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2022中美高血压诊断标准相差的血压值临床意义研究进展（全文）
流行病调查发现收缩压（SBP）水平>110 mmHg 的全球患病率在过 去30年中有所增加，并导致2015年全球10万人死亡和2.12亿残疾 调整生命年，自1990年以来增加了 1.4倍［1］。高血压患者的心血管风险 和心血管发病率比正常血压的人早5年［2-3］。在中年人中，SBP每增加 20 mmHg与中风导致的死亡率增加一倍有关［4］。最近MESA研究对SBP
为90~129 mmHg且动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD ）风险低的成
年人进行的分析表明，冠状动脉疾病的患病率随着基线SBP的增加而增加 ［5］。2017年美国公布的高血压诊断标准，将SBP在130~139 mmHg 范围和舒张压（DBP）在80~89 mmHg 范围定为一级高血压［6］。而中国 新的高血压指南，将该血压范围定为高血压前期。中美高血压诊断标准中 相差的这个血压值（130~139/80~89 mmHg，下简称为“美国 期高血
压”究竟有什么临床意义，已引起人们的关注。本文将近期获得的临床研 究证据进行梳理，对“美国期高血压”的临床意义进行初步探讨。
1. “美国一级高血压”的流行病状况
在2011年至2014年的美国成年人中，42. 3%的人血压正常 （SBP/DBP <120/80 mmHg ），12.1% 的人血压升高（120~129/<80 mmHg ），13.7% 的人为“美国1 期高血压” 130~139/80~89 mmHg ）， 7.7%的人患有2期高血压（>140/90 mm Hg ），24.2%的人正在服用抗 高血压药物［7］。即使在CARDIA 研究，这个混合队列中的大部分参与者 在40岁时血压升高（9%）、“美国期高血压”25%）或2期高血压（13%） ［8］。显然，即使个体计算的10年风险较低，成年早期的血压水平高于正
常值（＞120/80 mm Hg ）与更高的心血管疾病长期风险相关。不仅“美国 1期高血压”在青年和中年人中很常见，而且这些人中的大多数会发展为2 期高血压，ASCVD的风险甚至更高。在中国患有“美国1期高血压”的中
年人（35~59岁）中，65%的人在15年内进展为高血压。此外，＞26% 的心血管死亡和13%的死亡归因于中美高血压诊断标准中相差的这个血 压值（130~139/80~89 mmHg ）范围［9］。
2. “美国1期高血压”的临床意义缺乏随机试验证据
美国2017年高血压临床实践指南建议对美国1期高血压” （130~139/80~89 mmHg ）和10年心血管风险＜10% 的成人进行生 活方式治疗。建议每隔3到6个月重复一次血压测量。对于未能达到 ＜1 30/80 mmHg 治疗目标的患者，提供进一步的指导［10］。缺乏评估中 美高血压诊断标准相差血压值和10年低心血管风险患者临床预后的随机 对照试验（RCT ） ［11］。由于年龄是一个非常重要的心血管风险因素，因 此这些具备中美高血压诊断标准相差血压值的患者中有许多是年轻人。对 于大多数年轻人来说，第一次心血管事件的持续时间长且总体上心血管事 件发生率低，需要进行大样本量或长时间范围的试验，以充分检测重要临 床结果的差异。
相关成本和费用使得此类试验不太可能在当前的研究环境中进行。这 种情况在高胆固醇血症中是相似的，因为高胆固醇血症患者的心血管疾病 风险早发和逐渐增加，并且缺乏大规模结果试验证明低风险人群的治疗益 处。由于这些障碍，医学界必须依靠人群研究、卫生服务研究、具有替代 终点的临床试验的结果以及在高风险人群中进行的临床试验的推论来为 该人群提供治疗指导［12］。随着心血管临床试验的规模、范围和复杂性的 增加，这一数字显著增加［13］。已经提出了新的统计方法来增加功效并减 少样本量和成本。此外，大型实用试验、随机注册试验以及具有目标结果 损害或心血管终点的中间指标的试验都代表了试验设计特征，这些特征可 能为回答以前无法回答的临床问题提供机会［14-15］。这些创新可能允许 进行负担得起的RCT，为ASCVD 风险较低的年轻人提供信息结果。
3. “美国期高血压”增加心血管终生风险
在美国2017年高血压临床实践指南发布之前，观察性研究表明SBP 在114 mmHg ~ 140 mmHg之间与未来心血管病事件(冠状动脉疾病、
心力衰竭、中风)风险的增加显著相关。中美高血压诊断标准相差血压值 (130~139/80~89 mmHg )显著使短暂性脑缺血发作(TIA),心血管疾 病、中风死亡率和总死亡率增加20%~50%［16］。血压较高的患者 (130/80~140/ 90 mmHg 比 120/80~130/80 mmHg)，心血管病死 亡率与总死亡率存在较高的风险比。
自2017年高血压临床实践指南发布以来，3份关于年轻人的报告根 据修订后的高血压定义对队列进行了分层，并在具有不同人群的大型队列 中证实了这些关系。在CARDIA 研究中，Yano等［16］证明，患有血压升 高或“美国L期高血压” 130~139/80~89 mmHg ）的黑人和白人男性和 女性的心血管病事件发生率比血压正常者高70%。在韩国，一项对基线 时18~39岁的250万成年人进行10~13年随访的研究发现，基线时未经 治疗的“美国期高血压” 130~139/80~89 mmHg ）患者的心血管病事 件发生率比血压正常者高25%［17］。我国最近的一项研究发现了类似的结 果［18］。对于所有这些研究，记录的事件通常发生在55岁以下。
4. 中美高血压诊断标准相差血压值患者进展为高血压
在美国，高血压的患病率随着年龄的增长而增加，2011~2014年82% 的75岁以上的成年人患有高血压［7］。儿童期的血压是成年期血压水平的 有力预测因素。例如，在Bogalusa心脏研究中，5~ 14岁儿童和青少 年的血压与15年后测量的血压水平之间存在很强的相关性（SBP r=0.36-0.50，DBP r=0.20-0.42，因年龄、种族和性别而异）［19］。美 国的纵向研究表明，高血压在整个生命过程中的累积发病率很高。在 CARDIA研究中，当高血压被定义为SBP >130 mmHg 、DBP >80 mmHg 或使用抗高血压药物时，18~55岁的高血压累积发病率黑人男性、黑人女 性、白人男性和白人女性分别为76%、76%、55%和40 %［20］。即使 在 18~30 岁 SBP<110 mmHg 和 DBP<70 mmHg 的 CARDIA 研究参 与者中，64%的黑人成年人和33%的白人成年人在55岁时患上了高血压。
在MESA 试验 中，将高血压定义为SBP >140 mmHg 和DBP >90 mmHg 或使用抗高血压药物，估计45~85岁的黑人、西班牙裔、白人和中国参 与者，40年累积高血压发病率分别为93%、92%、86%和84%［21］。
先前的研究表明，在美国发生的与年龄相关的血压升高可能并非不可 避免。在INTERSALT研究中，不同地点的血压水平存在显著异质性，该 研究在来自32个国家和5大洲的52个人群中进行［22］。在4个人群(巴 西的Yanomomo 和Xingu印第安人以及肯尼亚和巴布亚新几内亚的农村 人)中，从20岁到59岁，平均SBP或DBP没有增加。即使在美国， 并非所有成年人随着年龄的增长都会出现血压升高。在对CARDIA研究数 据的分析中，估计有21%的参与者有一个低稳定的血压轨迹，定义为基 线时的低血压，在25年的随访中血压略有升高或没有升高［20］。在这个 轨迹组中，平均SBP从101 mmHg 增加到104 mmHg ，DBP 从62 mmHg 增加到64 mmHg ，超过25年，只有3%的参与者开始抗高血 压药物治疗。在CARDIA 研究数据中，在30年的随访中，健康行为， 包括较低的体重指数和较高的DASH式饮食依从性与较低的高血压风险 相关［20］。
小结
在2011~2014年的美国成年人中，中美高血压诊断标准中相差的这
个血压值(130~139/80~89 mmHg )范围占13.7%。>26% 的心血管 死亡和13%的死亡归因于中美高血压诊断标准中相差的这个血压值 (130~139/80~89 mmHg )范围；我国患有“美国期高血压”的中年人
(35~59岁)中，65%的人在15年内进展为高血压。缺乏评估中美高
血压诊断标准相差血压值和10年低心血管风险患者临床预后的RCT。与 血压正常者相比(130/80~140/ 90 mmHg 比 120/80~130/80 mmHg )， 在中美高血压诊断标准中相差的这个血压值范围的患者心血管病死亡率 与总死亡率存在较高的风险比；发展成为高血压的危险性也显著增加。因 此，没有理由认为中美高血压诊断标准中相差的这个血压值
(130~139/80~89 mmHg )范围为正常血压范围，应对这些患者进行重 视和适当的临床干预。