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结直肠癌肝转移治疗规范
(一) 结直肠癌肝转移的定义。
1. 国际通用分类：
① 同时性肝转移。结直肠癌确诊时发现的或结直肠癌原发灶根治性切除术后6个月内发生的肝转移。
② 异时性肝转移。结直肠癌根治术6个月后发生的肝转移。
2・结直肠癌确诊时合并肝转移与结直肠癌原发灶根治术后的肝转移在诊断和治疗上有较大差异，因此本规范按“结直肠癌确诊时合并肝转移”和“结直肠癌根治术后发生肝转移”两方面阐述。
(二) 结直肠癌肝转移的诊断。
1. 结直肠癌确诊时肝转移的诊断。
(1) 对已确诊结直肠癌的患者，应当进行肝脏超声和/或增强CT影像检查，对于怀疑肝转移的患者加行血清AFP和肝脏MRI检查。PET-CT检查不作为常规推荐，可在病情需要时酌情应用。
(2) 肝转移灶的经皮针刺活检仅限于病情需要时应用。
(3) 结直肠癌手术中必须常规探查肝脏以进一步排除肝转移的可能，对可疑的肝脏结节可考虑术中活检。
2. 结直肠癌原发灶根治术后肝转移的诊断。
结直肠癌根治术后的患者，应当定期随访肝脏超声或/
和增强CT扫描，怀疑肝转移的患者应当加行肝脏MRI检查，
PET-CT扫描不作常规推荐。
（三）结直肠癌肝转移的治疗。
推荐所有肝转移患者接受多学科协作治疗。
手术完全切除肝转移灶仍是目前可能治愈结直肠癌肝转移的唯一方法，推荐符合下述手术适应证的患者在适当的时机接受手术治疗。
初始肝转移灶不可切除的患者推荐经多学科讨论后行新辅助化疗，以期转化为可切除肝转移并择机接受手术。1.肝转移灶手术的适应证和禁忌证。
（1）适应证：
① 结直肠癌原发灶能够或已经根治性切除。
② 根据肝脏解剖学基础和病灶范围肝转移灶可完全（R0）切除，且要求保留足够的肝脏功能，肝脏残留容积N50%（同步原发灶和肝转移灶切除）或N30% （分阶段原发灶和肝转移灶切除）。
③ 患者全身状况允许，没有不可切除的肝外转移病变。
（2）禁忌证：
① 结直肠癌原发灶不能取得根治性切除；
② 出现不能切除的肝外转移；
③ 预计术后残余肝脏容积不够；
④ 患者全身状况不能耐受手术。
2. 可切除的结直肠癌肝转移的治疗。
(1) 手术治疗。
① 结直肠癌确诊时合并肝转移。
在下列情况下，建议结直肠癌原发灶和肝转移灶同步切除：肝转移灶小、且多位于周边或局限于半肝，肝切除量低于50%,肝门部淋巴结、腹腔或其他远处转移均可手术切除时可考虑应用。
在下列情况下，建议结直肠癌原发灶和肝转移灶分阶段切除：
a先手术切除结直肠癌原发病灶，分阶段切除肝转移灶，时机选择在结直肠癌根治术后4〜6周。
b若在肝转移灶手术前进行治疗，肝转移灶的切除可延至原发灶切除后3个月内进行。
c急诊手术不推荐原发结直肠癌和肝脏转移病灶同步切除。
d可根治的复发性结直肠癌伴有可切除肝转移灶倾向于进行分阶段切除肝转移灶。
② 结直肠癌根治术后发生肝转移。
既往结直肠原发灶为根治性切除且不伴有原发灶复发，肝转移灶能完全切除且肝切除量低于70%(无肝硬化者)，应当予以手术切除肝转移灶。
③ 肝转移灶切除术后复发。
在全身状况和肝脏条件允许的情况下，对于可切除的肝转移灶术后的复发病灶，可进行二次、三次甚至多次的肝转移灶切除。
④ 肝转移灶手术方式的选择。
a肝转移灶切除后至少保留3根肝静脉中的1根且残肝容积N50% （同步原发灶和肝转移灶切除）或N30% （分阶段原发灶和肝转移灶切除）。
b转移灶的手术切缘一般应当有1cm正常肝组织，若转移灶位置特殊（如紧邻大血管）时则不必苛求，但仍应当符合Ro原则。
c如是局限于左半或右半肝的较大肝转移灶且无肝硬化者，可行规则的半肝切除。
d建议肝转移手术时采用术中超声检查，有助于发现术前影像学检查未能诊断的肝转移病灶。
（2）新辅助化疗。
①结直肠癌确诊时合并肝转移。在原发灶无出血、梗阻或穿孔时推荐术前治疗，方案可选FOLFOX/CapeOX、FOLFIRI或FOLFOXIRI，可联合分子靶向药物治疗；一般建议2〜3个月内完成。西妥昔单抗推荐用于K-ras基因野生型患者推荐用于Ras基因野生型患者。使用贝伐珠单抗时，建议手术时机选择在最后一次使用贝伐珠单抗6周以后。不建议多种靶向药物联合应用。
②结直肠癌根治术后发生的肝转移。原发灶切除术后未接受过化疗的患者，或者发现肝转移12个月前已完成化疗的患者，可采用术前治疗（方案同上）；肝转移发现前12个月内接受过化疗的患者，也可直接切除肝转移灶。
（3）切除术后的辅助化疗。
肝转移灶完全切除的患者推荐接受术后辅助化疗，建议手术前后化疗时间共为6个月。术后化疗方案建议可选5-FU/LV、卡培他滨、5-FU/LV/奥沙利铂或CapeOx方案。术前治疗有效的患者建议沿用术前方案，术前方案如包含贝伐珠单抗，建议术后第5周之后再沿用。
3. 不可切除的结直肠癌肝转移的治疗。（1）除合并出血、穿孔或梗阻等急症需要手术切除原发灶以外，不可切除的结直肠癌肝转移，推荐多学科讨论后进行新辅助化疗。化疗过程中每6-8周评估疗效，一旦达到可手术切除条件，建议尽早手术。转化后可切除的结直肠癌肝转移等同适用上述可切除的肝转移相关治疗原则。
经多学科讨论确定肝转移不可能转化为可切除和/或合并不可切除的肝外转移，参见〈复发/转移性结直肠癌化疗＞。
（2）射频消融。
①一般情况不适宜或不愿意接受手术治疗的可切除结直肠癌肝转移患者推荐使用射频消融，射频消融的肝转移灶的最大直径小于3cm且一次消融最多3枚。
②预期术后残余肝脏体积过小时，建议先切除部分较大的肝转移灶，对剩余直径小于3cm的转移病灶进行射频消融。
（3）放射治疗。
无法手术切除的肝转移灶，若全身化疗、肝动脉灌注化疗或射频消融无效，建议放射治疗。
（4）肝动脉灌注化疗。
对无法手术切除的转移灶局限于肝脏患者，可考虑肝动脉灌注化疗。