胃癌化疗专题知识讲座.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,1/8/2022,#,胃癌化疗专题知识讲座,胃癌化疗专题知识讲座,第1页,4/26/2025,2,胃癌化疗目标,新辅助化疗降低肿瘤分期，提升,R0,切除,率,辅助化疗降低复发率，提升生存率,晚期姑息化疗缓解症状，提升生存质量,R0,为切除后显微镜下无残留，,R1,为显微镜下有残留，,R2,为肉眼可见有肿瘤残留。,胃癌化疗专题知识讲座,第2页,4/26/2025,3,术前化疗,又称新辅助化疗（,neo-adjuvant chemotherapy,），短程化疗使癌灶局限，提升手术切除率，并抑制癌细胞生物活性，降低术中播散，毁灭亚临床灶，降低术后复发，降低手术切除难度，增加手术安全性与有效性。,胃癌化疗专题知识讲座,第3页,4/26/2025,4,术中化疗,:,术中将化疗药直接注入腹腔（有腹膜播散种植或残留癌灶时）或动静脉（按照转移部位）。主要是预防肿瘤在腹腔内复发。,胃癌术后局部复发率高达,38%-85%,，尤其是淋巴结有转移患者，局部复发率高达,80%,以上。,胃癌化疗专题知识讲座,第4页,4/26/2025,5,术后化疗：,重点是,期患者，针对亚临床灶辅助化疗，预防复发与转移，有可能提升,5,年生存率。,术后化疗十分必要。最近完成,SWOG9008,研究结果显示，术后联合放化疗,3,年无病生存率及中位生存期均优于单纯手术者。,胃癌化疗专题知识讲座,第5页,4/26/2025,6,晚期姑息化疗：,治疗原发及转移灶，能够取得很好近期疗效，缓解症状，改进生活质量，尽可能延长生活质量。,既往晚期胃癌治疗情形是：有效率提升，缓解期短，生活质量改进不理想，生存期延长不显著。,伴随新抗癌药品在临床上广泛应用，以及新给药策略，姑息性化疗显示出显著临床受益，,生存期提升一倍以上,。,胃癌化疗专题知识讲座,第6页,4/26/2025,7,化疗分为诱导化疗和补救化疗。,诱导化疗：,induction chemotherapy,，首选方案，一线方案。,首次化疗至关主要,，对整个病例疗效、毒副反应、患者耐受性影响较大。,补救化疗：,salvage treament,，挽救治疗。,诱导化疗失败后普通不能再用原方案药品化疗,，应该选取二线药品联合化疗。,胃癌化疗专题知识讲座,第7页,4/26/2025,8,胃癌化疗面临迷惑,怎样来评价目标实现？,怎样来平衡化疗“利”和“弊”？,疗效,vs,毒性,怎样来制订化疗方案？,药品选择,单药,vs,联合（两药或三药）,-,疗程,是否有生物标志物能够预测疗效？,胃癌化疗专题知识讲座,第8页,4/26/2025,9,1,、,早期胃癌术后可不化疗，有以下情况者可酌情化疗：,A：病理类型恶性程度高；,B：脉管癌栓或淋巴结转移；,C：浅表广泛型癌灶面积大于5cm2；,D：多发癌灶；,E：青年患者（40岁以下）。,2、进展期胃癌：包含不能手术者、姑息手术者、根治术后复发不能再手术者，应采取联合化疗为主内科综合治疗。,局部进展期胃癌治疗新模式,!,新辅助化疗,/,围手术期化 疗,二、化疗适应症：,胃癌化疗专题知识讲座,第9页,4/26/2025,10,新辅助化疗适应征,新辅助化疗目标：,实现肿瘤降期；,提升手术切除率,降低术后复发转移,延长患者生存期,尽可能降低对患者身体情况和脏器功效影响以降低围手术期并发症,新辅助化疗适合用于：无远处转移局部进展期胃癌（,2A,）,胃癌化疗专题知识讲座,第10页,4/26/2025,11,新辅助化疗药品及方案选择,起源于晚期胃癌化疗：非单药！,高效、低毒：降期、安全,手术根治性切除率高,循证医学证据,个体化,胃癌化疗专题知识讲座,第11页,4/26/2025,12,Magic Study:,围手术期,ECF,化疗,（,表阿霉素,+,顺铂,+,5-氟尿嘧啶,）,R,A,N,D,O,M,I,Z,E,ECF X3,N=250,N=253,可切除远端食道和胃腺癌,ECF X3,手术,手术,入组时间,:1994,7,-,4,Cunningham et al NEJM,胃癌化疗专题知识讲座,第12页,4/26/2025,13,MAGIC:,术前,ECF,化疗是否提升切除率,?,70%(166/,240,),166,240,14,天,单纯手术,N=253,0.03,P,66%,166/253,0.64,68%,R0,切除率,-ITT,169/250,R0,切除,-ITT,79%(169/,219,),R0,切除率,169,R0,切除,219,接收手术患者,99,天,中位术前治疗时间,术,前,ECF,N=250,胃癌化疗专题知识讲座,第13页,4/26/2025,14,MAGIC:,无进展生存时间,*,Logrank p-value=0.0001,Hazard Ratio=0.66(95%CI 0.53-0.81),Patients at risk,CSC,S,250,159,99,68,46,32,23,253,124,57,42,28,15,8,0.0,0.1,0.2,0.3,0.4,0.5,0.6,0.7,0.8,0.9,1.0,Months from randomisation,0,12,24,36,48,60,72,163,250,190,253,Events,Total,CSC,S,Progression-free Survival rate,*,包含疾病复发、进展、和任何原因造成死亡,胃癌化疗专题知识讲座,第14页,4/26/2025,15,MAGIC:,总体生存期,Patients at risk,Logrank p-value=0.009,Hazard Ratio=0.75(95%CI 0.60-0.93),CSC,S,250,168,111,79,52,38,27,253,155,80,50,31,18,9,0.0,0.1,0.2,0.3,0.4,0.5,0.6,0.7,0.8,0.9,1.0,Months from randomisation,0,12,24,36,48,60,72,149,250,170,253,Events,Total,CSC,S,Survival rate,胃癌化疗专题知识讲座,第15页,4/26/2025,16,可切除胃和低位食道癌围手术期化疗,:,显著提升无进展生存时间,显著延长总体生存期,MAGIC:,结论,Cunningham et al NEJM,胃癌化疗专题知识讲座,第16页,4/26/2025,17,可切除胃癌围手术期化疗,patient data-based metaanalysis:CT+S vs S,从,12,随机试验，,2284,患者中筛选出,2102,患者，包括,9,个试验，中位随访时间,5.3,年,CT+S vs S HR 0.87 P=0.003,转化为,5,年绝对生存率提升,4%,R0,切除率,67%vs 62%P=0.03,P.G.Thirion et al,ASCO abstr 4512,胃癌化疗专题知识讲座,第17页,4/26/2025,18,新辅助化疗评价及手术时机,首方案无效患者不在手术前再选择二线化疗,新辅助化疗尽可能及时评价，最好不超出,6,周,新辅助化疗有效患者应依据分期和患者对治疗反应程度，决定手术时机。如到达目标，尽早手术，如患者普通情况允许，化疗停顿三周左右手术为佳,.,胃癌化疗专题知识讲座,第18页,4/26/2025,19,新辅助化疗推荐方案及疗程,应遵照高效低毒标准，,选择联合化疗方案，尽可能防止选择单药,；可考虑化疗方案有：,ECF,（推荐分级为,1,）或其衍生方案,ECX,、,EOX,、,EOF,（,2A,）,氟尿嘧啶类药品包含卡培他滨联合顺铂或奥沙利铂（推荐分级为,2,），联合紫杉烷类（,2?,）如,FOLFOX/XELOX/XELOPTX,等,术前化疗周期数为,2-3,周期（,2B,）,新辅助化疗多结合术后辅助化疗同时进行,胃癌化疗专题知识讲座,第19页,4/26/2025,20,术后辅助化疗,胃癌化疗专题知识讲座,第20页,4/26/2025,21,辅助化疗循证医学,胃癌术后辅助化疗争议已久,从欧美到亚洲国家进行了许多相关研究（随机对照研究和荟萃分析）,早年研究对辅助化疗多趋向于否定，,多年来研究中，疗效渐趋向于必定,胃癌化疗专题知识讲座,第21页,4/26/2025,22,病例,:23 trials,，,4919 pts,方法,:,术后辅助化疗组,:2441,术后观察组,(,单纯手术,):2478,分析结果,:,3,年总生存率,:,化疗组,60.6%,单纯手术组,53.4%,(RR:0.85,95%CI:0.800.90),DFS:,化疗组更优,(RR:0.88,95%CI:0.770.99),复发率,:,化疗组复发率更低,(RR:0.78,95%CI:0.71-0.86),34,级毒副反应,(,骨髓抑制、胃肠道反应,):,化疗组更多,其中有,10,个试验出现化疗相关性死亡，共,15,人，发生率,1.58%,结论,:,胃癌根治术后进行辅助化疗 能提升生存率和无病生存期，降低复发率,08,年最新辅助化疗,Meta,分析,European Journal of Surgical Oncology(EJSO).02.,-,European Journal Of Surgical Oncology 02 002,胃癌化疗专题知识讲座,第22页,4/26/2025,23,S-1,在,/,期胃癌辅助治疗,（,ACTS-GC,）,随,机,化,S-1 80 mg/m2 qd x 4 weeks followed by 2 week rest x 1 year,observation,1,059,名,II/III,期患者 胃癌术后,Sakuvamoto et al,NEJM,胃癌化疗专题知识讲座,第23页,4/26/2025,24,S-1,在胃癌辅助治疗,3-year,Relapse-free Survival,3-year,Overall Survival,S-1,72%,80%,观察组,60%,70%,P-value,0.001,0.003,Hazard Ratio(95%CI),0.62(0.50-0.77),0.68(0.52-0.87),Sakuvamoto et al,NEJM,胃癌化疗专题知识讲座,第24页,4/26/2025,25,入选标准,:,Resected,Stage IB-I VM0,Gastric or,gastroesophageal,adenocarcinoma,Macdonald JS et al,ASCO GI Cancers Symposium,Abstract 6.,术后辅助放化疗,INT-0116,研究设计,5FU/LV,5FU/LV,RADIATION,5FU/LV,4,500 cGy,/28d,5FU/LV x 2,281,例,OBSERVATION,275,例,大个别肿瘤位于胃远端,:,20%为贲门癌,;,69%为T34 期,;,85%有淋巴结转移,；,D0,和,D1,占,90%,随机,胃癌化疗专题知识讲座,第25页,4/26/2025,26,总生存率：,INT 0116,Macdonald NEJM 345:725-730;,化放疗,仅手术,(P,0.001),41%,50%,胃癌化疗专题知识讲座,第26页,4/26/2025,27,无复发生存率：,INT 0116,Macdonald NEJM 345:725-730;,48%,31%,(P,0.001),胃癌化疗专题知识讲座,第27页,4/26/2025,28,INT 0116,复发情况,观察组,治疗组,局部,51,（,19%,）,21,（,7%,）,区域,126,（,46%,）,76,（,27%,）,远处,32,（,12%,）,36,（,13%,）,复发部位,胃癌化疗专题知识讲座,第28页,4/26/2025,29,INT0116,与,ACTS-GC,试验结果对比,试验,随机分组,病例数,3,年,OS%,3,年,RFS%,局部复发率,%,远处转移率,%,INT0116,放化疗组,281,50,48,7,13,手术组,271,41,31,19,12,ACTS-GC,化疗组,539,80.1,72.2,1.3,10.2,手术组,530,70.1,59.6,2.8,11.3,胃癌化疗专题知识讲座,第29页,4/26/2025,30,韩国,III,期试验,(ARTIST):,可切除胃癌术后辅助,XP,与,XP+,放疗,III,期试验,:,安全性分析,Lee,et al.ASCO GI,XP:,希罗达,mg/m,2,/day d1-14,顺铂,60 mg/m,2,d1 q3w,最多,6,疗程,D2,根治胃癌,主要终点,:3,年无病生存率,次要终点,:,总生存,毒性,生物标识分析,458,例患者随机化,随,机,化,XP:2,疗程,希罗达,1625 mg/m,2,/day+,放疗,45 Gy5,周,XP:2,疗程,胃癌化疗专题知识讲座,第30页,4/26/2025,31,韩国,III,期试验,(ARTIST):3/4,度血液学不良事件,Lee,et al.ASCO GI,不良事件,XP(n=228),XP+,放疗,(n=230),贫血,%,0.4,0.2,中性粒细胞降低,%,2.0,1.1,中性粒细胞降低性发烧,%,0.4,0.3,血小板降低,%,0.3,0.2,胃癌化疗专题知识讲座,第31页,4/26/2025,32,韩国,III,期试验,(ARTIST):,3/4,度临床不良事件,Lee,et al.ASCO GI,不良事件,XP(n=228),XP+,放疗,(n=230),恶心,%,2.5,2.5,腹泻,%,0.5,0.2,便秘,%,0.3,0.2,胃炎,%,0.3,0.4,手足综合症,(2/3,度,),%,4.5,3.1,胃癌化疗专题知识讲座,第32页,4/26/2025,33,韩国,III,期试验,(ARTIST):,结论,胃癌术后,XP,化疗能够耐受；,在,XP,方案辅助化疗基础上加放疗并不显著增加毒性；,大个别患者完成了计划术后治疗；,结果显示：,XP+,放疗在胃癌D2淋巴结清扫术后并未比,XP,显著降低复发，但在患者病理淋巴结转移手术方面有优势。,Lee,et al.ASCO GI,胃癌化疗专题知识讲座,第33页,4/26/2025,34,术后辅助化疗,当前术后辅助化疗还未达成共识,适用人群：有淋巴结转移者或,T3/T4,患者，高危,I,期患者,（分化程度差；淋巴管、血管、神经受侵）,我国推荐方案：,ECF,（,ECX/EOX/EOF,？,),氟尿嘧啶类药品包含卡培他滨、,S1,联合顺铂或奥沙利铂,:FOLFOX/XELOX/5-FU/CAPE/S1,氟尿嘧啶类药品包含卡培他滨、,S1,联合紫杉烷类（,?,）,卡培他滨、,S1,单药,胃癌化疗专题知识讲座,第34页,4/26/2025,35,术后辅助化疗基础标准,术后辅助化疗开始时间：,术后各脏器功效基础恢复正常，应尽早进行，最好在术后,4,周左右开始，不宜超出,8-12,周,如超出,3,月再进行辅助化疗可能难以带来生存益处,手术分期越晚、淋巴结清扫越不彻底、高危原因越多，术后辅助化疗力度就应该越强。,还需结合患者术后体力恢复情况、年纪和伴随基础疾病来进行选择。,如分期较早、高龄、体质差、营养摄入不足而又含有辅助化疗适应征者，推荐采取口服氟尿嘧啶类单药如卡培他滨化疗。,胃癌化疗专题知识讲座,第35页,4/26/2025,36,胃癌术后辅助化疗疗程,尚无一致结论，欧美倾向于数月，日本多施行,1,年,因为没有深入循证医学依据，个别教授提议沿用结肠癌经验,以,6,月为适当,?,最长不超出,12,月？,胃癌化疗专题知识讲座,第36页,4/26/2025,37,术后放化疗,术后放化疗目标：降低局部复发,D0,或,D1,切除术后患者，放化疗有利于改进生存期。,D2,根治术后局部复发并非是主要远期生存影响原因，术后放化疗是否会改进,D2,根治术后患者远期生存有待探讨。,胃癌化疗专题知识讲座,第37页,4/26/2025,38,晚期胃癌姑息化疗,胃癌化疗专题知识讲座,第38页,4/26/2025,39,晚期胃癌姑息化疗,治疗目标：缓解症状，改进,QOL,（生命质量评价），延长,OS,（总生存期）,适应证：可能从全身化疗中受益者,基础条件：,KPS,评分,60,预期寿命,2,个月,主要脏器功效、血液生化学检验基础正常,禁忌证：,伴有任何不可控制内科疾病或严重感染需要治疗者；,伴有完全或不全肠梗阻、消化道活动性出血、穿孔等；,生化、血液学检验存在禁忌症者,胃癌化疗专题知识讲座,第39页,4/26/2025,40,进展期胃癌三联方案,总生存,研究,治疗方案,n,中位,(months),1 year(%),p,Wils et al.JCO 1991,FAM,103,7.3,22,0.004,FAMTX,105,10.5,41,Vanhoefer et al.JCO,FAMTX,96,NR,28,0.73(FAMTX vs ELF),ELF,90,6.7,25,FUP,91,7.2,27,0.77(FAMTX vs FUP),Webb et al.JCO 1997,FAMTX,130,6.1,22,0.0005,Waters et al.BJC 1999,ECF,126,8.7,37,Ross et al.JCO,MCF,285,8.7,32.7,0.315,ECF,289,9.4,40.2,之前，,ECF,是治疗进展期胃癌标准三联治疗方案,胃癌化疗专题知识讲座,第40页,4/26/2025,41,REAL-2:,试验设计,未经治疗,胃癌,-,食管癌 或胃癌,(n=1002),Epirubicin+cisplatin+5-FU(ECF),Epirubicin+cisplatin+capecitabine(ECX),Epirubicin+oxaliplatin+5-FU (EOF),Epirubicin+oxaliplatin+capecitabine(EOX,),随机化,Cunningham et al.NEJM,胃癌化疗专题知识讲座,第41页,4/26/2025,42,REAL-2:,疗效（,Efficacy,）,Efficacy,ECFN=263,ECXN=250,EOFN=245,EOXN=244,P:,ECF vs EOX,RR(%),41,46,42,48,1 year OS(%),37.7,40.8,40.4,46.8,OS(mo),9.9,9.9,9.3,11.2,0.025,Cunningham et al.ASCO LBA 4017,胃癌化疗专题知识讲座,第42页,4/26/2025,43,REAL-2:,总生存*,卡培他滨 非劣效于静脉,5-FU,奥沙利铂非劣效于顺铂,C,apecitabine(n=480),5-FU(n=484),10.9,9.6,12,Estimated probability,24,36,0.8,0.6,0.4,0.2,0.0,1.0,HR=0.86(95%CI:0.800.99),*Per protocol population,Months,24,48,72,12,36,10.4,10.0,HR=0.92(95%CI:0.81.1),60,1.0,0.8,0.6,0.4,0.2,0.0,Oxaliplatin(n=474),Cisplatin(n=490),Estimated probability,Months,0,0,Cunningham et al.NEJM,胃癌化疗专题知识讲座,第43页,4/26/2025,44,REAL-2:,生存获益*,ECF vs EOX,*ITT population,12,Months,24,36,0.8,0.6,0.4,0.2,0.0,1.0,0,HR=0.80(95%CI:0.660.97)Log-rank p=0.02,11.2,9.9,Estimated probability,1-yr,生存,(95%CI),EOX(n=244),46.8(40.452.9),ECF(n=263),37.7(31.843.6),Cunningham et al.NEJM,胃癌化疗专题知识讲座,第44页,4/26/2025,45,ECF,EOF,ECX,EOX,Grade 3/4 non-haematological toxicity,%,36,42,33,45,Grade 3/4 neutropenia,%,42,30,51,28,p-value,0.008,0.0043,0.001,REAL 2:,安全性,综合各项安全指标，,EOX,相对最好,Cunningham et al.ASCO LBA 4017,胃癌化疗专题知识讲座,第45页,4/26/2025,46,REAL-2,结论,奥沙利铂能够替换顺铂,卡培他滨可替换,5-FU,EOX,较,ECF,提升生存,EOX,是治疗进展期胃癌新标准,Cunningham et al.NEJM,胃癌化疗专题知识讲座,第46页,4/26/2025,47,三药和两药方案直接比较,V-325 III,期试验,:DCF vs FP,首要目标,:DCF,疾病进展时间（,TTP,）优于,FP,结果,(DCF vs FP),TTP:5.6 vs 3.7 months;HR=1.47;p0.001,总生存,:9.2 vs 8.6 month;HR=1.29;p=0.02,不过,级不良事件,全部,:69%vs 59%,中性粒细胞降低,:82%vs 57%,复杂中性粒细胞降低,:29%vs 12%,多西紫杉醇,l+,顺铂,+infused 5-FU(DCF),顺铂,+infused 5-FU(FP),Van Cutsem et al.JCO,R,未经治疗,进展期胃癌,(n=445),R,未经治疗,进展期胃癌,(n=445),R,未经治疗,进展期胃癌,(n=445),胃癌化疗专题知识讲座,第47页,4/26/2025,48,多西紫杉醇每七天方案,:ATTAX,一项,II,期随机试验,Tebbutt et al.ASCO,DCF(n=50),DX(n=56),有效率,47%,26%,中位,PFS,5.8,4.6,中位,OS,11.4,10.5,粒细胞降低相关性发烧,4%,2%,Weekly docetaxel 30mg/m2 d1,d8+cisplatin 60mg/m,2,d1+infused 5-FU 200mg/m,2,/day(DCF),Weekly docetaxel 30mg/m,2,d1,d8+capecitabine 1600mg/m,2,d114 q3w(DX),DCF,每七天应用多西紫杉醇是一个可选择低毒性方案,R,未经治疗,进展期胃癌,胃癌化疗专题知识讲座,第48页,4/26/2025,49,CPT-11 for AGC,期多中心临床研究（,ASCO,）,FFCD 9803,法国,例 数,RR,mTTP,mOS,LV5FU2,45,13%,3.2m,6.8m,LV5FU2-DDP,44,27%,4.9m,9.5m,LV5FU2-CPT-11,45,40%,6.7m,11.3m,Bouche O et al.J Clin Oncol;22:431927,胃癌化疗专题知识讲座,第49页,4/26/2025,50,晚期姑息化疗,与最正确支持治疗相比化疗可改进生存,联合化疗优于单药,三药疗效优于两药，但毒性显著增加,对于老年体弱患者可选择单药希罗达或,S1,肿瘤全身播散、恶液质，肿瘤出血并发贫血等并发症，这些患者无法耐受常规联合化疗，临床上可给予个体化单药化疗，如化疗有效，普通情况改进后可取得联合化疗机会,疗程还未达成共识,胃癌化疗专题知识讲座,第50页,4/26/2025,51,胃癌常规方案选择,全部选择,:,1.5FU/CAPE/S-1,2.DDP+5FU,3.OXA+CAPE/5FU,4.,ECF,（,ECX/EOX/EOF,？,),5.DCF,（,PF/DF/wDCF/DC/DX,）,6.CPT-11+5FU/CAPE/S-1/DDP,7.,分子靶点药品,胃癌化疗专题知识讲座,第51页,4/26/2025,52,生物标志物疗效预测,胃癌化疗专题知识讲座,第52页,4/26/2025,53,个体化化疗,经过药品基因组学对患者基因进行检测，如对一些疾病相关基因单核苷酸多态性,(SNP),检测，进而发觉对,特定药品,具敏感性或抵抗性患病人群,SNP,差异，指导临床开出适合每个个体治疗,“,基因处方,”,。不但患者能取得最正确治疗效果，而且能防止药品不良反应，真正到达,“,用药个体化,”,目标。,胃癌化疗专题知识讲座,第53页,4/26/2025,54,胃癌常见药品,氟尿嘧啶类（,5-Fu,、卡培他滨、,S-1,）,铂类（顺铂、草酸铂）,紫杉类（紫杉醇、多西他赛）,蒽环类（阿霉素、表阿霉素）,伊立替康,靶向药品,胃癌化疗专题知识讲座,第54页,4/26/2025,55,5-Fu,TS,胸苷酸合成酶,(thymidylate synthase,TS),DNA,合成路径中一个限速酶。,TS,基因位于,18,号染色体,p11.32,，有,7,个外显子、,6,个内含子，长,16kb,。,5-FU,经过尿苷激酶作用生成磷酸氟尿嘧啶脱氧核苷,(FdUMP),，,FdUMP,抑制,TS,而阻止肿瘤细胞,DNA,合成。,TS,高表示因为需要释放足够多,5-FU,来抑制,TS,活性，这就造成了对,5-FU,耐药。,TS,蛋白和基因表示水平与,5-FU,为基础胃癌患者化疗疗效呈负相关。,胃癌化疗专题知识讲座,第55页,4/26/2025,56,5-Fu,二氢嘧啶脱氢酶,DPD),二氢嘧啶脱氢酶,(dihydropyrimidine dehydrogenase,DPD),1.DPD,是一个内生嘧啶，是,5-FU,分解代谢限速酶。,2.DPD,活性缺乏可造成,5-FU,体内去除受阻，半衰期显著延长，分解减弱而合成增加，细胞毒性也对应增强；相反，当,DPD,高表示即活性增加时，,5-FU,分解增加而合成降低这么就造成了耐药。,胃癌化疗专题知识讲座,第56页,4/26/2025,57,胃癌应用（,2,）,铂类药品,ERCC1,（,Excision Repair Cross Complement Group 1,，核苷酸切除修复交叉互补基因,1,）是第一个被发觉人类,DNA,损伤修复基因，位于,19,号染色体长臂，其编码产物是高度保守单链,DNA,核酸内切酶，参加,DNA,链切割和损伤识别。,临床研究已证实,ERCC1,参加铂类化疗耐药,发生，其表示水平与各种癌症铂类化疗疗效和生存期呈,负相关,，即表示水平低患者对铂类药品敏感，反之表示水平高患者表现耐药。,ERCC1,基因高表示与顺铂为基础对胃癌化疗疗效和生存率呈负相关,。,胃癌化疗专题知识讲座,第57页,4/26/2025,58,紫杉醇类药品,-,微管蛋白,III,紫杉醇类药品如紫杉醇,(paclitaxel),能促进微管聚合，抑制微管解聚，使细胞有丝分裂停顿，造成细胞凋亡。,-,微管蛋白,III(-tubulin III),H4,基因,编码,亚基,-,微管蛋白同型物表示增加可能是耐药性产生一个机制。,水平增高同细胞对紫杉醇类药品,耐药性,呈正相关,与,胃癌化疗疗效和生存率呈负相关,。,胃癌化疗专题知识讲座,第58页,4/26/2025,59,伊立替康,-UGT1A1,尿苷二磷酸葡醛酸转移酶,1A(UGT1A),是,CPT-11,活性产物,SN38,在体内代谢失活主要代谢酶,在,CPT-11,治疗中，,UGT1A1*28,等位基因存在造成活性代谢产物,SN-38,显著增加，,从而发生腹泻,/,中性粒细胞降低几率显著增加。,UGT1A1,开启子区,7/7TA,纯合子基因型患者在使用伊立替康治疗时应减量。,UGT1A1,开启子区,TA,重复序列进行检测以预测毒副作用发生。,UGT1A1,基因型检测可能用于临床预测与,CPT-11,相关严重毒副作用发生。,胃癌化疗专题知识讲座,第59页,4/26/2025,60,小结,遵照循证医学标准，方案有据可循,辅助化疗，首先考虑安全性，尤其是远期毒性需要防止,新辅助化疗，首选疗效高方案,姑息化疗，有症状者，首先选择疗效,经济原因和患者意愿也是选择方案考虑,分子标志物在未来可能指导个体化治疗选择,胃癌化疗专题知识讲座,第60页,4/26/2025,61,NCCN,胃癌临床实践指南,版更新关键点解读,今年,3,月美国国家综合癌症网络,(NCCN),公布了,年第,1,版,NCCN,胃癌临床实践指南,（以下简称指南），在内容上，,版与,年第,2,版相比，在胃癌诊疗、化 疗、同期放化疗、手术等方面进行了主要更新。,（,胃癌化疗专题知识讲座,第61页,4/26/2025,62,一）诊疗,伴随胃癌研究深入，学者对于胃癌诊疗以及早期胃癌治疗越来越重视，指南对于这个别进展关注也是连续升温，近几年指南修订，该个别内容每一版都有大幅度更新。首先在诊疗上新增推荐,内镜下粘膜切除术,(EMR)对小病灶检验评定。认为EMR切除病灶3cm 能够完全实施，并提供更多组织标本以利于病理医生更加好评定：组织分化程度、脉管浸润及浸润深度等，而进行更准确T分期。,切取活检,是潜在治疗方法。同时把内镜下取材多点取材8-10点降低至6-8点，更贴近实际临床,实践。,胃癌化疗专题知识讲座,第62页,4/26/2025,63,对于,EMR,或者,ESD,治疗方面效果评价进行了详细 阐述，指南新增：,EMR,治疗应用于早期胃癌，若病灶直径小于,1.5cm,，组织病理学为高或中分化，浸润深度未超出粘膜下层浅肌层，无脉管浸 润，治疗已足够。内镜下粘膜剥离术,(ESD),对胃小病灶整块切除已经被证实比,EMR,在早期胃癌中更有效，但要求术者具备更高技巧和完备 器材，可伴相关并发症如穿孔等。日本胃癌指南则推荐,EMR,用于直径,3cm,且无溃疡形成早期胃癌。,EMR,或,ESD,治疗早期胃癌，病理证实为 低分化、证实含有脉管浸润、淋巴结转移或侵犯胃壁粘膜下层深肌层，则认为切除不完全，应该考虑继续行胃切除及周围淋巴结清扫术。,胃癌化疗专题知识讲座,第63页,4/26/2025,64,（二）化疗,版指南对化疗推荐进行了大幅度更新，最显著改变为提出了,两药方案因为其低毒性而成为首选标准,，同时对于普通情况良好、身 体情况良好且能定时评定毒副反应患者，仍保留了三药联合方案供选择。新指南首次将全身治疗方案推荐分为首选方案（,Preferred regimen,）和其它方案（,Other regimen,）。术前化疗首选紫杉醇,+,卡铂、顺铂,+5-FU,、奥沙利铂,+5-FU,（,1,类）及顺铂,+,卡培他滨、奥沙利铂,+,卡培他滨（,2A,类）方案；围手术期化疗首选,ECF,及其改良方案和顺铂,+5-FU,（,1,类）；转移性或者局部晚期胃癌则首选,DCF,及其改良方案（,1,类）、,ECF,及其改 良方案（,1,类）、氟尿嘧啶类（,5-FU,或卡培他滨）,+,顺铂和,5-FU+,伊立替康。,胃癌化疗专题知识讲座,第64页,4/26/2025,65,另外，新版指南对于患者生活质量重视程度显著提升，在晚期胃癌二线推荐中，多西他赛、紫杉醇和伊立替康等单药方案取代了之前个别两药或者三药方案。,（三）新增卡培他滨联合顺铂方案,第2版指南最大更新是采纳了来自亚洲CLASSIC研究结果，对于接收了,D2切除术,后胃癌患者，术后辅助化疗XELOX,（,奥沙利铂+希罗达）,方案为,唯一 推荐,，从此在NCCN指南中第一次有了针对D2切除术后患者术后治疗标准方案。,经腹近端胃癌,D2,式胃大部切除术用于胃癌治疗。胃癌分为早期、进展期。早期胃癌是指癌灶仅局限在黏膜内或黏膜下层，还未侵及浅肌层者。病变范围大小，有没有淋巴结转移，均不能作为判断早晚标准，惟一标准是侵犯深度。进展期胃癌是与早期胃癌相对而言。凡癌灶侵及肌层以上，不论大小或有没有淋巴结转移，均属进展期胃癌。,按照淋巴结去除范围不一样，可将胃癌手术方式分为根,1,、根,2,和根,3,三类。根是指对胃本身癌灶彻底切除。,1,、,2,、,3,是指对淋巴结去除范围，即去除第,1,站、第,2,站或第,3,站淋巴结。依据原发癌灶所处部位不一样（胃窦部、胃体部和胃底部），应去除对应第,1,站、第,2,站或第,3,站淋巴结所包含范围亦有不一样,胃癌化疗专题知识讲座,第65页,4/26/2025,66,年指南，再次采纳了来自亚洲,-,韩国一项最新研究,ARTIST,研究结果（,Lee J et al.J Clin Oncol,30,（,3,）：,268,），这也是,版指南最主要更新，,XP,方案因其可靠临床疗效和良好耐受 性被,NCCN,接纳，新增了,卡,培他滨联合顺铂方案,推荐用于接收,D2,术后辅助化疗。,胃癌化疗专题知识讲座,第66页,4/26/2025,67,ARTIST研究共入组了458例接收过D2手术患者，分期为IB-IV(M0)期，随机分为XP组（228例）和XP/XRT/XP组。术后治疗方案为：,XP组,顺铂(60 mg/m2,d1)+卡培他滨(mg/m2,d1-d14),，每3周为1周期共6周期；,XP/XRT/XP组：先行2周期XP方案化疗，随即给予卡培他滨(1650 mg/m2/d)+放疗(45Gy)共5周，之后在2周期XP方案化疗。,XP组75.4%、XP/XRT/XP组81.7%患者完成了治疗计划。中位随访53.2月，共有172例患者出现 了复发和转移，其中XP组和XP/XRT/XP分别有72例和55例，而两组3年,DFS,(78.2%vs 74.2%)无显著性差异。分层分析发觉，,对于有淋巴结转移 396例患者，XP/XRT/XP方案较于XP组可显著改进患者DFS(77.5%vs 72.3%,p=0.0365)。在安全性方面，除了两组3/4级粒细胞降低有差异 外，其余数据相当。,ARTIST研究虽未证实术后放疗对于D2术后患者有生存获益，不过鉴于XP良好有效性和安全性，推荐用于D2术后患者辅 助化疗。,胃癌化疗专题知识讲座,第67页,4/26/2025,68,（四）手术,年第,2,版对于,D1,，,D2,进行了详细定义，并对,D2,术式进行了推荐。然而，在,版最新指南中，对于,D1,，,D2,定义深入明确。然 而，不知出于什么原因，在讨论个别删除了对,D2,术式推荐。胃手术切缘从之前距肿瘤,5cm,改为,4cm,。总体而言，新指南对于手术治疗仍不够 重视，对于几项主要关于手术方式临床试验未纳入指南，如,KLASS,研究、,JCOG-9502,研究等，甚至个别胃癌淋巴结分站信息多年未更新，仍 停留在日本,年公布,14,版胃癌规约之前信息。,胃癌化疗专题知识讲座,第68页,4/26/2025,69,小结,版指南最大进展便是基于,ARTIST,研究结果对于进行了卡培他滨联合顺铂方案进行了推荐用于,D2,术后辅助化疗，,从而建立了卡培他滨联合铂类用于,D2,术后辅助化疗,标准方案,。不过，,版指南仍有一些不足，尤其对于手术方面关注不够。期待胃癌研究领域取得更多进 展，完善,NCCN,指南，同时为临床实践规范化治疗提供有力证据。,NCCN Nlinical Practice Guidel,胃癌化疗专题知识讲座,第69页,