胸部损伤病人的护理(校)课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,胸部损伤病人的护理,胸部损伤病人的护理,衢州市中医医院,张军,1,第一节 概 述,胸部是由,胸壁,、,胸膜,和,胸腔内器官,三部分组成。,骨性胸廓,由胸椎、,胸骨及连在其上的,十二对肋骨构成。,上、下口,2,胸膜腔：,内有胸膜覆盖，,脏层胸膜,与,壁层胸膜,间有,潜在,间隙称为,胸膜腔,。,胸膜腔内为负压：,吸气为-810cmH2O,呼气为-3 5cmH2O,两侧胸膜腔,互不相通,压力平衡,3,胸腔,分为右肺间隙、纵隔和左肺间隙。,纵隔：不是一个器官，而是一个解剖的区域,4,二、分 类,按胸壁结构的完整性与否,按照胸膜腔是否与外界相通,（一）闭合性损伤,不相通,高压水浪、气浪可致肺爆震伤,（二）开放性损伤,相通,（三）胸腹联合伤,5,开放性胸部损伤诊断的主要依据是,A、胸部皮肤裂伤,B、气管或食管裂伤,C、肋骨骨折刺破胸膜,D、开放性肋骨骨折,E、胸壁创口与胸膜腔相通,练一练,6,三、临床表现,1、胸痛：,2、呼吸困难（原因）,3、咯血,4、休克,shock,主要症状,7,三、临床表现,（二）体征,1.望：,胸壁表面、运动情况,2.触：,压痛、捻发音、骨摩擦音、气管移位等,3.叩：,积气鼓音、积液浊音,4.听：,呼吸音减弱或消失,（三）辅助检查,诊断性穿刺、,X,线检查,8,五、治 疗,生命,（一）非手术治疗,1.保持呼吸道通畅。呼吸困难者，经鼻孔或面罩供氧，必要时，可行气管内插管术或气管切开术,2.镇痛，抗感染。,3.抗休克等治疗：补液，输血等,（二）手术治疗,（剖胸探查的指征）,进行性出血、严重气管支气管损伤或肺裂伤、,心脏压塞、胸腹联合伤、存有异物。,抢救,9,概述,创伤性窒息是闭合性胸部伤中一种较为少见的综合病征，其发生率约占胸部伤的28。,10,创伤性窒息,当胸部和上腹部遭受强力挤压的瞬息间，伤者声门突然紧闭，气管及肺内空气不能外溢，两种因素同时作用的结果，引起胸内压骤然升高，压迫心脏及大静脉。由于上腔静脉系统缺乏静脉瓣，这一突然高压使右心血液逆流而引起静脉过度充盈和血液淤滞，并发广泛的毛细血管破裂和点状出血，甚至小静脉破裂出血。,11,脑皮质，视网膜，眼结膜，口腔粘膜以及面、颈及上胸部皮肤出现弥散性点状淤斑，严重引起脑缺氧，脑水肿，颅内压增高。,其严重程度与所受压力大小、挤压时间的长短、外力的功能都密切相关,12,治疗,对单纯创伤性窒息者仅需在严密观察下给予对症治疗，半卧位休息、保持呼吸道通畅、吸氧、适当止痛和镇静、以及应用抗菌素预防感染等。一般应限制静脉输液量和速度。,对皮肤粘膜的出血点或淤血斑，无须特殊处理，23周可自行吸收消退。,对于合并损伤应采取相应的急救和治疗措施，包括防治休克、血气脑的处理、及时的开颅或剖腹手术等。,创伤性窒息本身并不引起严重后果，其预后取决于胸内、颅脑及其他脏器损伤的严重程度。,13,第二节 肋骨骨折,肋骨的完整性和连续性中断,肋骨的特点：,13肋,粗短，且有锁骨、肩胛骨及胸肌保护，不易折断,47肋,长而薄，固定、易折断,810肋,长，前端有肋软骨形成肋弓,1112肋,前端游离，弹性较大,14,一、病 因,1.外来暴力：,直接暴力、间接暴力,（,跌倒、胸部前后挤压,）,2.病理因素：,恶性肿瘤、严重骨质疏松,15,二、分类及病理生理,按骨折断端是否与外界相通,开放性骨折,闭合性骨折,按损伤程度,单单,单多,多单,多多,16,二、分类及病理生理,单单 单多 多单,一般对呼吸影响不大,多根多处肋骨骨折,连枷胸（反常呼吸运动）纵隔扑动,骨折断端刺破壁胸膜和肺组织,气胸、血胸、皮下气肿、血痰、咯血,骨折断端刺破肋间血管,出血,撕破动脉,引起喷射性出血,17,连枷胸（反常呼吸运动,）,多根、多处肋骨骨折，特别是前侧局部胸壁，可因失去完整肋骨的支撑而软化，吸气时，软化区的胸壁内陷；呼气时，该区胸壁向外鼓出；此类胸廓称为,连枷胸,若软化去范围大，纵隔左右扑动，缺氧和二氧化碳潴留,18,三、临床表现及诊断,（一）症状,局部疼痛,；咯血；呼吸困难等。,19,三、临床表现及诊断,（二）体征,局部有压痛、肿胀，有时可触及骨折断端及骨摩擦感，反常呼吸运动，皮下气肿。,胸廓挤压征阳性,（三）并发症,气胸、血胸。,（四）胸部,X线检查或CT,可确诊,20,四、处理原则,（,一）,闭合性单处肋骨骨折,：,固定、止痛、防治并发症。,（二）闭合性多根多处肋骨骨折：,1.软化区范围小：止痛、固定或局部加压包扎；,2.软化区范围大，或两侧都有,反常呼吸,而导致呼吸道分泌物增多：,包扎固定,、,牵引固定,、,手术内固定,。,3.保持呼吸道通畅，防止感染。,4.建立人工气道24周，维持呼吸功能。,（三）开放性肋骨骨折：,清创缝合，内固定术，包扎固定。合并气胸、血胸者行胸膜腔闭式引流。应用抗生素，TAT。,21,包扎固定,宽胶布固定：由下向上叠瓦式固定，后起健侧脊柱旁，前方越过胸骨。,肋骨固定带，,固定,23,周,22,牵引固定,1.,局麻,2.,巾钳，中央区,3.,23Kg,4.,23周,23,内固定,软钢丝骨科普通钢板等,记忆合金肋骨骨折内固定接骨板,抓握式,肋骨环抱接骨板：粉碎性骨折,又称肋骨爪形钢板,24,镇痛,口服或肌注镇痛剂,镇痛泵,肋间神经阻滞法，椎骨旁肋骨神经注射2%利多卡因24ml,固定胸廓,25,五、护理诊断,1 气体交换受损,2 急性疼痛,3 潜在并发症：肺部和胸腔感染,26,六、护理措施,维持有效气体交换,减轻疼痛,预防感染,心理护理,现场急救,清理呼吸道分泌物,密切观察,固定,药物止痛,协助或指导病人咳嗽,密切观察体温,有效咳嗽,注意开放性损伤患者,合理使用抗生素,27,第三节 气胸,28,胸膜腔有关知识,什么是胸膜腔？,胸膜腔是由脏胸膜与壁胸膜之间形成的封闭腔隙。,胸膜腔负压形成与肺和胸廓的自然容积不同有关。,29,胸膜腔有关知识,腔内呈负压，有助于肺组织膨胀、维持肺的通气和换气功能；增加上下腔静脉的回心血量。,30,概念,：,胸膜腔内积气称为,气胸。,损伤性气胸：外伤导致胸膜腔内积气,空气来源,分类,闭合性气胸,开放性气胸,张力性气胸,31,一、闭合性气胸,（一）概念,：,空气经肺或胸壁的伤道进入胸膜腔，伤道迅速闭合，不再有气体进入胸膜腔，胸膜腔与大气不相通。,（二）,特点,：,多是肋骨骨折的并发症,不再继续漏气,胸膜腔内压增高，仍大,气压，患侧肺部分萎陷,32,闭合性气胸,（三）临床表现和诊断,1.小量气胸：萎陷30以下无明显症状。,2.大量气胸：萎陷50以上，患者出现低氧血症。,3.胸部x线检查,胸闷、胸痛、气促、气管移位、,伤侧叩诊呈鼓音,、听诊呼吸音减弱。,33,1.小量气胸：无需治疗，12周自行吸收。,2.大量气胸：胸穿、胸膜腔闭式引流。,3.抗感染。,处理原则,34,二、开放性气胸,（一）概念,胸壁有开放性伤口，胸膜腔与外界大气相通，,呼吸时空气可经伤口自由出入胸膜腔。,引起纵隔摆动，甚至出现呼吸、循环功能严重障碍。,35,开放性气胸,（二）特点,继续漏气。空气出入量与胸壁裂口大小有密切关系。,裂口气管口径，,出入空气量较少，伤侧肺可能有部分呼吸功能。,裂口气管口径，,出入量多，,胸膜腔内压,大气压，,伤侧肺完全萎陷，丧失呼吸功能。,36,病理生理,1.,患侧胸膜腔压力改变，纵隔健侧移位，患侧肺萎陷。,2.,纵隔扑动（随呼吸），影响腔静脉回流,3.,部分空气随呼吸在肺内重复交换，加重缺氧,37,开放性气胸的气体交换,吸入气体的含氧量不足,开放性气胸的气体交换,吸入气体的含氧量不足,38,（四）临床表现和诊断,1.症状,2.体征,3.胸部X线检查,胸壁见到一吮吸性伤口而在,呼吸时发出“嘶嘶”声,。胸部及颈部皮下可触及捻发音，气管、心脏向健侧移位。伤侧叩诊呈鼓音，听诊呼吸音减弱或消失。,胸闷、胸痛、气促、,呼吸困难,、,发绀明显,、休克,伤侧肺萎陷、气管及心脏向健侧移位。,39,（五）处理原则,1.急,救处理,2.专科处理,（1）清创缝合,（2）胸膜腔闭式引流,（3）剖胸探查,（4）预防及处理并发症：,紧急封闭伤口,抽气减压,给氧,输血补液抗休克,应用抗生素,鼓励咳嗽，深呼吸，早下床活动,40,三、张力性气胸,（一）,概念,：,又称高压性气胸，伤后伤口与胸膜腔相通，且形成活瓣，致吸气时空气从裂口进入胸膜腔内，呼气时活瓣关闭，空气只能进入而不能排出，腔内随着空气的不断增多，压力越来越大，病人出现,进行性呼吸困难,，大汗淋漓，休克等。,（二）,病因,肺大疱的破裂或较大较深的肺裂伤或支气管破裂，,医源性,。,41,病理生理,1.,患侧胸膜腔高压，患侧肺严重萎陷，纵隔向健侧挤压肺组织，影响腔静脉回流。,2.,皮下气肿,42,三、张力性气胸,（四）临床表现和诊断,1.症状,极度呼吸困难,、大汗淋漓、,发绀明显,、烦躁不安、昏迷、休克、窒息。,2.体征 气管和心影向健侧偏移，伤侧胸部饱满，呼吸幅度减小，,皮下气肿,，叩诊呈鼓音，听诊呼吸音消失。,3.胸部x线检查,肺萎缩、大量积气,、气管和心脏移向健侧。,4.诊断性穿刺：高压气体向外冲症状好转又加重。,43,（五）处理原则,1.,急救处理,2.专科处理,（1）胸膜腔闭式引流术37d,（2）剖胸探查,（3）应用抗生素,立即减压排气,插针排气,患侧锁骨中线与第,2,肋间交界处,44,闭合性气胸,开放性气胸,张力性气胸,病因,胸膜腔压力,特点,伤口,临床表现,肋骨骨折,大气压,进行性呼吸困难,伤口形成活瓣,极度呼吸困难、紫绀休克，胸穿有,高压气体向外冲,三种气胸比较,45,第四节 血胸,46,一、定义,胸部损伤引起胸膜腔,积血称为血胸。,二、病因,肺裂伤 最常见，可自行停止,胸壁血管破裂 多需手术探查,心脏和胸腔内大血管破裂 危急，短期内失血性休克死亡,47,血 胸,三、病理生理,有效循环血量减少,伤侧肺萎陷，纵隔健侧移位，严重影响腔静脉回流,少量 心包、肺、膈肌运动的去纤维蛋白作用，形成不凝血,凝固性血胸 机化 影响呼吸运动,感染性血胸，脓胸,迟发性血胸,48,大量气胸 肋隔角变钝或消失,大量气胸 大片阴影，纵隔向健侧移位,合并气胸 可见气液平面,四、临床表现和诊断,（一）小量血胸 0.5L以下，,无明显症状。,（二）中量（0.51L）和,大量（,1L,以上）,血胸,休克和胸腔积液表现。,（三）感染症状。,（四）胸部x线检查,（五）胸穿抽得血液可确诊。,49,四、治 疗,包括手术和非手术治疗,（一）非进行性血胸：,小量自行吸收；早胸膜腔闭式引流或者胸穿（拔针前注入抗生素）,（二）,进行性血胸,：,抗休克，同时手术探查。,（三）凝固性血胸：,出血停止后（2周左右）手术，对已感染者按脓胸处理。,（四）抗感染：,细菌培养药敏试验,50,进行性血胸的临床判断,1.闭式胸腔引流的血量持续3h观察，每小时200ml或24h1000ml,2.输血补液的同时，脉搏逐渐增快，血压持续（输血，血压或后又）,3.化验复查Hb、RBC、红细胞压积，呈进行性,4.胸X线阴影逐渐增大,51,五、护理措施,（一）维持有效循环血量,（二）促进气体交换，维持呼吸功能,（三）预防并发症,建立静脉通路,密切观察生命体征，注意有无活动性做好手术准备,出血超,过,200ml3h,，引流血液很快凝固；输血补液的同时，脉搏逐渐增快，血压持续（输血，血压或后又）；,.,化验复查,Hb,、,RBC,、红细胞压积，呈进行性,X,线胸腔大片阴影,吸氧,体位,排痰,观察呼吸,镇痛,52,单选,开放性气胸的特点是,A胸腔内有气体 B肺萎陷 C.呼吸困难,D呼吸时空气经伤口自由出入,张力性气胸的特点是,A呼吸时空气经伤口自由出入,B呼吸时气体从胸膜腔只出不入,C.患侧胸膜腔压力进行性增加,D一般不挤压对侧胸膜腔和肺,E纵隔不会移位,练一练,53,.开放性气胸产生纵隔摆动的主要原因是,A伤侧肺萎陷,B健侧肺膨胀不全,C纵隔移向健侧,D吸气及呼气时两侧胸膜腔内的压力改变 E伤侧胸膜腔内压力超过大气压,练一练,54,A胸膜腔穿刺抽气,B闭式胸膜腔引流,C.剖胸手术,D观察呼吸变化,E迅速胸膜腔减压,（1）开放性气胸需要（）,（2）开胸术后需要（）,55,A胸壁外伤，伤口随即闭合者,B胸壁外伤，伤口未闭合者,C.肺部裂口与胸膜腔相通而呈活瓣状态者,D胸壁挫伤，肋骨骨折,E胸壁非穿通伤,（1）开放性气胸,（2）张力性气胸,（3）闭合性气胸,56,.多选：,可以出现纵隔摆动的情况有（）,A多根多处肋骨骨折,B张力性气胸,C.闭合性气胸,D开放性气胸,E损伤性血胸,57,张力性气胸的表现有（）,A进行性呼吸困难,B大汗、窒息感,C.伤口处“嘶嘶”声,D皮下捻发感,E呼吸音消失,58,张力性气胸的临床表现是,A病人极度呼吸困难、紫绀和休克 B伤侧有肋间隙增宽，呼吸音消失,C.纵隔明显移向健侧,D纵隔摆动现象,E胸膜腔穿刺有高压空气向外冲出,59,常见护理诊断,1.气体交换障碍,2.外周组织灌注无效,3.急性疼痛,4.潜在并发症,60,护理措施,维持有效气体交换,补充血容量,减轻疼痛和不适,病情观察,预防肺部和胸腔感染,胸膜腔闭式引流的护理,并发症的观察、护理,基础护理,61,并发症的观察与护理,1.切口感染,2.肺部和胸腔感染,62,健康教育,1.有效咳嗽咳痰,2.功能锻炼,3.定期复诊,63,第五节 心脏损伤,分类,钝性心脏损伤,穿透性心脏损伤,64,一、心脏挫伤,定义,由于胸部受到撞击、减速、挤压、冲击等暴力后所致的钝性心脏损伤。,多发生于右心室,。,病因,直接暴力,间接暴力,病理生理,心肌出血，心肌纤维断裂,65,临床表现,辅助检查,处理原则,休息,密切观察,补充血容量：注意速度,吸氧,镇痛,防治并发症：心律失常和心力衰竭,心电图检查,:,表现为心律失常,心肌酶谱检查：,LDH1,LDH2,CPK-MB,二维超声心动图,症状：中重度可出现心前区疼痛，伴有心悸、气促、呼吸困难等,体征：心包摩擦音,66,二、心脏破裂,病因,多由于利器损伤所致，也可因暴力撞击所致,病理生理,心包裂口开放通畅，低血容量性休克。,心包无裂口或裂口较小，,心包压塞症,临床表现,心前区闷胀疼痛、呼吸困难、烦躁不安,少尿至无尿，面色苍白,脉搏快弱，血压下降甚至测不出，出现,Beck,三联征,静脉压升高,心博微弱，心音遥远,动脉压降低,Beck三联征,67,（四）处理原则,立即手术抢救,急性心脏压塞：,1.心包穿刺减压。,2.同时快速输血补液，抗休克治疗。,3.作好剖胸探查术前准备。,急！,68,复习思考题,1.张力性气胸的临床表现有哪些？发生了张力性气胸应如何处理？,2.开放性气胸的临床表现有哪些？请说出开放性气胸的急救原则。,3.何为连枷胸？出现连枷胸应如何处理？,4.胸部损伤后如何维持病人的呼吸功能？,5.心包填塞的临床表现有哪些？如何配合急救？,6.简述胸膜腔闭式引流的护理。,7.临床上如何判断是否为进行性出血的血胸？,69,