广州地铁事故案例分析PPT.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,广州地铁事故案例分析,竹子林车厂组,1,一、广州地铁西朗车厂挤岔事故,2,事故背景,2006,年,11,月,9,日，车厂内有两项相关施工作业：,1,）,8:30-17:00,，工建一分部在南北岔群作业，其中一组人员在,L8,号道岔进行清扫作业,2,）,10:30,13:30,，根据作业安排，供电一分部在车厂,L-1,至,11,道进行接触网隔离开关检修，需开行,G122,工程车配合。,3,事故经过,10:43,，,G122,工程车在,7A,停稳，开始作业。,11:05,，信号楼值班员邓,X,到饭堂打饭离开信号楼。,11:15,，因作业需要，工建作业人员张,X,用对讲机联系作业防护人员王,XX,，并通知王,XX,将,L8,号道岔操作一个位置。,11:15,，王,X,接到张,X,通知后，在信号控制室将,L2/8,号道岔解锁，并于,11:15:25,，将,L2/8,号道岔操纵至反位，并锁定。,备注：当时，在信号控制室的值班员邵,X,趴在桌子上看报纸，抬头看到了王,X,站起身，但没有监控到王,X,操作道岔。,4,事故经过,11:30,，,G122,工程车在,7A,作业完毕，因洗,6,至,L7,进路已封锁，,G122,工程车返回洗,6,。,备注：约,11:30,，乘务值班员邓,X,打饭回到信号楼，邓,X,和邵,X,一起在信号,MMI,桌旁吃饭。,11:32,G122,工程车到达,L2/8,号道岔时，调车员感觉道岔有异常，通知司机停车（,L2,号道岔位置在反位，工程车,G122,顺向挤过了,L2,号道岔）。,5,事故分析,主要原因：,1,、值班员邵,X,当班期间看报纸，未按规定监控信号控制台，未及时发现施工防护人员擅自操作,L2/8,号道岔，导致封锁进路上,L2,号道岔开通位置错误。,2,、在,G122,工程车由,7A,开往洗,6,过程中，乘务值班员邵,X,和邓,X,一起在信号,MMI,桌旁吃饭，未能及时发现,L2,号道岔位置错误。,6,事故分析,次要原因：,1,、施工防护人员王,X,擅自将,L2/8,号道岔解锁并操作至反位，导致,7A-,洗,6,封锁进路上的,L2,号道岔开通位置错误。,2,、,G122,工程车由,7A,开往洗,6,时，调车员没有认真确认,L2,号道岔位置是否正确，导致,G122,工程车挤过,L2,号道岔。,3,、乘务一分部擅自同意由工建作业防护人员（未经总部培训并持有,6502,操作证）操作,6502,信号设备，而且安全措施不到位、安全监控不到位。,7,整改措施,乘务值班员应加强工作责任心和安全意识，切实加强对信号控制设备的监管，严禁擅自操作封锁线路内的已加锁的道岔。,加强和规范车厂信号楼控制室的管理，已交付使用的信号控制台等相关设备，须由乘务值班员负责管理和操作。,加强对施工作业的安全管理，严禁施工防护人员未经授权擅自操作信号控制设备。,工程车司机加强工作责任心和提高业务水平，组织工程车司机现场学习复式交分道岔的确认。,8,二、西朗车厂电客车进无电区事件,9,事故背景,2008,年,6,月,18,日，车厂内有两项相关施工作业：,1,）,A,施工作业计划，作业内容：车辆部在运用库,4,5,道,B,、,C,段进行库顶灯维修，作业时间：,8:45,16:30,。,2,）,B,施工作业计划，作业内容：供电一分部在,1A,至,11A,及,21,道接触网综合检修，,1D1/1D2/1D3,停电挂地线封锁。,。,10,事故经过,8:40,，,A,施工作业负责人向车厂调度请点。,8:51,，厂调向信号楼值班员布置,A,施工作业内容，但没有说明需停电封锁的作业注意事项。,8:54,，信号楼值班员电话询问厂调：,“,4,、,5,道,B,、,C,段是否要封锁,”,。厂调（下夜班调度员）回答：,“,已经请点了，等一下先,”,。值班员在施工登记本封锁栏上填写,“,不影响行车,”,的内容。此后，一直没有询问该施工封锁情况。,10:15,，厂调通知值班员,4,、,5,道,B,、,C,段停电，,D278,隔离开关处挂地线。,11,事故经过,10:16,，值班员在,6502,控制台上将,4,、,5,道,B,、,C,段信号机,“,戴帽,”,防护。,11:03,根据,B,施工作业计划，厂调向电调申请,1D1,、,1D2,、,1D3,区停电。,11:05,，,1D1,、,1D2,、,1D3,区停电后，厂调通知信号楼。值班员对,1D1,、,1D2,、,1D3,区（含,D278,隔离开关）,“,戴帽,”,防护。,13:07,，,B,施工计划作业完成，,1D1,、,1D2,、,1D3,区送电完毕，厂调通知信号楼送电信息，值班员撤除了,1D1,、,1D2,、,1D3,防护帽，,并将,D278,隔离开关停电防护帽同时撤除,。,12,事故经过,14:50,，,A,施工计划作业完毕，施工负责人销点并填写接触网断电,/,供电申请表，但由于当时下雨，检调暂未安排人员送电。,14:53,，厂调通知信号楼，,A,施工作业,14,：,50,销点，,4,、,5,道,B,、,C,段还是停电，乘务值班员接到通知回复：,“,好的,”,。,15:01,，厂调向信号楼布置,5152,车的调试任务，其调车计划（,6C-,牵,16-,试,14-,调试,-,试,14-,牵,16-2C,待令）。,16:42,，,5152,车调试完毕，电客车从试车线,14,道,-,牵,16,道停稳，司机换端完毕后联系信号楼动车。,13,事故经过,16:49,，,5152,车运行至距,19,号道岔,10,米时，司机听到巨响，并看到,4,道,C,段接触网上挂的接地线有大量火花，马上拉停列车降下受电弓，报告厂调现场情况。厂调通知司机待令。,16:51,，厂调接电调电话：车厂,1D2,区瞬间跳闸，厂调意识到是,5152,车进入无电区，马上到现场确认。,17:20,，厂调向行调汇报西朗车厂客车进入无电区。,14,事故分析,主要原因：,1,、车厂调度员在,D278,隔离开关断开，车厂,1-5,道,B,、,C,段停电的情况下，没有将停电区域完整告知乘务值班员；也没有按规定在,DCC,车厂线路布置图上设置防护。,2,、车厂调度员在组织调试列车经牵,16,道往,2,道,C,段前，没有通过接触网断电,/,供电申请表确认,D278,隔离开关和接触网供电状态，导致电客车进入无电区。,3,、车厂调度员在施工和调车组织过程中违章操作，安全措施落实不到位，是造成本次事件的主要原因。,15,事故分析,次要原因：,1,、信号楼值班员在了解到,4,、,5,道,B,、,C,段停电且,D278,隔离开关挂地线后，没有和车厂调度、乘务值班员,(,前台,),认真确认停电区域，未按规定在控制台上设置防护。,2,、信号楼值班员,没有通过车厂接触网停,/,送电记录表确认,D278,隔离开关和接触网供电状态，就盲目排列牵,16,道往,2,道,C,段的进路，导致电客车进入无电区。,3,、,信号楼值班员在施工防护、调车进路条件确认和安全互控上违章操作，措施落实不到位，是造成本次事件的次要原因。,16,整改措施,车厂调度员向信号楼值班员布置停电作业时，要详细明确停电范围（包括非作业区域但因此受影响而停电的区域），值班员必须复诵清楚。,车厂调度员、信号值班员必须严格按要求，在占线板、控制台或微机设备上设置相应的防护。,车厂调度员编制电客车调车计划填写,“,接触网设备是否正常,”,前，检查相应的调车进路接触网区域是否有停电作业。,乘务各分部组织车厂调度员、乘务值班员、客车司机对车厂接触网隔离开关状态确认及控制范围进行培训。,17,三、广州地铁压信号调车挤岔事故,18,事故背景,1999,年,11,月,15,日，车厂内有二批调车作业：,1,）,A,计划，工程车调车,2,）,B,计划，调试列车转轨,。,19,事故概况,11,：,20,分，,A,计划作业到第七勾（,G101+N1,）,17-1,时，因线路不够位要压警冲标（调车信号机）甩车。,11,：,21,分，调试列车试车完毕，信号楼值班员按照,B,计划排列试车线到牵出线的调车进路，白色光带没有排列出来（,35#,岔,D15,为红光带占用），但,29#,岔已错误转换。,11,：,23,分，,G101,车在,17,道解勾完毕，信号值班员在没有确认道岔开通位置的情况下就急急忙忙将,29#,岔加锁，同意司机原路折返，另一位信号值班员亦未认真监控及确认作业情况。,20,事故经过,11,：,24,分，调车司机自,17,道牵出时，未认真确认进路上的道岔是否正确，挤过,29#,岔将该道岔挤坏而不知觉。,信号楼两位值班员听到挤岔铃报警后，误以为是道岔故障。直至抢修人员赶到现场后才确认为挤岔。,21,事故分析,信号值班员在压信号调车作业时，违反,车厂运作手册,的相关规定，中途转换进路上的道岔，是造成本次挤岔事故的主要原因。,工程车司机在压信号作业牵出时，没有派调车员领车负责确认进路道岔开通位置，是造成这次事故的次要原因。,信号楼值班员准备进路时，没有严格执行互控、监控制度。,22,整改措施,在行车作业中，必须严格执行,“,呼唤应答确认,”,制度，确保,“,自控、互控、他控,”,落到实处。,机车车辆进行解、挂作业时如不够位，要压信号原路折返时，信号楼值班员不得办理另一条交叉进路，必须等待原路折返作业完毕后再安排其他的作业。,压信号调车作业时，应安排调车员领车，确认进路道岔开通位置正确后方可动车。,23,整改措施,竹子林车厂压信号调车安全措施：,1,、正常情况下不得压信号调车；,2,、当调车车列未全部进入目标线路信号机内方导致压信号时，信号楼值班员不得改变其原进路上（包括已解锁区段）任何道岔（包括防护道岔）的位置。,3,、压信号调车时，最高限速,10km/h,。司机应严格控制速度，认真瞭望，确认进路和道岔开通位置正确。,24,整改措施,4,、压信号调车时，信号楼值班员准备进路、开放信号必须遵循以下顺序及原则：,1),不能排列进路的区段，按列车运行方向，以单锁道岔方式，由近至远，逐副准备进路；,2),能排列进路的区段，按列车运行方向，由远至近开放信号；,3),整条进路准备完毕，必须接通光带检查，确认无误后方可通知司机动车。,4),压信号时，严禁排列短进路调车。,25,四、错排工程车出厂进路事件,26,事故背景,2007,年,1,月,4,日晚，,G122,工程车开行计划：,1,、供电一分部在长寿路西门口下行线接触网综合检修，开行,G122,。,2,、开行车次,526/525,，,526,次次日,0,：,10,在,X105,前待命，凭信号显示经下行线进入作业区；作业完毕经下行线回厂。,27,事故经过,22,：,29,分，,OCC,通过调度命令发布系统发布命令号码,268,的调度命令：,“,因接触网检修作业需要，准车厂坑口下行正线长寿路下行站台加开,524,次，返程长寿路坑口下行正线车厂加开,523,次,”,。,信号楼值班员通过调度命令发布系统打印调度命令时，错将,2006,年,12,月,29,日命令号码为,249,的调度命令当作,4,日晚的调度命令打印出来（,也是,524,次,），且另一名车厂值班员李某某未确认打出来的调度命令是否正确。,28,事故经过,23,：,50,左右，,524,次司机接到调度命令后报信号楼,524,次在,L12,道准备完毕，信号楼命令,524,次在,L12,道待令。,23,：,52,，信号楼值班员排列了,L12,道往西朗方向车厂的进路，并通知,524,次司机：,“,L12,道往西朗方向车厂信号黄灯好，可以动车,”,。,工程车司机发现接到的调度命令是坑口方向出厂的，与信号楼的命令不符。马上通知信号楼说调度命令是坑口方向出厂的。信号楼听到后马上叫,524,次在,L12,道待令。,29,事故经过,信号楼值班员检查核对后发现打印的调度命令有误，重新打印出命令号码为,268,的正确调度命令，并与行调核对。,命令核对完毕后，信号楼取消,L12,道往西朗方向的出厂进路，重新排列,L12,道往坑口方向的出厂进路。并通知,524,次司机动车。,30,事故分析,主要原因：,1,、信号楼值班员廖,X,在打印调度命令时，未仔细确认日期是否正确，导致打印了错误的调度命令，工作责任心差，是造成此次事件的主要原因。,2,、信号楼值班员李,X,接到廖,X,打印的调度命令后，未仔细确认调度命令日期是否正确，未及时发现调度命令打印错误，没有做到两名值班员之间的互控，是造成此次事件的主要原因。,31,事故分析,次要原因：,1,、车厂调度白,X,，作为车厂行车工作的总指挥，未能及时了解到当晚作业计划的变化情况，从而没有提前做好相关岗位的提醒工作，在事情发生时才通过电台得知此次事件，是造成此次事件的次要原因。,2,、车厂派班员曾,X,在接到行调的调度命令后，未提醒车厂值班员调度命令已和,施工行车通告,的作业计划有变化。是造成此次事件的一定原因。,32,整改措施,接收到调度命令后，车厂调度需和车厂派班员共同确认调度命令无误后，再由派班员派发给司机。,信号楼后台值班员打印出调度命令后，与前台值班员共同确认，并与车厂调度确认调度命令内容无误后，做好调度命令登记，并按命令执行。,33,五、赤沙车厂错排客车出厂进路,34,事故经过,2007,年,1,月,14,日,5,：,10,分，,0402,次司机在派班室出勤后到,5A,准备作业（车辆编号为,7576,）。,5,：,30,分，司机发现,2A75,车右侧司机室门故障，立即汇报车厂调度，此时轮值司机胡先林已到现场。,5,：,40,分，车厂调度通知司机换,4A,备用车（,7374,车）出厂，,0402,次司机马上到,4A,准备出车。,5,：,40,分左右，信号楼值班员接厂通知：,5A,的,0402,次列车改由,4A,备用车,7374,车替换出厂（,后台值班员收到更改通知后，未通知前台操作值班员）。,35,事故经过,5,：,42,分，,0402,次整备完毕，后台值班员指挥操作值班员：,“,04,车准备好了，可以排路,”,。,5,：,45,分,52,秒，操作值班员按原计划排列,5A,往转换轨,道的进路，排列进路时未执行呼唤应答制度。,后台值班员也未认真执行,“,一人操作，一人监控,”,的联控制度，在看到黄灯开放后，未认真确认就通知,0402,次司机动车（,实际开放的为,5,道往转换轨,的进路,）。,36,事故经过,5,：,45,分,59,秒；,0402,次司机发现,4A,信号未开放，马上通知乘务值班员：,“,0402,次已换车，,5A,信号开放了，但,4A,未开放,”,。信号楼值班员通知,0402,次在,4A,待令。,5,：,46,分,29,秒；乘务值班员核对计划后，取消,5A,出厂信号，于,5,：,48,分,03,秒开放,4A,往转换轨,道出厂信号。,37,事故分析,主要原因：,1,、乘务值班员（后台）在接收到更改发车计划时未通知前台值班员，未能确保前后台乘务值班员计划的一致性，是事件发生的主要原因之一。,2,、后台乘务值班员在前台乘务值班员排列进路时，未认真执行,“,一人操作，一人监控,”,的制度，未确认进路是否正确就盲目通知司机动车，也是本次事件发生的主要原因。,38,事故分析,次要原因：,1,、后台乘务值班员在发布排列,0402,次发车进路指令时不规范，前台乘务值班员未认真确认接收排列发车进路指令，排列进路时未执行呼唤应答制度，是导致本次事件的次要原因。,2,、当班的车厂调度在变更发车计划时，虽然通知了司机和信号楼，但不够敏感，未能对接收变更计划的岗位人员彻底跟踪到位。,39,整改措施,排列进路时，必须严格执行呼唤应答制度和,“,一人操作，一人监控,”,制度以及,“,干一勾，划一勾,”,制度。,车厂调度在变更调车或接,/,发车计划时，必须彻底跟踪到涉及计划的相关人员，确保变更计划落实、执行到位。,后台值班员在接到变更计划时，应做好记录并及时通知前台值班员，并确认其清楚变更计划内容及做好记录后。,进一步规范信号楼的标准化作业，赤沙信号楼前、后台值班员之间的作业联控采用手持行调电台进行呼唤应答。,40,六、擅自取消列车发车信号,41,事故经过,2008,年,9,月,11,日,5,：,55,，客车司机在,3,道,A,段,0902,次（,4748,车）整备过程中，发现,1A47,端列车紧急广播故障，司机报厂调：,“,复位,4F02,、,4F01,后不能恢复正常,”,。,6,：,00,，车厂调度员通知,0902,次司机换,2,道,A,段的,1314,车（备用车）出厂。,6,：,02,，厂调通知值班员：,“,09,车换,2A,的,1314,车,”,，值班员开放,0902,次,1314,车,2A,的发车信号后，通知,0902,次司机动车。（,0902,次列车原计划为,6,：,02,出厂）,42,事故经过,6,：,03,，检调向厂调报,4748,车广播修好，车厂调度说：,“,换开,4748,车吧,”,。,6,：,04,，厂调通知值班员：,“,4748,广播又行了，不用换了,”,，值班员回答说：,“,我已经开放信号了,”,，车厂调度说：,“,开放信号就换吧,”,。,值班员理解为,0902,次换回,3A,的,4748,车，就用对讲机呼叫司机取消,2A,的发车信号，在司机没有回应的情况下，就通知前台值班员取消,2A,的发车信号。,43,事故经过,此时，,0902,次司机已驾驶,2A,的,1314,车到库门一度停车，看到,2A,的出厂信号机由黄灯变为红灯，立即报告乘务值班员后在原地待令。,6,：,05,，值班员接司机报告后立即联系车厂调度，确定,2,道,A,段的,1314,车开行,0902,次后，再次重新开放,2,道,A,段的发车信号，列车晚点,159,秒出厂。,44,事故分析,主要原因：,后台乘务值班员用对讲机呼叫司机取消,2A,的发车信号,在没有得到,0902,次司机应答、也没有确认列车尚未启动的情况下，擅自指挥前台乘务值班员取消,0902,次列车的发车进路，是造成本次事件的主要原因。,45,事故分析,次要原因：,1,、车厂调度员布置变更出厂计划随意、混乱，再次布置出厂变更时没有明确告知乘务值班员,“,车次、车底、股道,”,，布置计划时广州话和普通话同时使用，导致乘务值班员产生误解，是造成本次事件的次要原因。,2,、当后台乘务值班员呼叫司机取消,2A,的发车信号,在没有得到,0902,次司机应答，也没有确认列车尚未启动的情况下,前台乘务值班员未做好,“,他控,”,，未能防止此次事件的发生。,46,整改措施,信号楼值班员在取消发车信号时严禁简化作业程序，必须先通知司机并得到应答，确认列车尚未启动并收回行车凭证后，方可取消发车进路。,车厂调度要合理布置作业计划，接发列车的计划须明确：车底号、股道，工作中统一使用标准用语，不得使用方言。,前台乘务值班员接到任何计划后，必须与车厂调度员进行核对确认,确保作业的准确性。,47,安全无小事！,违章猛于虎！,48,