禁，同时避免肛痿的复发.
1. 痿管切开术
是将痿管全部切开开放，靠肉芽组织生长使伤愈合的方法.
适用于低位肛痿，因痿管在外括约肌深部以下，切开后只损伤外括约肌皮下部和浅部，不会出现术后肛门失禁.
2. 挂线疗法
是利用橡皮筋或有腐蚀作用的药线的机械性压迫作用,缓慢切开肛痿的方法.此法还具有操作简单、出血少、换药方便，在橡皮筋脱落前不会发生皮肤切黏合等优点.
3. 肛痿切除术
切开痿管并将痿管壁全部切除至健康组织，创面不予缝合；若创面较大，可部分缝合，部分敞开，填入油纱布，使创面由底向外生长至愈合.适用于低位单纯性肛痿.
肛裂是齿状线下肛管皮肤层裂伤后形成的小溃疡.方向与肛管纵轴平行，长0.5〜1.0cm，呈梭形或椭圆形，常引起肛周剧痛.多见于青、中年人，绝大多数肛裂位于肛管的后正中线上，也可在前正中线上，侧方出现肛裂极少.若侧方出现肛裂应想到肠道炎性疾病或肿瘤的可能.
病因：肛裂的病因尚不清楚，可能与多种因素有关.长期便秘、粪便干结引起的排便时机械性创伤是大多数肛裂形成的直接原因.肛门外括约肌浅部在肛管后方形成的肛尾韧带伸缩性差、坚硬，此区域血供亦差；肛管与直肠成角相延续，排便时，肛管后壁
承受压力最大，故后正中线处易受损伤.肛管内原有病变，如肛窦炎、肛乳头炎、直肠炎、结核等均可引发肛管溃疡，形成肛裂.近来研究认为肛门内括约肌压力在静息期增高与肛裂发生关系密切.
临床表现：肛裂患者有典型的临床表现，即疼痛、便秘和出血.疼痛多剧烈，有典型的周期性.排便时由于肛门内神经末梢受刺激，患者会立刻感到肛门烧灼样或刀割样疼痛，称为排便时疼痛；便后数分钟可缓解，称为间歇期；随后因肛门括约肌收缩痉挛，再次剧痛，此期可持续半到数小时，临床称为括约肌挛缩痛.括约肌疲劳、松弛后疼痛缓解,但再次排便时又发生疼痛.以上称为肛裂疼痛周期.患者因害怕疼痛不愿排便，久而久之引起便秘，粪便更为干硬，便秘又加重肛裂，形成恶性循环.排便时常在粪便表面或便纸上见到少量血迹或滴鲜血，大量出血少见.
检查：局部检查发现肛管后正中或前正中部位的肛裂"三联征"＜肛裂、前哨痔、肛乳头肥大＞，则诊断明确.急性肛裂可见裂边缘整齐，创面浅，呈红色并有弹性，无瘢痕形成.慢性肛裂因反复发作，边缘变硬纤维化，创面深而不整齐，肉芽灰白.裂下端皮肤因炎症、水肿及静脉、淋巴回流受阻，形成袋状皮垂向下突出于肛门外，称"前哨痔".裂上端的肛门瓣和肛乳头水肿，形成肥大乳头.
鉴别诊断：依据典型的临床病史、肛门检查时发现的肛裂"三联征"，不难做出诊断.应注意与其他疾病引起的肛管溃疡相鉴别,如Crohn病、溃疡性结肠炎、结核、肛周肿瘤、梅毒、软下疳等引起的肛周溃疡相鉴别，可以取活组织做病理检查以明确诊断.肛裂行肛门检查时，常会引起剧烈疼痛，有时需在局麻下进行.
治疗：急性或初发的肛裂可用坐浴和润便的方法，慢性肛裂可用坐浴、润便加扩肛的方法；经久不愈、保守治疗无效且症状较重者可采用手术治疗.
1. 一般治疗
非手术治疗原则是解除括约肌痉挛，止痛，帮助排便，中断恶性循环，促使局部创面愈合.具体措施如下：排便后用1 : 50高锰酸钾温水坐浴,保持局部清洁；服缓泻剂或石蜡油，使大便松软、润滑；增加饮水和多纤维食物，以纠正便秘，保持大便通畅；肛裂局部麻醉后，患者侧卧位，先用示指扩肛后，逐渐伸入两中指,维持扩张5分钟.扩张后可解除括约肌痉挛，扩大创面，促进裂愈合.但此法复发率高，可并发出血、肛周脓肿、大便失禁等.
2. 手术治疗
<1>肛裂切除术即切除全部增殖的裂缘、前哨痔、肥大的肛乳头、发炎的隐窝和深部不健康的组织直至暴露肛管括约肌，可同
时切断部分外括约肌皮下部或内括约肌，创面敞开引流.缺点为愈合较慢.
<2>肛管内括约肌切断术肛管内括约肌为环形的不随意肌，它的痉挛收缩是引起肛裂疼痛的主要原因.手术方法是在肛管一侧距肛缘1〜1.5cm做小切达内括约肌下缘，确定括约肌间沟后分离内括约肌至齿状线，剪断内括约肌，然后扩张至4指，电灼或压迫止血后缝合切,可一并切除肥大肛乳头、前哨痔，肛裂在数周后自行愈合.该方法治愈率高，但手术不当可导致肛门失禁.
肛周脓肿是肛管、直肠周围软组织内或其周围间隙内发生急性化脓性感染，并形成脓肿，称为肛管、直肠周围脓肿.其特点是自行破溃，或在手术切开引流后常形成肛痿.是常见的肛管直肠疾病.常见的致病菌有大肠杆菌、金黄色葡萄球菌、链球菌和绿脓杆菌，偶有厌氧性细菌和结核杆菌，常是多种病菌混合感染.肛门周围皮下脓肿最常见，多由肛腺感染经外括约肌皮下部向外或直接向外扩散而成.
病因：引起肛周脓肿的病因较多，主要原因有以下几个方面：
1. 感染性因素
现代医学认为，感染是引起本病的主要原因.
2. 医源性因素
临床上属医源性引起的肛门直肠周围脓肿也不少见.如因操作不当或药剂不洁感染形成黏膜下脓肿；直肠周围注射化学药物刺激，引起组织坏死，造成直肠周围脓肿；乙状结肠镜检查，造成腹膜穿孔感染，引起直肠后间隙脓肿等.
3. 手术后因素
临床上亦可见到肛门直肠手术引起感染，而形成的直肠周围脓肿，以及尿道术后感染、会阴部术后感染、产后会阴破裂缝合后感染、尾骶骨骨髓炎术后感染等引起的脓肿.
4. 其他
直肠内异物损伤后感染，放线菌病，直肠憩室炎感染，肛管直肠癌破溃或波及深部的感染，及身体虚弱，抵抗力低下，或患有慢性消耗性疾病，或营养不良，都是肛门直肠周围脓肿的发病原因.
分类：
1. 按感染病菌分类
＜1＞非特异性肛周脓肿由大肠埃希杆菌、厌氧菌等混合感染引起；
＜2＞特异性感染临床较为少见，以结核性脓肿为主.
2. 按脓肿部位分类
＜1＞肛提肌下脓肿＜低位脓肿〉包括肛周皮下脓肿、坐骨直肠间
隙脓肿、低位马蹄形脓肿等;
＜2＞肛提肌上脓肿＜高位脓肿〉包括骨盆直肠间隙脓肿、直肠后
间隙脓肿和高位马蹄形脓肿等.
3. 按脓肿的最后结局分类
痿管性脓肿及非痿管性脓肿2大类.
＜1＞非痿管性脓肿凡与肛窦、肛腺无关，最终不残留肛痿者，均属非痿管性脓肿；
＜2＞痿管性脓肿即为经肛窦、肛腺感染而致，最后遗留肛痿者.
临床表现：
先感到肛门周围出现小硬块或肿块，继而疼痛加剧、红肿发热、坠胀不适、坐卧不宁、夜不能眠、大便秘结、排尿不畅成里急后重等直肠刺激症状.并随之出现全身不适、精神疲惫乏力、体温升高、食欲减退、寒战高热等全身中毒症状.一般在1周左右可形成脓肿，在肛门周围成直肠内指诊可摸到柔软、压痛、有波动的肿物，用注射器穿刺可抽出脓汁.若自行溃破或切开排脓后疼痛缓解或消失,体温下降，全身情况好转.但流脓的伤却不易愈合或暂时愈合后又复发流脓，经久不愈,就成为肛痿.由于脓肿发生的位置不同，症状也不同.
检查：
1. B超可测及脓腔.
2. 血白细胞及中性粒细胞计数增多.
3. 肛门周围有硬结或肿块，局部温度增高、压痛或有波动.位于肛提肌以上的脓肿，直肠指检可触及压痛性肿块，直肠内穿刺可抽出脓液.
治疗：
少数肛周脓肿用抗生素，热水坐浴及局部理疗等可以消散，但多数需要手术治疗，手术有两种方式.
1. 单纯性脓肿的治疗
可在截石位或侧卧下，用局麻或腰麻，在脓肿部位做放射状切，放出脓液后，伸入示指探查脓腔大小，分开其间隔.必要时将切边缘皮肤切开少许，以利引流，最后用凡士林纱条放入脓腔做引流.
2. 脓腔与肛痿相通的脓肿
可在切开脓肿后，用探针仔细检查内，然后切开痿管，适当切除皮肤和皮下组织，内周围组织也稍加切除，使引流通畅.如内较深,痿管通过肛管括约肌，可采用挂线疗法.以上手术优点是脓肿一期治愈，不再形成肛痿.但在急性炎症中，找内有困难时，不应盲目寻找，以免炎症蔓延或形成假道，仅做切开排脓，待形成肛痿后，再做肛痿手术.二期手术优点是效果准确，治愈率较高.